Untitled

-шбутазон,

оз печени, юм НПВС,

пибиторы

снижения >телия при боцитами. едствие, к

,старчес-

ечении селение низ-

улоцитоз), а, индоме-

лтуха, гелиндака - на фоне

чаще всего разование торможезм 1ем на ми-

эка у плода

всетчатке

1с резким действий

ш прямой

дели проiM при на-

значении производных пиразолона и пиразолидина), каждые 1-3 месяца контролировать функцию печени, определять активность трансаминаз. Необходимо следить за появлением отеков, измерять АД.

Не рекомендуется применять водителям и лицам других профессий, требующих повышенного внимания, кетопрофен, напроксен, сургам и индометацин (возможны головокружение, бессонница и даже галлюцинации вследствие накопления серотониноподобных метаболитов).

Избегать одновременного назначения НПВС и диуретиков ввиду ослабления диуретического эффекта (особенно индометацин, диклофенак, сургам, кетопрофен и АСК) с одной стороны, и с другой - риска развития почечной недостаточности. Наиболее опасной в этом плане является комбинация индометацина с триамтереном.

При использовании НПВС в ревматологии необходимо учитывать, что развитие противовоспалительного эффекта отстает по времени от анальгезируюгцего. Последний отмечается в первые часы, в то время как противовоспалительный - через 10-14 дней регулярного приема, а при назначении напроксена или оксикамов еще позднее - на 2-4 неделе.

Для лиц пожилого возраста необходимо назначение минимальных эффективных доз и коротких курсов НПВС.

Фармакокинетические взаимодействия НПВС Алюминий содержащие антациды (альмагель, маалокс и др.) и холестирамин

ослабляют всасывание НПВС в ЖКТ, может потребоваться увеличение дозы НПВС, а между приемами холестирамина и НПВС необходим интервал не менее 4 часов.

Натрия бикарбонат усиливает всасывание НПВП в ЖКТ. Противовоспалительное действие НПВС усиливают глюкокортикоиды и "мед-

ленно действующие" (базисные) противовоспалительные средства (препараты золота, аминохинолины).

Анальгезирующий эффект НПВС усиливают наркотические анальгетики и седагивные препараты.

НПВС могут усиливать действие непрямых антикоагулянтов и пероральных гипогликемических средств. В то же время они ослабляют эффект антигииертензивных препаратов, повышают токсичность антибиотиков группы аминогликозидов, дигоксина.

2.2. Глюкокортикостероиды

Глюкокортикоидные препараты обладают разносторонним действием на организм, многие элементы которого до конца не выяснены. Высокая биологическая активность ГК позволяет использовать их в наиболее тяжелых клинических ситуациях. Нередко они включаются в комплекс экстренных мер помощи при неотложных состояниях.

Классификация глюкокортикостероидов:

>Природные (короткого действия до 0,5 суток): кортизол (гидрокортизон)

>Полусинтетические (средней продолжительности действия - от 0,5 до 1,5 суток): преднизон (пролекарство), преднизолон, метилпреднизолон

>Фторированные (длительного действия - более 1,5 суток): флудрокортизон, дексамегазон, бетаметазон (только местно), гриамцинолон

43

Основные эффекты глюкокортикостероидов:

Водно-электролитный обмен (мннералокортикондные эффекты): задержка натрия и воды, выведение калия.

Природные»полусинтетические>фторированные Углеводный обмен: стимуляция глюконеогенеза, уменьшение проницаемости

мембран для глюкозы, гипергликемия, глюкозурия - стероидный диабет. Белковый обмен: угнетение синтеза белка, усиление процессов катаболизма

(похудание, мышечная слабость, атрофия кожи и мышц, кровоизлияния, замедление заживления ран).

Жировой обмен: перераспределение подкожной жировой клетчатки по кушингоидному типу (в тканях конечностей преобладает липолиз, а в тканях груди, шеи, лица, плечевого пояса - липогенез), гиперхолестеринемия.

Обмен кальция (гипокальциемия, гиперкальциурия): угнетают всасывание кальция в кишечнике, способствуют выходу кальция из костной ткани, усиливают его почечную экскрецию.

