TOPIcheskaya_diagnostika-nevrologia

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА В НЕВРОЛОГИИ И

НЕЙРОХИРУРГИИ

ПРАКТИКУМ

Под редакцией профессора Ю.А. Ширшова

Чита 2014

УДК 616.31 (075.8)

ББК 56.6я73

Н192

Ширшов Ю.А.

Н192 Топическая диагностика в неврологии и нейрохирургии: Практикум

/Ю.А.Ширшов, и др. – Чита ,2014 -102с. -

Авторы:

проф., зав. каф. неврологии и нейрохирургии, медицинской генетики ГБОУ ВПО ЧГМА Ю. А. Ширшов;

проф. каф. неврологии и нейрохирургии, медицинской генетики ГБОУ ВПО ЧГМА, д.м.н. Ф. Ю. Белозерцев;

асс. каф. нервных болезней ЧГМА, к.м.н. Е. М. Вишнякова;

Рецензенты:

проф., д.м.н., зав. каф. госпитальной терапии ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Ю.В.Пархоменко;

директор Забайкальского краевого противоэпилептического центра, к.м.н.

Гольтваница Г.А.

Пособие предназначено для подготовки к текущим занятиям и экзамену по неврологии, нейрохирургии студентов лечебно-

профилактического факультета медицинского ВУЗа. В пособии представлена методика осмотра неврологического больного, схема курации и написания истории болезни и в рамках курса неврологии с нейрохирургией. Даны вопросы и ситуационные задачи для самоподготовки и самоконтроля студентами с целью закрепления материала.

Учебное пособие составлено на основании основной образовательной программы подготовки врача М., ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ 2002 г.

2

«В процессе обучения мы должны заботиться не столько о шаблонном заучивании готовых форм, заимствованных большей частью из классиков,

сколько о развитии самодеятельной личности с критическим умом и самостоятельным отношением к окружающей действительности»

В. М. Бехтерев

ВВЕДЕНИЕ НЕВРОЛОГИЯ И НЕЙРОХИРУРГИЯ В СИСТЕМЕ ПОДГОТОВКИ

СОВРЕМЕННОГО ВРАЧА.

Неврология и нейрохирургия относятся к группе клинических дисциплин, при которых развитие клинической мысли теснейшим образом связано с объединением отдельных частных сторон патологического процесса в целостный комплекс на основе интеграции и синтеза. Нельзя стать настоящим врачом, не разбираясь в психологии больного, не учитывая роль нервной системы в генезе и течении соматических заболеваний.

Выпускник медицинского вуза должен уметь оказать неотложную помощь при ведущей неврологической и нейрохирургической патологии – сосудистых заболеваниях головного мозга, черепно-мозговой травме,

заболеваниях периферической нервной системы, менингитах, эпилепсии и др. Вероятно, обоснованно, не следует загружать будущего врача общей практики или узкого специалиста избыточными сведениями, так как он должен овладеть только ОСНОВНЫМИ приёмами исследования нервных функций, знать ОСНОВНЫЕ неврологические синдромы и ОСНОВНУЮ симптоматологию неврологических и нейрохирургических заболеваний.

Неврология и нейрохирургия связаны со многими гуманитарными,

медицинскими, естественнонаучными дисциплинами (не менее 50), поэтому обеспечение преемственности усвоения предмета устранит дублирование в

3

обучении. Бесспорно, что только при наличии твердых знаний, касающихся основополагающих представлений о нормальной и патологической нервной системе, знаний, которые студенты получают на кафедрах нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии и других кафедрах, можно овладеть методикой исследования нервной системы,

освоить топическую диагностику и изучить основные нозологические формы заболеваний и повреждений нервной системы.

Курс нервных болезней в медицинских ВУЗах слагается из двух разделов: общей неврологии (топической диагностики) и частной неврологии с нейрохирургией. Эти разделы изучаются обычно в разных семестрах.

Общая неврология, являясь базой для изучения собственно других разделов частной неврологии, представляет собой один из наиболее сложных разделов в системе подготовки будущего врача. Трудность топической диагностики,

ограниченность учебного времени, необходимость знаний основ невропатологии каждому врачу, сложность правильного понимания пропедевтики нервных болезней при недостаточности учебно-методического материала обусловливают создание практического пособия для студентов лечебных факультетов.

Цель настоящего учебного пособия – способствовать освоению студентами лечебных факультетов основных практических навыков неврологического исследования больных, правильному формированию топического диагноза, способствовать активации познавательной деятельности студентов.

