3.4. Клинико-биологические основы восстановления целостности зубных рядов бюгельными конструкциями протезов. Основные конструктивные элементы бюгельных протезов

Бюгельные протезы занимают важное место среди съемных конструкций зубных протезов, применяемых для ортопедического лечения частичной потери зубов.

Составными элементами бюгельного протеза являются: дуга (бюгель), опорные элементы (кламмеры, замковые крепления, телескопические коронки, балочные системы и др.), седловидная часть - армированный металлом пластмассовый базис с искусственными зубами. Дуга соединяет отдельные элементы протеза. Бюгельные протезы в отличие от пластиночных оставляют свободной слизистую оболочку на большей части протезного ложа.

Металлические элементы бюгельного протеза составляют его каркас. Дуга бюгельного протеза является главной отличительной его особенностью в сравнении с пластиночными протезами. Она выполняет стабилизирующую, соединительную и опорную функции. В зависимости от вида и локализации дефектов зубного ряда, формы и глубины нёбного свода, формы орального ската альвеолярного гребня, степени выраженности пунктов анатомической ретенции размеры и расположение элементов каркаса бюгельного протеза могут отличаться. Дуга должна отстоять от слизистой оболочки протезного ложа на 0,7-1,0 мм во избежание образования травмы и пролежней. Это расстояние зависит от податливости тканей протезного ложа и подвижности опорных зубов. Дуга не должна препятствовать свободным движениям уздечки языка и вызывать неприятные ощущения. Ее желательно делать симметричной, повторяя конфигурацию нёба или альвеолярного гребня.

Дуга (бюгель) на верхней челюсти имеет ширину 5-10 мм, а в некоторых случаях и более, толщину 1,5-2,0 мм, полуовальную форму с закругленными краями. Лучше располагать ее на границе между средней и задней третями твердого нёба на 10-12 мм кпереди от линии А.

У пациентов с выраженным рвотным рефлексом дугу можно расположить поперечно в средней трети твердого нёба. Если имеется выраженный торус твердого нёба, то возможно расположение дуги и в переднем отделе.

В случае переднего расположения для уменьшения влияния на фонетику дугу делают шире и тоньше, в виде металлической пластинки.

На нижней челюсти дугу бюгельного протеза выполняют в виде металлической полоски, но более узкой, чем в протезе верхней челюсти. Ширина ее равна 2-3 мм, толщина 1,5-2,0 мм. При этом дуга располагается ниже шеек естественных зубов, примерно посередине между ними и переходной складкой, но не доходя до последней минимум на 2 мм. Следует также обратить внимание на положение уздечки языка. В большинстве случаев при получении анато-

мического оттиска язычная уздечка отдавливается вниз и переходная складка на гипсовой модели отображается несколько ниже, чем в действительности. В этой связи важно повторно обследовать полость рта и перенести точные границы переходной складки на модель. Высокое прикрепление язычной уздечки по отношению к вершине альвеолярной части является противопоказанием к бюгельному протезированию.

Если поверхность альвеолярной части позади передних нижних зубов идет отвесно, дуга может подходить к слизистой оболочке почти вплотную, не нанося повреждений при вертикальном перемещении протеза. Если же язычная поверхность альвеолярной части имеет пологий наклон, дуга должна отстоять от нее на 0,5-1,0 мм. Отсутствие зазора чревато появлением травм и пролежней при погружении протеза.

Отличительной особенностью бюгельных протезов является комбинированный способ передачи жевательной нагрузки посредством пародонта опорных зубов и слизистой оболочки протезного ложа. Опорно-удерживающий кламмер передает жевательное давление на опорный зуб, а базис протеза - на слизистую оболочку альвеолярного отростка или альвеолярной части челюстей.

Для правильного понимания распределения давления на опорный зуб следует напомнить топографию различных частей его клинической коронки: клиническая коронка имеет пять поверхностей - окклюзионную (жевательная поверхность или режущий край), вестибулярную, оральную и две контактные. Вертикальная линия, проведенная по направлению длинной оси зуба, делит его на медиальную и дистальную половины. Линия, проведенная через наиболее выступающие точки зуба, по отношению к вертикальной оси является его экватором. Вертикальная осевая линия на вестибулярной и оральной поверхностях, пересекаясь с экватором зуба, образует четыре квадранта, нумерация которых начинается со стороны дефекта (рис. 3-8, 3-9), I и II квадранты называются ок-клюзионными, а в функциональном отношении - опорными; III и IV- соответственно гингивальными и ретенционными.