Сердечно-сосудистая система: повышают чувствительность адренорецепторов, усиливают прессорное действие ангиотензина-Н, уменьшают проницаемость капилляров, поддерживают нормальный тонус артериол, сократимость миокарда, вызывают стероидную гипертензию.

Противовоспалительное действие: нарушение синтеза ПГ, лейкотриенов и цитокинов, уменьшение проницаемости капилляров, снижение хемотаксиса, подавление фибробластов, подавление клеточного иммунитета, аутоиммунных реакций.

Кровь: лимфоцитопения, моноцитопения и эозинопения, стимуляция образования эритроцитов и тромбоцитов.

Эндокринная система: угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, снижение выработки половых гормонов.

Нежелательные реакции при использовании глюкокортикоидов В начале лечения (как правило, невозможно избежать): нарушения сна, эмо-

циональная лабильность, повышение аппетита, повышение массы тела.

При поддерживающей или интенсивной терапии (риск снижается при использовании минимальных доз и щадящих режимов): кушингодный синдром, инфекционные осложнения, остеонекроз, миопатия, нарушение заживления ран.

Поздние реакции (возможно, дозозависимые): остеопороз, атрофия кожи, катаракта, атеросклероз, задержка роста, жировое перерождение печени.

Редкие и непредсказуемые осложнения: психоз, синдром псевдоопухоли мозга, глаукома, эпидуральный липоматоз, панкреатит.

Вторичная надпочечниковая недостаточность

Вторичная надпочечниковая недостаточность: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, потеря аппетита, мышечные болк-.обострение основного заболевания, повышение температуры. В тяжелых случаях - Адиссоновский криз: рвота, коллапс, судороги, смерть от сердечно-сосудистой недостаточности.

Профилактика вторичной надпочечниковой недостаточности:

Применять ГК в соответствии с циркадным ритмом. Максимально широко использовать альтернирующую терапию. При курсе лечения более 10 дней отмена с постепенным снижением их дозы. При курсе от нескольких недель до несколь-

44

ких месяцев - снижение дозы на 2,5-5 мг преднизолона каждые 3-5 дней. При более продолжительном применении - на 2,5 мг каждые 1-3 недели. Особую осторожность следует соблюдать при снижении суточной дозы менее 10 мг (преднизолона).

Схемы лечения глюкокортикоидами, противопоказания к их назначению

Схемы применения:

•Непрерывная: ежедневно, 2/3 утром, 1/3 днем

•Альтернирующая: удвоенная доза через день

•Интермиттирующая: 3-4 дня через 3-4 дня

•Пульс-терапия: сверхвысокие дозы на короткий срок Относительные противопоказания к назначению:

•Сахарный диабет (особенно опасны фторированные глюкокортикоиды)

•Психические заболевания, эпилепсия

•Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

•Выраженный остеопороз

•Тяжёлая артериальная гипертензия

•Тяжёлая сердечная недостаточность

При неотложных состояниях (шок) глюкокортикоиды применяются без учета противопоказаний.

Местное применение ГК позволяет создать в патологическом очаге высокую концентрацию препарата и значительно снизить риск развития системных нежелательных реакций. Формы местного применения ГК: ингаляции, внутрисуставные и околосуставные инъекции, эпидуральное введение, внутриполостные инъекции (внутриперикардиально, внутриплеврально и др.), ректальные формы, формы для наружного применения (кожа, глаза, уши).

2.3. Медленнодействующие противовоспалительные "базисные" препараты

Основной фармакологический эффект БПВП - иммуносупрессия, которая приводит к подавлению патологической активности иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов, макрофагов и др.).