Учебное пособие ни в коей мере не подменяет основной учебный материал по пропедевтике нервных болезней, а является необходимым дополнением для проведения практических занятий.

4

Глава 1. МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

1.1. ИССЛЕДОВАНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА.

Высшие корковые функции. Психическое состояние. Состояние сознания (ясное, кома, сопор, оглушенность, психомоторное возбуждение и т.д.). Оценка сознания по шкале комы Глазго. Ориентировка в месте и времени, настроение. Критика к своему состоянию. Активность больного, его положение в постели. Интеллект. Память. Внимание. Поведение. Сон. Речь.

Артикуляция и модуляция речи (дизартрия, анартрия, скандирование,

носовой оттенок, афония). Афазия (сенсорная, моторная, амнестическая,

семантическая) Чтение. Письмо. Счет. Уметь действовать (праксис):

действие с реальными и воображаемыми предметами. Конструирование фигур (из спичек) самостоятельно и по заданию. Уметь распознавать

(гнозис): зрительный, слуховой, сенситивный.

Менингеальные симптомы. Общемозговые симптомы (головная боль,

рвота, общая гиперестезия, повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям). Собственно менингеальные симптомы

(менингеальная поза, ригидность мышц затылки, симптом Кернига, симптом Брудзинского – верхний, средний, нижний). Черепно-мозговые нервы. I

пара - обонятельный нерв. Обоняние.Выявление гипоили аносмии,

способность дифференцировать запахи. Обонятельные галлюцинации. II

паразрительный нерв.Определение остроты зрения, цветоощущение, полей зрения. Состояние глазного дна. III, IV, VI пары - глазодвигательный,

блоковой, отводящий нервы. Ширина глазных щелей (нормальная, птоз),

экзофтальм. Величина, форма, равномерность зрачков, реакция их на свет

(прямая и содружественная); конвергенция, аккомодация. Косоглазие

(страбизм) сходящееся и расходящееся. Двоение (диплопия). Движение глазных яблок, их объем.Нистагм Симптом Аргайля-Робертсона (прямой и

5

обратный). V - пара тройничный нерв. Чувствительность кожи и слизистых липа, кожи передних отделов волосистой части головы. Парестезии, боли

(локализация, иррадиация, продолжительность). Чувствительность к давлению точек выхода ветвей нерва. Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы. Состояние жевательных мышц (движение нижней челюсти, тонус,

трофика и сила мышц). Нижнечелюстной рефлекс, вкус на передних 2/3

языка. VII пара - лицевой нерв. Симметричность лица в покое и при движении (наморшивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз,

наморшивание носа, оскал зубов, надувание щек, уметь свистеть, задувать свечу). Лагофтальм. Гиперакузия. Слезоотделительная функция

(слезотечение, ксерофтальмия). При наличии нарушений иннервации лицевой мускулатуры обосновать периферический или центральный тип патологии. VIII пара - преддверно - улитковый нерв. Шум в ушах и его характеристика. Острота слуха для каждого уха (гипакузия, анакузия,

гиперакузия). Слуховые галлюцинации. Исследование воздушной и костной проводимости (проба Ринне, Вебера). Головокружение. Нистагм.

Вестибулярная атаксия. IX, X пары - языкоглоточный и блуждающий нервы.

Фонация (афония, носовой оттенок голоса). Глотание (дисфагия). Состояние мышц мягкого неба в покое и при произношении звука «а». Глоточный и небный рефлекс. Вкус на задней трети языка. Слюноотделительная функция

(чрезмерная саливация, ксеростомия). XI пара - добавочный нерв.

Поднимание надплечий, повороты головой, сближение лопаток, подъем руки выше горизонтали. Атрофии и фибриллярные подергивания в трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцах. XII пара подъязычный нерв. Осмотр языка (истонченость, складчатость слизистой,

фибриллярные подергивания). Движения языка, его отклонение в сторону.

Артикуляция речи (дизартрия, анартрия). Двигательная сфера. Походка

(гемипаретическая, спастическая, паретическая, «утиная», степпаж,

паркинсоническая. атактическая, спастико-атактическая, штампующая,

6

пританцовывающая и др.). Атрофии, фастикуляции, фибриллярные подергивания.

Тонус мышц (гипотония, спастическая гипертония, пластическая гипертония).

Двигательная активность. Активные движения, их объем, темп, сила мышиц но 5-балльной системе. Динамометрия.

При наличии гиперкинезов указать их локализацию, характер (хорея,

атетоз, гсмибаллизм, торзионный спазм, спастическая кривошея, дрожание,

лицевой гемиили параспазм, блефароспазм, миоклонии, тики и др.).

