фарма2

•Тиреотоксикоз

•Тревожные состояния

•Открытоугольная глаукома

•Профилактика мигренозных атак

Контроль безопасности при применении БАБ

•Клинический (выявление скрытой сердечной недостаточности: появление утомляемости, прибавки веса, одышки, хрипов в легких; необходимость более длительного титрования дозы БАБ из-за угрозы развития явлений декомпенсации)

•ЭКГ (контроль АВ-проведения угроза развития АВ-блокады)

6.1.3.Антагонисты кальция

Механизм действия и характеристика антагонистов кальция по группам (представлен на рис. 4):

Обмен Саг~

каналы и -«гоявст	Артериалы	Нифсдипнн
	^^	н яылодипин
		< 1 0 1 >
ЦАМФ.
Верапамил •
н дилтиазем	Высокоселектнвные

	дн гидропиридиновые
Верапамил и дилтиазем	(100:1 и более)
Дигидропнрндиновые до
некоторой степени
(возмещается рефлекторной
адренергнческой активностью)
Рис. 4. Механизм действия антагонистов кальция

Группа верапамила и дилтиазема:

Верапамил имеет большую тропность к проводящей системе, чем к миокарду и сосудам. Период полувыведения 3-7 ч, биодоступность 10-20%, высокая степень печеночного метаболизма (в т. ч. эффект первичного прохождения), выводится почками на 75%. Взаимодействует с препаратами, действующими на проводящую систему, ингибитор ЦХ Р450 ЗА4.

Дилтиазем сочетает эффекты двух классов. Т 1/2 5 ч. Биодоступность 45%, активные метаболиты выводятся почками.

Противопоказаны при систолической ХСН, синусовой брадикардии или

СССУ, WPW-синдроме, ранней фазе ОИМ.

Группа нифедипинов (дигидропиридины): имеют большее сродство к гладким мышцам сосудов, но не миокарда.

120

Короткого действия (первое поколение) - нифедипин. Вызывает значительную гипотензию с рефлекторной тахикардией, особенно у пожилых Показан для

экстренного купирования АД. Короткий период полувыведения интенсивный
печеночный метаболизм (субстрат ЦХ Р450 ЗА4)		интенсивным
Длительного действия (второе поколение) - амлодипин,		фелодипин	Обла
дают большей селективностью к гладким мышцам сосудов: невызывают			резкой
гипотонии, показаны при гипертонии (препараты первого ряда Т е ч е н и я по
н о Т ш Г з ^ Т	Н а П Р — ' — ч е с к о й L . o Z Z Z ^ Z V l
НО. 1 1/2 до 30 ч. Интенсивный печеночный метаболизм

- f S l f S S ~ б н И а Г Й С 1 е Н °К а Р Д И И ' Р а Я Н е Й Ф а З С ° И М ' —

Побочные лффе ктьг - головная боль, отеки лодыжек

• С Т « ™ Н и » Я ™ И е Н е Н 7 а " Т а г < > " " ™ » кальцин „ „ клиническим г р у п п а

с т е н о к а р д и я н а п р я ж е н и я ( к о р о н а р н а я н а в д д и Л а т а ц И я и о б л е г ч е н и е в а з о к о н с т - р и к ц и и п р и н а г р у з к е ; с н и ж е н и е п о с т а г р у з к и б л а г о д а р я с н и ж е н и ю А.Д; з а м е д -

л е н и е а в т о м а т и з м а С У , с н и ж е н и е Ч С С п р и н а г р у з к е , н е г а т и в н ы й и н о т р о п н ы й э ф ф е к т ( в е р а п а м и л , д и л т и а з е м ) )

•Нестабильная стенокардия в покое (верапамил, дилтиазем); дигидропиридины противопоказаны

•Коронароспазм (имеет значение при холодовой и гипервентиляционной стенокардии, вариантной стенокардии Принцметала) - особенно эффективны верапамил, амлодипин

•Наджелудочковая тахикардия (угнетение АВ узла - верапамил, дилтиазем)

•Вторичная профилактика ОИМ при отсутствии ХСН (верапамил, дилтиазем)

•Сосудистая защита (стимулируют выработку оксида азота, улучшают функцию эндотелия - снижают каротидный атеросклероз, уменьшают частоту инсультов)

6.2. Гиполинидемические препараты

Классификация гиполипидемических средств

1.Вещества, тормозящие всасывание холестерина:

-Секвестранты желчных кислот: колестирамин, колестипол

-Эзетимиб (селективный ингибитор всасывания холестерина в тонкой кишке за счет угнетения активности соответствующего транспортера NPC1L1)

-Растительные волокна, пектин

2.Вещества, тормозящие синтез холестерина и ЛПНП:

-Статины (аторвастатин, ловастагин, правастатин, розувастатин, симвастатин, флувастатин)

-Фибраты (фенофибрат, б е з а ф и б р а т , ц и п р о ф и б р а т , г е м ф и б р о з и л )

-Препараты никотиновой кислоты (никотиновая кислота, эндурацин, ксан-

тинола никотинат и др.)