Медленнодействующие БПВП подразделяются на:

1.Синтетические БПВП

2.Биологические БПВП

2.3.1.Синтетические базисные противовоспалительные препараты

1.Противовоспалительные лекарственные средства медленного действия с неспецифическим иммуномодулирующим эффектом:

-Препараты золота - кризанол, миокризин, ауранофин

-D-пеницилламин (купренил)

-Производные хинолина - хлорохин (хингамин, делагил, резохин), гидроксихлорохин (плаквенил)

2.Иммуномодуляторы, опосредованно купирующие воспалительные изменения соединительной ткани:

-Иммунодеггрессанты - циклофосфамйд (циклофосфан), азатиоприн (имуран), метотрексат, циклоспорин (сандиммун), лефлуномид

-Сульфаниламидные препараты - суЛЬфасалазин, салазопиридазин

45

Препараты золота в настоящее время практически не используются в связи с наличием более эффективных противовоспалительных препаратов.

D-Пеницилламин - это комплексообразующее соединение, оказывающее дезинтоксикационное и иммунодепрессивное действие. Угнетает ряд ферментов, участвующих в реакциях сульфгидрильно-дисульфидного обмена. Оказывает влияние на различные звенья иммунной системы (подавление хелперной функции Т-лимфоцитов, торможение хемотаксиса нейтрофилов и выделения ферментов из лизосом этих клеток). Обладает способностью нарушать синтез коллагена, расщепляя перекрестные связи между вновь синтезирующимися молекулами тропоколлагена. Снижает концентрацию патологических макроглобулинов, в т.ч. ревматоидного фактора. Усиливает выведение с мочой избытка Си2+, нормализуя ее содержание в тканях, что обеспечивает эффективность препарата при гепатолентикулярной дегенерации.

Показания: болезнь Вильсона-Коновалова, отравление Си2+, неорганическими соединениями IIg2+, Pb2+, Au2+, Zn2+, гемосидероз, цистиновый нефроуролитиаз, склеродермия, ревматоидный артрит (в т.ч. ювенильный), хронический гепатит, цистинурия, цистиноз, алкогольный цирроз печени с гепатомегалией; фибропластический вариант гломерулонефрита.

Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, период лактации, миастения, нарушение гемопоэза, агранулоцитоз, нефропатия, ХГ1Н.

Хлорохин - противопротозойное средство, оказывает также иммунодепрессивное и противовоспалительное действие. Вызывает гибель бесполых эритроцитарных форм всех видов плазмодиев. Оказывает гаметоцидное действие, за исключением Plasmodium falciparum (проявляет антигаметоцидное действие). За счет торможения синтеза нуклеиновых кислот обладает умеренно выраженным иммунодепрессивным и неспецифическим противовоспалительным действием.

Показания: малярия (профилактика и лечение всех видов), внекишечный амебиаз, амебный абсцесс печени, СКВ (хроническая и подострая формы), ревматоидный артрит, склеродермия, фотодерматоз, поздняя кожная порфирия.

Противопоказания: гиперчувствительность, печеночная и/или почечная недостаточность, угнетение костномозгового кроветворения, тяжелые нарушения ритма, псориатический артрит, нейтроиения, порфиринурия, беременность. С осторожностью применяется при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, ретинопатии, эпилепсии.

Гидроксихлорохин - противомалярийный препарат, активно подавляет эритроцитарные формы (гематошизотропный препарат). Уплотняет лизосомальные мембраны и препятствует выходу лизосомальных ферментов, нарушает редупликацию ДНК, синтез РНК и утилизацию НЬ эритроцитарными формами плазмодия. Оказывает также иммунодепрессивное и противовоспалительное действие, подавляет свободнорадикальные процессы, ослабляет активность протеолитических ферментов (протеазы и коллагеназы),Т^йкоцитов, хехмотаксис лимфоцитов.

Показания: ревматоидный артрит; красная волчанка (системная и дискоидная), ювенильный артрит, гиперкальциемия на фоне саркоидоза, малярия, фотодерматит, поздняя кожная порфирия, хронический кожный васкулит.

46

Противопоказания: гиперчувствительность, беременность (возможно применение по "жизненным" показаниям), период лактации, детский возраст (длительная терапия). С осторожностью назначается при ретинопатии, изменении полей зрения, угнетении костномозгового кроветворения, психозах (в т.ч. в анамнезе), порфирии, псориазе, дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, гепатите, печеночной и/или почечной недостаточности.