Часть коронки, которая находится между экватором и шейкой зуба, называется ретенционной, или удерживающей. Плечо кламмера, расположенное на этой поверхности, удерживается экватором зуба. Такие кламмеры называют удерживающими. Другая часть зуба, расположенная между экватором и ок-клюзионной поверхностью, называется опорной. Кламмеры, детали которых располагаются на обеих частях коронки зуба (опорной и ретенционной), называются опорно-удерживающими.

Рис. 3-8. Окклюзионная (I, II) и гингивальная (III, IV) части коронки зуба

Рис. 3-9. Коронка зуба с нанесенной линией экватора

Литой опорно-удерживающий кламмер, который широко применяется в бюгельных протезах, получил название кламмера Аккера. Основная задача опорной части кламмера - передавать жевательное давление на пародонт опорного зуба с помощью окклюзионной накладки или других элементов, расположенных на опорной части зуба.

Опорно-удерживающие кламмеры являются более выгодными в функциональном отношении, чем удерживающие. В конструкции опорно-удерживающих кламмеров выделяют опорную окклюзионную накладку, плечо (как правило, два - вестибулярное и оральное) и тело (рис. 3-10). В плече кламмера выделяют опорную и удерживающую (ретенционную) части. Опорная часть плеча неупругая и так же, как и окклюзионная накладка, выполняет функцию опоры и стабилизации. Ретенционную функцию выполняет 1/3 плеча кламмера, которому свойственны высокие упруго-прочностные характеристики.

Окклюзионная накладка опорно-удерживающего кламмера располагается в естественной фиссуре премоляров и моляров или на бугорке клыка и предназначена для передачи вертикального компонента жевательного давления на пародонт опорных зубов и удержания протезов от погружения в слизистую оболочку. Для этого окклюзионная накладка должна быть достаточно жесткой,

Рис. 3-10. Опорно-удерживающий кламмер Аккера: а - плечи; б - тело; в - окклюзионная накладка

что достигается ее толщиной (не менее 1,5-2,0 мм). Не допускается истончение области перехода окклюзионной накладки в тело кламмера, так как это может привести к быстрой поломке или прогибу кламмера, погружению протеза и травме подлежащих тканей. Если нет возможности расположить окклю-зионную накладку в естественной фиссуре, если она недостаточно глубока для расположения полноценной окклюзионной накладки, то необходимо создать искусственное ложе путем аккуратного сошлифовывания твердых тканей опорных зубов и последующего изготовления коронки или вкладки.

Опорные части кламмера располагаются с оральной и вестибулярной поверхностей коронки зуба и в силу своей жесткости препятствуют смещению протеза в горизонтальном направлении при боковых движениях, плотно охватывая зуб, препятствуют вертикальному смещению протеза.

Кроме типичного расположения окклюзионных накладок на опорном зубе возможны и другие варианты. При одиночно стоящих зубах, особенно молярах, для правильной передачи жевательной нагрузки по оси зуба целесообразно располагать накладки с двух контактных сторон. Если опорный зуб имеет наклон в сторону дефекта, лучше окклюзионную накладку расположить с противоположной стороны, а при необходимости удвоить ее, перекинув на соседний зуб.

При патологической подвижности зубов для придания протезу большей устойчивости кламмер можно сделать двойным (рис. 3-11).

Опорную функцию выполняет также орально расположенный непрерывный или многозвеньевой кламмер, являющийся одновременно шинирующим элементом протеза.

Часто такой кламмер применяют при дефектах зубного ряда в случае отсутствия дистальных опор. Действие кламмера проявляется в том, что он несколько амортизирует вертикальную нагрузку, падающую на протез, препятствует погружению протеза, если звенья кламмера расположены над оральными бугорками передних зубов. Кламмер способствует упрочнению конструкции, поэтому при его грамотном применении дугу можно делать более тонкой и узкой.