- Препараты п а н т о т е н о в о й к и с л о т ы ( п а н т е т и н , к а л ь ц и я п а н т о т е н а г и д р . )

-Препараты янтарной кислоты

3.Препараты, влияющие на обмен фосфолипидов (пангамовая кислота, метионин, холин-хлорид, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты)

4.Препараты, стимулирующие кинетику желчных кислот

121

Гиперлипидемии, рациональные комбинации гиполипидемических препаратов, оценка эффективности и безопасности гиполипидемической терапии

Клиническая классификация гиперлипидемий:

-Первичные - семейные, наследственные заболевания

-Вторичные - при СД, алкоголизме, гипотиреозе, нефротическом синдроме, заболеваниях печени, приеме БАБ, ГКС, диуретиков

Клинические и биохимические проявления гиперлипидемий представлены

втаблице 8.

Таблица 8 Клинические и биохимические проявления гиперлипидемий

	тип	Липопротеиды	Холестерин	Триглицериды	Клинические проявления
	1	Хиломикроны ++	N	t t t t	Масса тела, кишечные колики,
					гепатоспленомегалия
	На	ЛПНП ЛПОНП	t t	N	Липоидная дуга роговицы, ИБС, ГБ
	lib		t t	t t
	III	ЛПНП	t t	t t t	Липоидная дуга, масса тела, СД, ИБС,
		Хиломикроны +			ГБ, панкреатит, атеросклероз сосудов
	IV	ЛПОНП	N / t	t t	ИБС, ГБ, гепатоспленомегалия
		ЛПОНП и		t t t t	Кишечные колики; Гепатоспленомегалия,
	V		t t
		Хиломикроны ++			масса тела, ИБС (редко)

Выбор препаратов в зависимости от типов гиперлипидемий представлен в таблице 9.

		Таблица 9
Выбор гиполипидемических препаратов в зависимости
	от типа гиперлипидемии
препараты		показания
Статины	Гиперлипидемия На и lib	(триглецириды < 400 мг/дл - 4,5 ммоль/л)
Секвестранты желчных кислот	Гиперлипидемия Па типа	(триглецириды <200 мг/дл - 2,3 ммоль/л
Никотиновая кислота	Все типы гиперлипидемий	( повышен холестерин и триглецириды)
Фибраты	Гиперлипидемии На, III и	IV типов

В настоящее время статины являются средствами выбора в лечении гиперлипидемий, уступают фибратам только по влиянию на триглицериды. Рациональные комбинации препаратов представлены в таблице 10.

Таблица 10 Рациональные комбинации гиполипидемических препаратов

Гиперлипидемия

Комбинация ЛС

Статины + анионобменные смолы

Холестерин t, триглецириды Статины + никотиновая кислота <2,3 ммоль/л

Никотиновая кислота + анионобменные смолы

	Статины + никотиновая кислота
Холестерин f, триглецириды Статины + фибраты
2,3-4,5 ммоль/л	Никотиновая кислота + фибраты
	Никотиновая кислота + анионобменные смолы

122

Оценка эффективности гиполипидемической терапии:

>Холестерин общий ниже 5 ммоль/л

>Холестерин ЛПНП ниже 3 ммоль/л

>Триглецириды ниже 2 ммоль/л

>Хожстерта К П Ш вьтае \ шкипЛл

Оценка безопасности-, контроль транс аминах креатинфосфокиназы, контроль глюкозы.

6.2.1. Статины

Классификация:

•Полученные из плесневых грибов (ловастатин, мевастатин)

•Полусинтетические (симвастатин, правастагин)

•Синтетические (флувастатин, аторвастатин, церивасгатин) Механизм действия статинов

Угнетают активность З-гидрокси-З-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы и уменьшают синтез ХС. Увеличивают количество липопротеиновых рецепторов в печени и на клеточных мембранах. Снижают количество окисленных ЛПНП, обладающих цитотоксическим действием. Увеличивают количество ХС ЛПВП.