Циклофосфамид - противоопухолевое средство алкилирующего действия, оказывает также иммунодепрессивное действие. Является неактивной транспортной формой, распадающейся под действием фосфатаз с образованием активного компонента непосредственно в клетках опухоли, "атакует" нуклеофильные центры белковых молекул, нарушает синтез ДНК и РНК, блокирует митотическое деление.

Показания: Мелко клеточный рак легкого, рак яичников, рак молочной железы, рак шейки и тела матки, рак мочевого пузыря, рак предстательной железы, нейробластома, ретинобластома, лимфогранулематоз, лимфосаркома, неходжкинские лимфомы, ретикулосаркома, остеогенная саркома, множественная миелома, хронические лимфо- и миелолейкозы, острые лимфо-, миело- и монобластные лейкозы, опухоль Вильмса, саркома Юинга, грибовидный микоз, семинома яичка; аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, псориатический артрит, системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунная гемолитическая анемия, нефротический синдром, подавление реакции отторжения трансплантата.

Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелое угнетение функции костного мозга (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), выраженная кахексия, терминальные стадии онкологических заболеваниях, беременность, период лактации. С осторожностью при декомпенсированных заболеваний сердца, печени и почек.

Метотрексат - противоопухолевое цитостатическое средство группы антиметаболитов, подавляет дигидрофолатредуктазу, участвующую в восстановлении дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту (переносчик углеродных фрагментов, необходимых для синтеза пуриновых нуклеотидов и их производных). Тормозит синтез, репарацию ДНК и клеточный митоз. Особо чувствительны к действию быстропролиферирующие ткани: клетки злокачественных опухолей, костного мозга, эмбриональные клетки, эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника, мочевого пузыря, полости рта. Наряду с противоопухолевым обладает иммунодепрессивным действием.

Показания: рак молочной железы, эпидермоидный рак головы и шеи, рак легкого (мелкоклеточный и немелкоклеточный), трофобластические опухоли (хорионэпителиома матки, пузырный занос), рак шейки матки, рак яичника, рак мочевого пузыря, колоректальный рак, рак пищевода, рак желудка, рак поджелудочной железы, рак яичка, острый лимфобластный лейкоз, лейкозная инфильтрация мозговых оболочек (профилактика и лечение), острый миелобластный лейкоз, неходжкинские лимфомы (в первую очередь лимфосаркома, особенно у детей, и лимфома Беркитта), лимфогранулематоз, грибовидный микоз, неметастатическая остеосаркома, саркома мягких тканей, рак мозговых оболочек, тяжелые формы псориаза, псориатический ^артрит, ревматоидный артрит, дерматомиозит, СКВ, анкилозирующий спондилоартрит.

47

Противопоказания: гиперчувствительность, иммунодефицит, беременность, : период лактации. При лечении псориаза и ревматических заболеваний (дополнительно): тяжелое угнетение костномозгового кроветворения, тяжелая печеночная/почечная недостаточность.

С осторожностью: при асците, дегидратации, обструктивных заболеваниях ЖКТ, плевральном или неритонеальном выпоте, ХПН, паразитарных и инфекционных заболеваниях вирусной, грибковой или бактериальной природы - риск развития тяжелого генерализованного заболевания (в настоящее время или недавно перенесенные, включая недавний контакт с больным) - простом герпесе, опоясывающем герпесе (виремическая фаза), ветряной оспе, кори; амебиазе, стронгилоидозе, подагре (в т.ч. в анамнезе) или уратном нефроуролитиазе (в т.ч.

ванамнезе), инфекциях и воспалении слизистой оболочки полости рта, тошноте

ирвоте (потеря жидкости вследствие выраженной тошноты и рвоты может привести к усилению токсичности метотрексата), ЯБ желудка и 12-перстной кишки, язвенном колите, предшествующей химиоили лучевой терапии, астении. При лечении злокачественных новообразований (дополнительно) возможны ацидурия (рН мочи менее 7), угнетение костномозгового кроветворения.