Рис. 3-11. Двойные плечи опорно-удерживающего кламмера

Рис. 3-12. Кламмеры Роуча

Роуч предложил варианты литых удерживающих кламмеров (рис. 3-12). Кламмеры эти как бы расчленены и выступают из каркаса бюгельного протеза в виде шипов или лапок. Кламмеры Роуча получили большое распространение в качестве составных деталей других конструкций. На этапе развития бюгель-ного протезирования было создано большое число видов кламмеров, которое требовало определенной систематизации. Впервые эту систематизацию провел Ней. Различают пять типов кламмеров системы Нея (рис. 3-13).

Первый тип - это опорно-удерживающие кламмеры, они представляют собой классический жесткий кламмер Аккера, имеющий окклюзионную накладку и два опорно-удерживающих плеча (вестибулярное и оральное). Длина плеча зависит от размера зуба и выраженности экватора. Применение опорно-

Рис. 3-13. Кламмеры системы Нея: а - кламмер I типа; б - II типа; в - III типа, или комбинированный; г - IV типа, или кламмер обратного действия; д - V типа, или кольцевой кламмер

удерживающего кламмера I типа показано при дефектах III класса (по Кеннеди) в случаях, когда клинический экватор зуба хорошо выражен и расположен посередине щечной и оральной поверхностей коронки. При II классе по Кеннеди показан кламмер Бонвиля, который представляет собой сдвоенный кламмер I типа с разносторонним направлением плеч, располагаясь в непрерывном участке зубного ряда между молярами или между молярами и премолярами.

Кламмер II типа как бы разделен на три части - независимая окклюзи-онная накладка и два Т-образных удерживающих плеча (кламмеры Роу-ча), соединенных телом с удлиненным основанием. Т-образные плечи этого опорно-удерживающего кламмера отличаются повышенной эластичностью, поэтому его применяют на зубах с резко выраженным экватором независимо от уровня его расположения или в случае, когда зуб наклонен так, что экватор проходит по контактной поверхности со стороны дефекта и кламмер Аккера нельзя применить. Стабилизирующее действие этого опорно-удерживающего кламмера незначительное, он выполняет в основном опорную и удерживающую функции.

Кламмер III типа (комбинированный) представляет собой комбинацию первых двух типов кламмеров и показан при оральном или вестибулярном наклоне зуба, когда на одной поверхности зуба показан кламмер классического первого типа, а на другой - второго. Например, при вестибулярном наклоне премоляра на оральной стороне моделируют жесткое плечо, а на вестибулярной - полулабильное.

Кламмер IV типа - заднего или обратного действия - представляет собой полукруглый кламмер, который начинается опорным плечом на оральной (или вестибулярной) поверхности, переходит в мезиально расположенную окклюзи-онную накладку и заканчивается опорно-удерживающим плечом на вестибулярной (оральной) поверхности. Этот опорно-удерживающий кламмер отличается хорошими стабилизирующими и удерживающими свойствами. Показан при I и II классах дефектов зубных рядов по Кеннеди с расположением на премолярах и клыках. Длинное плечо обеспечивает хорошую упругость кламмера.

Кламмер V типа является круговым одноплечим кламмером, который используется на одиночно стоящих молярах. Кламмер начинается на мезиаль-ной или дистальной поверхности окклюзионной накладкой, затем переходит в сдвоенное опорное оральное (или вестибулярное) плечо, переходящее в ок-клюзионную накладку на дистальной или мезиальной поверхности, и заканчивается опорно-удерживающим плечом на щечной или оральной поверхности зуба. Кламмер V типа показан при III классе частичного отсутствия зубов по Кеннеди. Расположенные с противоположных сторон окклюзионные накладки обеспечивают равномерную передачу жевательного давления по оси зуба.

Замковые крепления

Для фиксации съемных протезов кроме кламмеров в настоящее время используется множество различных приспособлений. В последнее время широко применяют различного типа замковые крепления (аттачмены), которые состоят из двух элементов, входящих один в другой (матрицы и патрицы). В отличие от кламмеров замковые крепления более эстетичны и в то же время обеспе-

чивают лучшую фиксацию и стабильный путь введения и выведения съемной конструкции протеза.

Подсчитано, что удерживающая сила аттачмена должна быть в пределах от 500 до 1000 г и выдерживать 11 000 циклов введения и выведения, что приблизительно соответствует десятилетнему сроку пользования протезом.