Эффекты статинов:

•Улучшение функции эндотелия

•Уменьшение процессов окисления ЛПНП

•Физико-химическая стабилизация и истощение липидного ядра бляшки

•Ингибирование тромбообразования

•Противовоспалительный эффект

Нежелательные реакции статинов: повышение трансаминаз, повышение мышечной креатинкиназы (миалгии, миопатии, рабдомиолиз), диспепсия (запор, боли в животе, тошнота), головная боль, кожная сыпь.

Ловастатин применяется в дозе 20 - 80 мг/сут пожизненно, при ХГШ доза не превышает 20 мг/сут, при аутоиммунных заболеваниях - 10-20 мг/сут.

Симвастатин применяется в дозе 10-40 мг/сут, пожилым и при ХПН стартовая доза 5 мг/сут, средний терапевтический курс - 8 недель.

Правастатин применяется в дозе 10 - 40 мг/сут, при высоком уровне холестерина стартовая доза 5 мг/сут, каждые 4 недели увеличение дозы на 10 мг в один прием. Эффект более выражен у курильщиков. Курс лечения 40 мг/сут до 2 лет.

Флувастатин наименее поражает мышечную ткань, доза титруется с 5 мг на ночь, до 20 - 80 мг/сут.

6.3. Препараты, влияющие на гемостаз

Классификация:

1.Антитромботические лекарственные средства

-антиагреганты

-антикоагулянты

-дефибринирующие лекарственные средства

-тромболитики

2.Гемостатики

-для местного применения

-системные

-антифибринолитики

6.3.1.Антиагреганты

Классификация антиагрегантов и точки приложения их действия:

-Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ): ацетилсалициловая кислота (аспирин)

-Модуляторы системы аденилатциклаза/цАМФ: дипиридамол (курантил)

-Тиенопиридины: тиклопидин (тиклид), клопидогрел (плавике)

-Блокаторы ПЬ|Ша-рецепторов тромбоцитов: абциксимаб, тирофибан, эпгифибатид, ламифибан

Ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует ЦОГ (агрегационные свойства утрачиваются до конца жизни тромбоцита), через несколько дней пул ЦОГ восстанавливается, так как продолжается синтез ПГ 12. По мере увеличения концентрации препарата в плазме крови сначала развивается антиагрегантный эффект, затем жаропонижающий и анальгетический, а далее урикозурический и противовоспалительный.

Таким образом, необходимо назначать в минимальных дозах для снижения действия на эндотелий (75-325 мг).

Отрицательные черты: ульцерогепное действие (угнетение образования гастропротективных ПГ 1,/Е2), бронхоспазм (повышение синтеза ЛТ).

К современным антиагрегантам, ингибирующим синтез ЦОГ, влияющим на обмен арахидоновой кислоты, относят также индобуфен и эпопростенол.

Индобуфен ингибирует ЦОГ и тромбоксансинтетазу, повышает относительное количество ПГ 12 по отношению к тромбоксану, снижает агрегацию и адгезию тромбоцитов.

Эпопростенол - препарат ПГ 12, вводится только в/в, имеет минимальное время действия (быстро разрушается), применяется при экстракорпоральном кровообращении, как вазорелаксант при лечении гипертензии.

Дипиридамол ингибирует ФДЭ-»вызывает снижение разрушения цАМФ->ТцАМФ—>4Са2+-»снижается агрегация тромбоцитов. Повышает уровень аденозина в крови, т.к. препятствует его захвату эндотелием и эритроцитами. Аденозин обладает антиагрегантным действием (аденозин-»а2-рецепторы в тромбоцитах->ТцАМФ). Вазорелаксант.

Тиклопидин, клопидогрел избирательно и необратимо ингибируют рецепторы к АДФ в мембранах тромбоцитов (АДФ-11-»4цАМФ->ТСа2+->Тагрегация), приводя к увеличению цАМФ, снижению агрегации тромбоцитов, действуют до 7 дней после отмены.

Отрицательные черты: диспепсия, кожная сыпь, нейгропения, апластическая анемия. У клопидогреля вероятность развития побочных эффектов меньше.

Блокаторы GP Ilb/IIIa: моноклональные AT (абциксимаб), препараты химерных AT (Fab-мыпшные, Гс-человеческие). Вводятся в/в, действуют необратимо, до 48 часов. Применяются для профилактики тромбозов при коронароангиопластике.

124

Отрицательные черты: повышенная кровоточивость, образование AT к се- бе-» тромбоцитопения.