Лефлуномид - базисный противоревматический препарат, обладающий антипролиферативными, иммунодепрессивными и противовоспалительными свойствами. Активный метаболит лефлуномида А771726 ингибирует фермент дегидрооротатдегидрогеназу и проявляет антипролиферативную активность. А771726 in vitro тормозит вызванную митогенами пролиферацию и синтез ДНК Т-лимфо- цитов. Пролиферация лимфоцитов является одним из ключевых этапов развития ревматоидного артрита. Одновременно А771726 тормозит экспрессию рецепторов к интерлейкину-2 (CD 25) и антигенов ядра Ki-67 и PCNA, связанных

склеточным циклом. Терапевтический эффект обычно проявляется через 4-6 нед

иможет нарастать в дальнейшем на протяжении 4-6 мес.

Показания: ревматоидный артрит (активная форма).

Противопоказания: гиперчувствительность, печеночная недостаточность, тяжелый иммунодефицит (в т. ч. СПИД), нарушение костномозгового кроветворения (анемия, лейкопения или громбоцитопения, не связанные с ревматоидным артритом), тяжелые инфекции, умеренная или тяжелая почечная недостаточность, тяжелая гипопротеинемия (в т.ч. при нефротическом синдроме), беременность, женщины репродуктивного возраста (не использующие контрацептивы на период лечения лефлуномидом и пока плазменный уровень активного метаболита выше 0.02 мг/л), период лактации, возраст до 18 лет.

Циклоспорин - иммунодепрессивное средство, циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот. Подавляет развитие реакций клеточного типа, включая иммунитет в отношении аллогрансплантата, кожную гиперчувствительность замедленного типа, аллергический энцефаломиелит, болезнь "трансплантат против хозяина", а также зависимое от Т-лимфоцигов образование антител. На клеточном уровне блокирует покоящиеся лимфоциты в фазах GO или G1 клеточного цикла и подавляет запускаемую антигеном продукцию и секрецию цитокинов (включая интерлейкин 2, фактор роста Т-лимфоцитов) активированны-

48

ми Т-лимфоцитами. Действует на лимфоциты обратимо. Не подавляет гемопоэз и не влияет на функционирование фагоцитирующих клеток.

Показания: в комбинации с другими иммуносупрессивными JIC и ГКС - для профилактики реакции отторжения при пересадке костного мозга, почки, печени, сердца, комбинированного сердечно-легочного трансплантата, легких или поджелудочной железы; болезнь "трансплантат против хозяина" (профилактика и лечение), отторжение трансплантата у больных, ранее получавших другие иммунодепрессанты; аутоиммунные заболевания, эндогенный увеит (активный, угрожающий зрению увеит среднего или заднего участка глаза неинфекционной этиологии, если обычная терапия не дает результата или приводит к тяжелым побочным эффектам), увеит Бехчета, атопический дерматит (в тяжелой форме, в случаях, когда показана системная терапия); нефротический синдром (в стадии ремиссии, стероид-зависимая и стероид-резистентная форма); псориаз (тяжелое упорное течение, недостаточный ответ на системное лечение); ревматоидный артрит (тяжелые формы активного течения в случаях, когда классические медленно действующие противоревматические ЛС неэффективны или их применение невозможно).

Противопоказания: гиперчувствительность (в т.ч. к полиоксиэтилированному касторовому маслу - для лекарственных форм, его содержащих); злокачественные новообразования, предраковые заболевания кожи; детский возраст (до 1 года), период лактации, детский возраст (применение для лечения псориаза и ревматоидного артрита). С осторожностью при ветряной оспе (в настоящее время или недавно перенесенная, включая недавний контакт с больным), Varicella zoster (риск генерализации процесса) и др. вирусных заболеваниях, почечной и/или печеночной недостаточности, гиперкалиемии, АГ, инфекциях, синдроме мальабсорбции.

Сульфасалазин - противомикробное кишечное средство, оказывает также противовоспалительное действие. Возможность использования в лечении неспецифических колитов связана со способностью сульфасалазина избирательно накапливаться в соединительной ткани стенки кишечника с высвобождением 5- аминосалициловой кислоты (5-АСК), обладающей противовоспалительной активностью, и сульфапиридина, оказывающего противомикробное бактериостатическое действие, конкурентного антагониста ПАБК. Действует в отношении диплококков, стрептококков, гонококков, кишечной палочки.