В случае акинетико-ригидного (паркинсонического) синдрома описать позу, походку, мимику, темп движений (брадикинезия), бедность движений

(олигокинезия), изменение мышечного тонуса (пластическая гипертония,

симптом «зубчатого колеса»), наличие парадоксальных кинезий, пропульсий

(латероили пропульсий), особенности тремора (феномен «счета монет»).

Судорожные припадки. Характер, частота, периодичность.

Координация движений.

Ходьба с открытыми и закрытыми глазами. Проба Ромберга. Пробы на координацию движений (пальценосовая, пяточно-коленная и др.).

Адиадохокинез. Дизметрия. Асинергия. Почерк.

Рефлексы.

Глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой,

лучезапястный, коленный, ахиллов) рефлексы Кожные (верхний, средний, нижний брюшные; кремастерный,

подошвенный) рефлексы.

Отмечается своеобразие изменений рефлексов: снижение

(гипорефлексия), повышение рефлексов (гиперрефлексия), расширение рефлексогенной зоны, наличие клонусов, неравномерность рефлексов

(анизорефлексия), патологические рефлексы.

7

Патологические рефлексы.

1.Рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный Mapинеску -

Радовичи, сосательный, хоботковый, дистанс-оральный рефлексы;

насильственный смех и плач).

2.Кистевые рефлексы (рефлекс Жуковского, Россолимо-Вендеровича,

Бехтерева).

3.Стопные сгибательные (симптомы Россолимо, Жуковского, Бехтерева-

Менделя) и разгибательные (симптом Бабинского, Оппенгейма, Гордона,

Шеффера) рефлексы.

4. Зашитые рефлексы. Патологические синкинезии.

Чувствительность.

Боли, парестезии, болезненность нервных стволов. Вертебральный синдром (анталгический сколиоз, лордоз, кифоз; напряжение мышц спины;

перкуссия и пальпация позвоночника, осевая нагрузка, движения в позвоночнике).

Симптомы натяжения нервных стволов (симптом посадки, симптом Дежерина, Нери, Вассермана, Мацкевича, Ласега).

Состояние болевой, температурной, тактильной, мышечно-суставной и вибрационной чувствительности: периферический (невральный,

полиневритический, плексалгический, корешковый), спинальный

(сегментарный, проводниковый), церебральный (альтернирующая гемианестезия, гемианестезия, моноанестезия).

Вегетативно-трофические функции.

Трофические изменения кожных покровов (эритемы,

гиперпигментации, депигментации, локальный гипертрихоз, алопеции,

ломкость или утолщение ногтей, трофические язвы, лейкоплакии, пролежни).

8

Артропатии. Хейромегалия. Эритромелалгия. Потоотделение.

Салоотделение.

Пульсация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии.

Местный и рефлекторный дермографизм. Ортостатическая,

клиностатическая пробы, глазо-сердечный рефлекс Ашнера. Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений. Синдром Клод-Бернара-

Горнера. Тазовые функции. Половая функция.

9

1.2 МЕТОДИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОСМОТРА

Определение нарушений сознания.

Сознание включает в себя 2 компонента: содержание сознания и уровень активности. Эти процессы обеспечиваются разными структурами головного мозга.

Содержание сознания представляет собой осознанное восприятие внутреннего и внешнего мира и характеризуется различными видами ориентировки: в собственной личности, времени, окружающей обстановке,

способностью понимать и выполнять различные сложные и простые инструкции. Содержание сознания обеспечивается сетью нейронов коры полушарий головного мозга.

Уровень активности поддерживается восходящей активирующей ретикулярной системой (ВАРС), то есть диффузной сетью ядер и проводящих путей, расположенных в стволе и промежуточном мозге. ВАРС через ядра таламуса проецируется на все отделы коры мозга.

Функциональное состояние ВАРС характеризует способность к открыванию глаз: спонтанное, по просьбе, в ответ на боль. Состояние ствола мозга оценивают по зрачковым и роговичным рефлексам.

Нарушения сознания (некоторые виды расстройств сознания):

1.делирий – потеря ориентировки в месте и времени с обилием зрительных и слуховых галлюцинаций, моторным и речевым возбуждением

ибредоподобными переживаниями;

2.оглушение характеризуется:

• снижением активности, сонливостью,

• частичной или полной дезориентацией,

•ограничением и затруднением речевого контакта,

•замедленным выполнением команд.

Состояние пациента расценивают как средней тяжести или же тяжелое.

3. сопор –

10