Блокаторы GP-рецепторов по аминокислотному составу напоминают фибриноген, связываются с Ilb/IIIa, подобны ядам некоторых змей.

Отрицательные черты: кровоточивость, тромбоцитопения.

6.3.2. Антикоагулянты

Антикоагулянты прямого действия:

•Непрямые антагонисты тромбина (гепарин нефракционированный, НМГ)

•Прямые антагонисты тромбина (гирудин, аргатробан, иногатран, эфегатран) Антикоагулянты непрямого действия:

•Монокумарины (варфарин, синкумар)

•Дикумарины (дикумарин, неодикумарин)

•Индадионы (фенилин)

Принципы назначения антикоагулянтов представлены в таблице 11.

Таблица 11

Принципы назначения антикоагулянтов

о ке	Оптимальный выбор
Коронарный тромбоз	Гепарин в/в
ОКС без подъема ST	НМГ
ОКС с нарушениями ритма	Непрямые антикоагулянты

Гепарин

Связывается с антитромбином III и усиливает его активность, инактивируег тромбин и факторы свертывания (протромбиназа (Ха), IXa, Х1а, ХПа, плазмин и калликреин), косвенно угнетает функцию тромбоцитов.

Вводится парентерально. При п/к введении назначают высокие дозы (для компенсации низкой биодоступности). Метаболизм в печени и в регикулоэндотелиальной системе. Экскреция метаболитов через почки.

Клиническое применение

•в/в нагрузочная доза 5000 ЕД, далее инфузаматом по 20000 - 40000 ЕД

•п/к после в/в нагрузки каждые 8 часов по 10000 ЕД либо 15000 ЕД каждые 12 часов

•для предупреждения перегрузки жидкостью лучше использовать прерывистый способ введения (каждые 4 - 6 часов по 10000 - 5000 ЕД)

•для профилактики - 1 ЕД/кг/час в течение 3 - 5 дней (17000 ЕД в сутки)

•для профилактики ТЭЛА - п/к 5000 ЕД за 2 - 3 часа до операции, далее по 5000 ЕД

каждые 8 часов в течение 7 дней.

Противопоказания: язвы ЖКТ (в т.ч. в анамнезе), неконтролируемое кровотечение, тяжелая тромбоцитопатия, васкулиты, гиперчувствительность, неконтролируемая гипертензия, постуральная гипотензия, цирроз печени, ХПН, аневризма, пероральные контрацептивы.

Нежелательные реакции:

•Кровотечения (дозозависимые)

•Гиперчувствительность - лихорадка, сыпь, бронхоспазм, анафилаксия, диспепсия

125

•Тромбоцитопения - обычно на 3 - 15 день (при снижении тромбоцитов до 80 х 109/л - отмена препарата)

•Синдром "белого тромба" с тромбоцитопенией - некроз кожи, гангрена конечностей, ИМ, ТЭЛА (высокая летальность)

•Остеопороз, угнетение синтеза альдостерона, преходящая алопеция, гиперли-

пидемия Взаимодействие: Осторожно комбинировать с АСК, дипиридамолом, варфа-

рином, дикумарином, декстраном, НВПС. Дигоксин, тетрациклин, никотиновая кислота, антигистаминные, салуретики снижают антикоагулянтный эффект.

Возможно взаимодействие с тромболитиками, хинидином, неселективными БАБ, нитратами при в/в введении, ГК, аминогликозидами.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ)

Преимущества НМГ перед гепарином: высокая активность при низком риске кровотечений, отсутствие влияния на уровень AT III, высокая биодоступность и предсказуемость действия, пролонгированное действие, низкий риск тромбоцитопении, удобство применения, нет необходимости в лабораторном мониторинге.

Недостатки НМГ: высокая стоимость, отличия по спектру действия, эффективности, режиму дозирования различных НМГ, нет взаимозаменяемости.

Специфические прямые антагонисты тромбина селективно блокируют тромбин, нет активирующего действия на тромбоциты, нет зависимости эффекта от уровня AT III.

Клиническое применение: нельзя вводить в/м, только подкожно в положении лежа.

Предосторожность: препараты не взаимозаменяемы, нельзя смешивать с другими препаратами, с осторожностью назначать при склонности к кровотечениям в анамнезе. Необходим контроль тромбоцитов (при снижении на 30% от исходного - отмена препарата), контроль трансаминаз у больных с заболеваниями печени.