Показания: неспецифический язвенный коли г.

Противопоказания: гиперчувствительность, печеночная и/или почечная недостаточность, анемия, порфирия, врожденный дефицит глюкозо-6-фосфатдегид- рогеназы; период лактации, детский возраст (до 5 лег).

Терапия БПВП предполагает мониторинг клинических и лабораторных показателей с целью выявления нежелательных реакций.

2.3.2. Биологические базисные противовоспалительные препараты

Представляет интерес класс препаратов - биологических агентов, механизм действия которых основан на подавлении активности провоспалительных цитокинов или выключении клона и-ммунокомпетентных клеток. В антицитокиновой терапии используются моноклональные антитела к фактору некроза опухо-

49

леи-а (ФНО-а) - инфликсимаб, адалимумаб; МИБП (медицинские иммунобиологические препараты), антитела моноклональныеритуксимаб; к 17,5-kd белку ФНО-а - этанерцепт; к интерлейкину-1 - анакинра и др.

Инфликсимаб - иммунодепрессант. Обладает высоким аффинитетом к ФНОа, который представляет собой цитокин с широким спектром биологического действия, является также посредником воспалительного ответа и участвует в процессах модуляции иммунной системы. Очевидно, что ФНОа играет роль в развитии аутоиммунных и воспалительных заболеваний. Инфликсимаб быстро связывается и образует устойчивое соединение с обеими формами (растворимой и трансмембранной) человеческого ФНОа, при этом происходит снижение функциональной активности ФНОа.

Показания: Ревматоидный артрит в активной форме у пациентов 18 лет и старше (в комбинации с ме готрексатом) при неэффективности проводившейся ранее терапии, включая лечение метотрексатом. Болезнь Крона в активной форме тяжелой степени (в т. ч. с образованием свищей) у пациентов 18 лет и старше, не поддающаяся стандартной терапии, включая кортикостероиды и/или иммунодепрессанты.

Противопоказания: Тяжелый инфекционный процесс (в т.ч. абсцесс, сепсис, туберкулез, оппортунистические инфекции), повышенная чувствительность к инфликсимабу и другим мышиным белкам.

Ритуксимаб (Мабтера) представляет собой химерные моноклональные антитела, обладающие специфичностью к CD20 антигену, обнаруживаемому на поверхности В-лимфоцитов. Препарат применяется для лечения некоторых онкологических заболеваний крови, ревматоидного артрита и других аутоиммунных заболеваний. Является одним из наиболее перспективных препаратов для лечения рассеянного склероза. При внутривенном введении ритуксимаб связывается с лимфоидными клетками тимуса, белой пульпы селезенки и большинством В- лимфоцитов периферической крови и лимфатических узлов и разрушает их.

Противопоказания: Гиперчувствительность к любому компоненту препарата или к белкам мыши.

Основные современные биологические препараты представлены в таблице 3.

		Основные биологические препараты			Таблица 3
		(используемые в практике и перспективные)
	Название	Сущность	Структура белковой	Разовая доза,	Основная схема
	препарата	препарата	молекулы	путь введения	назначения
	1	2	3	4	5
	Инфликсимаб	Антитело		3-5 мк/кг,	В недели 0, 2, 6, з
			Химер>-ая		атем каждые
	(ремикейд)	к ФНО-а		в/в капельно
			г/		8 недель
	Адалимумаб	Антитело	Человеческая	40-80 мг,	Через 1 или
	(хумира)	к ФНО-а		подкожно	(чаще) 2 недели
	Этанерцепт	Растворимые рец	Человеческая	25 мг, подкожно	2 раза в неделю
		епторы к ФНО-а
	Анакинра	Антагонисты реце	Человеческая	100 мг, подкожно	Ежедневно
	(кинерет)	пторов ИЛ-1