Опорная функция аттачмена обеспечивает передачу части жевательной нагрузки, падающей на протез как параллельно вертикальной оси зуба, так и под углом к вертикальной оси зуба. При этом наиболее травматичной для опорного зуба является нагрузка, падающая под углом.

Направляющая функция аттачмена обеспечивает определенный комплекс микродвижений базиса протеза, что необходимо учитывать при выборе вида аттачмена с целью исключения случайных ротационных движений.

Противоопрокидывающая функция аттачмена препятствует движениям базиса протеза в направлении, не совпадающем с путем введения протеза. Хотя все аттачмены обладают противоопрокидывающей функцией в той или иной мере, все же штекерно-поворотные аттачмены имеют наибольший противоопроки-дывающий эффект, тогда как балочные конструкции - наименьший. Функция дробителя нагрузки, выполняемая аттачменом, заключается в перераспределении жевательной нагрузки на пародонт опорных зубов и слизистую оболочку альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей и твердого нёба.

По способу крепления замковые крепления различают: внутрикоронковые, внекоронковые, межкоронковые, внутрикорневые и надкорневые. Во внутри-коронковых замках матрица располагается в структуре коронки, а патрица - в съемном протезе. Матрица же внекоронкового замка находится, как правило, в съемном протезе. При этом отрицательным моментом является то, что такие замки оказывают внеосевую нагрузку на опорный зуб, создавая при этом эффект рычага.

К вспомогательным креплениям относятся винтовые элементы, плунжеры, штифты, затворы и т.д. У внутрикорневых замков матричная часть располагается в канале корня. В надкорневых замках чаще патрица и в редких случаях - матрица располагаются на корне зуба.

Замковые крепления могут быть жесткими, полулабильными и лабильными. Особенностью изготовления замковых креплений является то, что опорные коронки препарируют с уступом, при этом необходимая высота опорного зуба должна быть не менее 5 мм.

Затем по обычной методике изготавливают временные пластмассовые коронки и получают оттиск для создания разборной модели. По оттиску техник изготавливает разборную модель из супергипса. С вестибулярной стороны моделирование каркаса осуществляется обычным воском по известной методике, а с оральной стороны используется более жесткий воск.

Матрицы замкового крепления устанавливают в параллелометре, совмещенном с фрезерным устройством. На апроксимальной поверхности формируют вертикальный уступ, препятствующий горизонтальному (относительно опорных коронок) смещению зубного протеза. В пришеечной области со стороны полости рта фрезеруют горизонтальный уступ для передачи жевательного давления на опорные зубы.

Для литья замковых креплений, как правило, используют кобальтохромо-вый сплав. Отлитый и обработанный каркас припасовывают на рабочей модели и передают в клинику. После припасовки каркаса в полости рта определяют цвет облицовки и центральное соотношение челюстей.

После этого в лаборатории проводят окончательное фрезерование металлического каркаса. При этом на металле создают уступ на 1 мм выше края десны. Облицовывают металлический каркас опорных коронок с вестибулярной стороны и до половины жевательной поверхности, т.е. до границы фрезеровки. Затем искусственные коронки передают в клинику, где производят коррекцию окклюзионных поверхностей с помощью артикуляционной бумаги. После этого опорные коронки фиксируют на зубах материалом для временной фиксации, снимают оттиск со всего зубного ряда и получают модель из гипса IV класса.

На модели изолируют все поднутрения в зоне базиса и седловидной части протеза, модель дублируют и отливают из огнеупорной массы. На огнеупорной модели моделируют каркас съемного протеза, который отливают из кобальто-хромового сплава и затем припасовывают на рабочей модели из гипса.

Способов крепления аттачмена к коронкам и каркасу съемного протеза существует несколько. В одном случае металлические матрицу и патрицу паяют специальным припоем или лазером. В другом случае сгораемые беззольные заготовки строго параллельно прикрепляют к отмоделированному восковому каркасу. После проверки каркаса в полости рта пациента определяют цвет искусственных зубов и центральную окклюзию. Затем производят постановку зубов и моделируют восковой базис, который в последующем заменяют обычным способом на пластмассовый. Протез шлифуют, полируют и припасовывают в полости рта. После этого в клинике производят фиксацию опорных коронок на постоянный фиксирующий материал вместе со съемной частью и закрытыми замками.