Новые антикоагулянты:

•Ингибитор пути тканевого фактора (TFPI) - рекомбинантный из культуры кишечной палочки. Предупреждает окклюзию артерий при повреждении сосуда.

•Рекомбинантный фактор Vila с блокированным активным центром (FVIIai) - инактивированный фактор с высокой селективностью к тканевому фактору. Нет активации IX и X факторов, что приводит к иигибированию каскада коагуляции на ранних ступенях механизма свертывания.

•Ингибиторы фактора Ха: ТАР (более активен при профилактике, низкоаллергенный, показан при гепариновой резистентности); антистазин - более эффективен чем гепарин, но более аллергенен. Клиническая безопасность сомнительна.

•Фондапаринукс - селективный ингибитор активированного фактора X, не вызывает агрегацию тромбоцитов. Вводится п/к, биодоступность достигает 100%, не метаболизируется. Выводится с мочой в неизмененном виде. Применяется только для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболий после ортопедических операций. Более эффективен чем НФГ и НМГ, без увеличения риска НЛР.

Варфарин

Блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови, а именно - II, VII, IX и X, процесс свертывания крови замедляется. Почти

126

полностью абсорбируется из ЖКТ. Связывание с белками плазмы крови 97-99%. Биотрансформируется в печени с образованием неактивных или слабоактивных метаболитов. Они реабсорбируются из желчи. Выводится почками. Начало действия 12 час - 3 сутки, пик эффекта 3 - 6 сутки, продолжительность эффекта 5 суток.

Дозирование:

Начальная доза препарата составляет 2,5-5 мг/сут. Дальнейший режим дозирования в зависимости от протромбинового времени (ПВ) или показателя свертывания крови MHO (Международного нормализованного отношения). ПВ должно быть увеличено в 2-4 раза от исходного, а MHO должно составлять 2,2-4,4 в зависимости от заболевания, опасности тромбоза, риска развития кровотечений и индивидуальных особенностей пациента.

MHO определяют перед началом терапии. В дальнейшем проводят регулярный контроль (каждые 4-8 недель). Продолжительность курса терапии зависит от клинического состояния больного. Лечение можно отменять сразу. Показания MHO на фоне лечения варфарином представлены в таблице 12.

Таблица 12

MHO (международное нормализованное отношение) на фоне лечения Варфарином

	Показание	MHO
	Профилактика тромбозов глубоких вен	2,0-2,5
	(оперированные пациенты с высоким риском)
	Лечение ТЭЛА, стеноз митрального клапана	2,0 - 3,0
	Протезированные клапаны	3,0 - 4,5

Передозировка варфарина:

Оптимальный уровень терапии находится на границе развития кровотечений, поэтому пациент может иметь незначительные кровотечения (например, микрогематурия, кровоточивость десен).

При передозировке в легких случаях достаточно снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. При тяжелых кровотечениях назначают антидот - небольшие дозы витамина К до тех пор, пока показатели свертывания крови не достигнут приемлемого уровня. При опасности развития угрожающих жизни кровотечений необходимо немедленное переливание концентратов факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы, или цельной крови.

Взаимодействие варфарина с другими препаратами:

Сочетание варфарина с НПВС в значительной степени увеличивает опасность кровотечения, как и сочетание с дипиридамолом и другими ингибиторами функции тромбоцитов (такой комбинации следует избегать). При сочетанном приеме в течение нескольких дней варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на ферменты системы ЦХ Р450 (например, циметидином и хлорамфениколом), увеличивается опасность кровотечения.

Прием диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к повышению концентрации факторов свертывания, что уменьшает действие антикоагулянтов. Слабительные так же повышают риск кровотечений.

127

Усиление действия варфарина наблюдается при его совместном применении со многими препаратами: аллопуринолом, амиодароном, анаболическими стероидами, гепарином, симвастатином, сульфаниламидами, омепразолом, цефалоспоринами, кларитромицином, изониазидом, флуконазолом, метронидазолом, тироксином, фторурацилом, хинолонами, циметидином, эритромицином и др. Этанол так же может усиливать действие варфарина.

Ослабление действия варфарина наблюдается при совместном применении с барбитуратами, витамином К, гризеофульвином, карбамазепином, коэнзимом Q10, парацетамолом, ретиноидами, рифампицином, колестирамином и др.

Необходим контроль MHO при сочетанном применении варфарина с ЛС, индуцирующими ферменты печени (барбитураты, фенитоин, карбамазепин) в начале и в конце терапии и, по возможности, через 2-3 недели от начала лечения.