50

	1	2	3	4	5
	Ритуксимаб	Антитело	Химерная	500-1000 мг,	2 введения с интервалом
	(мабтера)	к молекуле СД20		в/в капельно	2 недели, повторный курс
					через 6-8 мес.
	Тосилизумаб	Антитело к рецепт	Гуманизированная	4-8 мг/кг,	1 раз в 4 недели
	(актембра)	ору ИЛ-6		в/в капельно	в течение 3 месяцев
	Фонтолизумаб	Антитело к ИФ-у	Гуманизированная	4-10 мг/кг,	2 инъекции с интервалом
					1 мес.
				в/в капельно
					(в стадии изучения)

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов 1. ПРЕПАРАТ С НАИБОЛЬШИМ НЕФРОТОКСИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ

1.диклофенак

2.метамизол (анальгин)

Ъ. щ . т ^ ' ш щ ж т а тасгюта ^аспирин)

4.ибупрофен

5.парацетамол

2.ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ СРЕДСТВО ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ

1.ацетилсалициловая кислота (аспирин)

2.метамизол (анальгин)

3.пироксикам

4.индометацин

5.диклофенак (ортофен)

3.ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ

1.индометацин

2.мелоксикам (мовалис)

3.ибупрофен

4.диклофенак / мизопростол (артротек)

5.парацетамол

4.АТРОФИЮ НАДПОЧЕЧНИКОВ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ГКС МОЖНО ПРЕДУПРЕДИТЬ

1.назначением кортикотропина, этимизола

2.назначением ГКС в минимальных эффективных дозах

3.комбинированием ГКС с НПВС

4.назначением ГКС с учетом циркадной активности коры надпочечников

5.использованием локальных форм ГКС

5.ПРИ КОМБИНАЦИИ НПВС С ДИУРЕТИКАМИ МОЖНО ОЖИДАТЬ

1.снижения диуретического эффекта

2.увеличения риска развития протеинурии

3.усиления диабетогенного и атерогенного эффектов

4.усиления нефротоксичности

5.стабилизацш^ембран клубочков, улучшение фильтрации

6.МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НПВС

1.активация аденилатциклазы, снижение проницаемости сосудов

51

3. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА БРОНХИАЛЬНУЮ ПРОХОДИМОСТЬ

Мотивация темы: Бронхобструктивный синдром (БОС) встречается при многих заболеваниях (аллергозы, эндокринные нарушения, интоксикации с преимущественным поражением легких, опухоли и т.д.). Вместе с тем наиболее частыми причинами БОС являются бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Клинико-фармакологический подход к лечению БОС при этих состояниях не идентичен, поскольку в патогенезе имеются как общие черты, так и существенные различия.

Цель:

Научиться:

1. Рационально выбирать ЛС, влияющие на бронхиальную проходимость при заболеваниях с БОС и индивидуально подбирать их данному больному.

2. Объективно контролировать эффективность и безопасность ЛС. Студент должен уметь:

1.Анализировать действия ЛС по совокупности их фармакокинетических свойств, механизма и локализации действия.

2.Оценивать возможность применения противовоспалительных, бронхолитических и отхаркивающих ЛС для целенаправленной фармакотерапии на основе представления об их свойствах, а также основной и сопутствующей патологии у больного.

3.Обосновать правильный выбор необходимого лекарственного препарата, форму выпуска, дозу, путь и режим введения.

4.Уметь проанализировать возможность появления побочных эффектов и их предупреждение.

ЗЛ. Противовоспалительные препараты, применяющиеся при лечении БОС

1)Глюкокортикостероиды

2)Стабилизаторы мембран тучных клеток (мембраностабилизаторы)

3)Ингибиторы фосфолипазы А2

4)Препараты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот

5)Ингибиторы 5- липооксигеназы

6)Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

7)Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (антигистаминные препараты)

NB! НПВС противопоказаны при БОС, т.к., блокируя ЦОГ, они направляют метаболизм арахидоновой кислоты по липооксигеназному пути, что приводит к усилению биосинтеза лейкотриенов, провоцирующих бронхоконстрикцию.

3.1.1. Глюкокортикостероиды

Противовоспалительное действие ГКС обусловлено преимущественно подавлением активности фосфолипазы А2. ГКС действуют опосредованно: они увеличивают экспрессию генов, кодирующих синтез липокортинов (аннексинов), индуцируют продукцию этих белков, один из которых - липомодулин - ингиби-

56