Нередко для крепления съемных протезов используют телескопические системы. Различают цилиндрические и конусные телескопические коронки. Цилиндрические телескопические коронки характеризуются одинаковой величиной хода соединения и разъединения, а также значительно более высоким усилием снятия протеза по сравнению с усилием наложения. При этом в случае использования сплавов неблагородных металлов невозможно добиться равномерного прилегания друг к другу наружной и внутренней цилиндрических частей на всем протяжении. Поэтому их использование показано у пациентов с интактным пародонтом.

Особый интерес среди цилиндрических телескопических коронок представляют так называемые резилентные телескопы, в которых имеется вертикальный зазор между наружной и внутренней окклюзионными поверхностями. Зазор позволяет компенсировать погружение базиса съемного покрывного протеза в слизистую оболочку протезного ложа.

При изготовлении конусной телескопической коронки усилие разъединения всегда меньше усилия соединения. Между конусными коронками нет зазора, и при этом величина хода соединения и разъединения намного меньше, чем у цилиндрической коронки.

В настоящее время широкое применение находят конусные телескопические коронки благодаря высокому технологическому уровню. Телескопические коронки можно условно разделить на следующие виды:

•  двойные коронки, используемые как неподвижные фиксаторы, цилиндрические и конусные с дополнительным удерживающим элементом;

•  двойные коронки для подвижной фиксации с сохранением промежутка между первичной и вторичной коронкой.

Кроме этого к телескопическим системам относятся и балочная фиксация съемных протезов, которую применяют при больших дефектах зубных рядов (III класс по Кеннеди). Штанга при этом имеет высоту не менее 3 мм, ширину 2 мм и отстоит от слизистой оболочки на 1 мм. В базисе съемного протеза фиксируют покрывающую часть штанги. Штанги могут иметь квадратное, эллипсовидное и каплевидное сечения. Телескопические коронки могут применяться в случаях протезирования съемными конструкциями при наличии высоты первичной коронки не менее 5 мм.

Наиболее перспективными в настоящее время считают конусные телескопические коронки с дополнительным удерживающим элементом - фрикционным штифтом, которые более равномерно, чем все до сих пор известные опорные и удерживающие элементы съемных протезов, перераспределяют жевательную нагрузку. Они также расширяют показания к применению съемных протезов.

Планирование и изготовление цельнолитого бюгельного протеза следует проводить на трех моделях: первая - диагностическая; вторая - рабочая, отлитая из гипса IV класса; третья - дублированная, отлитая из огнеупорного материала.

Диагностические модели позволяют решить ряд важных вопросов. На моделях можно правильно определить взаимоотношение зубных рядов и вид прикуса, характер фиссурно-бугоркового смыкания зубов, наличие места для окклюзионных накладок, смыкание язычно-нёбных бугорков, резцовое перекрытие, выявить суперконтакты при движениях нижней челюсти в различных направлениях.

На моделях можно также измерить степень смещения, конвергенции, дивергенции, выдвижения зубов, определить объем и участки, где необходимо препарирование твердых тканей зуба. На диагностических моделях определяют экваторную линию, основные и дополнительные опорные зубы, место размещения окклюзионных накладок, стабилизирующие и ретенционные плечи кламмера, анализируют условия смещения протеза, возможности его стабилизации.

Диагностические модели также служат для изготовления индивидуальных ложек и восковых базисов с окклюзионными валиками для определения центральной окклюзии. Можно также продемонстрировать больному состояние, в котором находятся его зубные ряды, и с помощью этого убедить его в необходимости реализации данного плана лечения.

В процессе планирования кламмерной фиксации ценным ориентиром для врача является диагностическая модель, изученная в параллелометре. На модели можно легко определить взаимоотношения зубных рядов, характер фиссурно-бугоркового контакта, наличие или отсутствие места для окклюзи-

онной накладки и место для размещения плеча кламмера. Это весьма ответственный этап изготовления съемных протезов.

Показания к покрытию опорных зубов искусственными коронками следующие: отсутствие условий для достаточной ретенции кламмеров с целью увеличения выраженности экватора при наклоне и выдвижении зуба, разрушении коронки зуба; аномалии формы и гиперестезии.