6.3.3.Тромболитики

•Первое поколение - стрептокиназа, урокиназа

•Второе поколение - тканевой активатор плазминогена (ТАП), проурокиназа, антистреплаза, стафилокиназа

•Третье поколение - мутантные формы ТАП (ретеплаза, тенектеплаза, монтеплаза, химерные молекулы)

Противопоказания к тромболизису:

Абсолютные:

•Внутричерепные кровоизлияния

•Активное кровотечение

•Геморрагический диатез

•Расслоение аорты

•Внутричерепная опухоль

•Ишемический инсульт до 3-х мес.

•ЧМТ и травмы лица до 3-х мес.

Относительные:

•Длительная тяжелая АГ

•Деменция

•Интракраниальная патология

Эффективность тромболизиса 54 - 60%, через 3 мес в 30% возникает повторный тромбоз, так как фибринолиз активирует тромбоциты, способствуя развитию ретромбозов и реокклюзии. Возможен неполный лизис тромба.

Тканевой активатор плазминогена (ТАП) - гликопротеин, физиологичный к организму человека, активирует растворение сгустка крови в присутствии фибрина за счет конверсии плазминогена в плазмин. Терапевтический эффект дозозависим.

Нежелательные реакции:

•Кровотечение, ограниченное местом инъекции, что не является основанием для отмены препарата

•Риск геморрагических осложнений возрастает при применении доз, превышающих 100 мг

•Успешная реканализация коронарных артерий у больных с острым инфарктом миокарда часто сопровождается аритмиями, что может потребовать применения антиаритмической терапии

128

•Местная эмболизация кристаллами холестерина или тромбоэмболии, что может проявиться в виде органной патологии (например, почечной недостаточности при участии почек в этом процессе)

Противопоказания:

•Общие противопоказания для тромболизиса

•Одновременный прием непрямых антикоагулянтов

•Новообразования с повышенным риском кровотечения

•Аневризмы сосудов

•Бактериальный эндокардит; перикардит

•Острый панкреатит; ЯБ желудка и 12-перстной кишки в течение 3 месяцев от момента обострения; печеночная недостаточность, цирроз печени, портальная ги-

пертензия (с варикозным расширением вен пищевода), активный гепатит Клиническое применение:

Для проведения фибринолитической терапии вводят в/в в виде болюса в течение 1-2 мин. в дозе 10 мг, затем капельно в течение 3 часов в дозе 90 мг (при этом в течение 60 мин. вводят 50 мг, а оставшиеся 40 мг вводят в течение 2-го и 3-го часов со скоростью 20 мг/ч).

Одновременно с введением назначить АСК и гепарин. АСК следует назначить как можно раньше от момента появления симптоматики и продолжать прием в течение нескольких месяцев после перенесенного ИМ в дозе 160-300 мг/сут.

Гепарин по схеме: перед началом тромболизиса проводят в/в болюс 5000 ME; затем переходят на поддерживающую инфузию с ориентировочной скоростью 1000 МЕ/ч с учетом значений АЧТВ, измеренного несколько раз (эти значения должны быть в 1,5-2,5 раза выше исходных показателей).

При возникновении опасного для жизни кровотечения введение препарата следует прекратить. Заместительная терапия коагуляционными факторами обычно не требуется. У большинства больных с возникшими геморрагическими осложнениями достаточно простого прекращения введения препарата и отмены антикоагулянтной терапии, а также сдавления кровоточащего сосуда. Тем не менее, при возникновении серьезных кровотечений может быть назначено введение свежезамороженной плазмы или свежей цельной крови, плазмозамещающих растворов, а при необходимости - синтетических антифибринолитиков.

Взаимодействие:

Риск кровотечений повышается при одновременном использовании с непрямыми антикоагулянтами, антиагрегантами, гепарином и другими препаратами, влияющими на свертывание крови.

НЕЛЬЗЯ смешивать с любыми другими ЛС в одной и той же емкости для инфузии.

Новые ТАП: ланотеплаза, стафилокиназа, саруплаза.

Алътеплаза и тенектеплаза - комплекс стрептокиназы и плазминогена человека (APSAC). Из-за схожести антигенных свойств нельзя вводить после стрептокиназы. Активация происходит только на поверхности тромба. Можно вводить на догоспитальном этапе. Вводится в/в болюсно однократно в течение 4 - 5 мин.

Тенектеплаза - мутантный активатор плазминогена, высоко специфичен к фибрину, не вызывает парадоксальный прокоагулятивный эффект.

129