Параллелометрия

Выявление ретенционных участков опорных зубов затрудняется по мере увеличения числа кламмеров в протезе, особенно при аномалиях расположения зубов. В случаях планирования нескольких литых опорно-удерживающих кламмеров необходимо проводить параллелометрию гипсовой модели. В противном случае введение и фиксация протеза затруднены, а в некоторых случаях становятся невозможны.

При конструировании бюгельного протеза одна из основных задач - определение пути введения, выведения протеза с целью хорошей фиксации. Это обеспечивается путем проведения параллелометрии.

Параллелометрия представляет методику поиска необходимого наклона модели (по отношению к вертикали прибора) с целью выбора оптимального пути введения и выведения протеза, а также обеспечения его фиксации. Эта задача решается путем определения:

•  наклона модели для последующего нанесения на опорных зубах линии, соответствующей клиническому экватору, разграничивающему опорную и ретенционные зоны;

•  глубины ретенции кламмеров, зон поднутрения на зубах и в области альвеолярного отростка или альвеолярной части челюстей, а на основе этого - планирования каркаса протеза.

Параллелометрию проводят врач вместе с зубным техником после определения и фиксации состояния центральной окклюзии с целью выявления мест расположения кламмеров.

В ряде случаев предварительная параллелометрия возможна с целью планирования оптимальной формы бюгельного протеза. Окончательную параллело-метрию и планирование конструкции бюгельного протеза следует проводить на модели из супергипса.

Параллелометр состоит из основания, на котором крепится стойка. Вокруг оси стойки вращается кронштейн с подвижными звеньями, снабженный также зажимной гайкой для фиксации его на нужной высоте стойки. Кроме этого имеется столик, свободно устанавливаемый на основание и снабженный шарниром, благодаря чему гипсовой модели, устанавливаемой на нем, можно придать различные положения. В комплекте с параллелометром имеются также сменные инструменты, необходимые для проведения параллелометрии.

Подвижное звено имеет зажимной патрон, предназначенный для фиксации сменных инструментов в процессе подготовки и проведения параллелометрии.

По принципу устройства параллелометры можно разделить на 2 группы: 1) столик для фиксации моделей может перемещаться по основанию прибора вокруг вертикально закрепленных элементов параллелометра; 2) столик для

фиксации моделей закреплен в основании прибора, а плечи шарнирно подвижны в горизонтальном направлении и по вертикали могут подводиться к любой поверхности зубов на гипсовой модели.

Параллелометрия позволяет выявить наибольший периметр каждого зуба - клинический экватор, который делит коронку зуба на окклюзионную и ре-тенционные части (зоны). Между линией клинического экватора и десневым краем находится поднутрение или ретенционная зона, которая позволяет эластической части кламмера обеспечить ретенцию протеза.

Для выявления клинического экватора всех опорных зубов модель закрепляют на столике параллелометра и приступают к выбору пути введения протеза. Это можно сделать тремя способами.

•  Произвольный метод применяется при минимальном числе кламмеров и параллельности вертикальных осей коронок зубов: ослабив шарнирное крепление столика параллелометра, на котором укреплена модель, устанавливают столик так, чтобы окклюзионная плоскость зуба была перпендикулярна стержню грифеля параллелометра. Затем ослабляют крепление стержня в кронштейне так, чтобы стержень свободно двигался вверх и вниз. Подводя боковую поверхность грифеля к зубу, обводят его по периметру, начиная с вестибулярной поверхности и следя за тем, чтобы кончик грифеля все время соответствовал десневому краю. Очертив все опорные зубы, получают линию общего клинического экватора.

•  Метод Новака - определение среднего наклона длинной оси коронок опорных зубов. Этот метод применяется при числе опорных зубов до четырех. Для этого метода особым образом готовят цоколь рабочих моделей, сошлифовывая заднюю и боковые стенки цоколя под прямым углом. Определяют наклоны длинной оси опорных зубов в двух плоскостях: сагиттальной и фронтальной. К коронке каждого опорного зуба липким воском прикрепляют стержень (бор) строго по длинной оси. Затем совмещают измерительный стержень параллелометра с осевым стержнем зуба (наклонив столик параллелометра) и переносят показания (чертят линии) на цоколе модели в двух плоскостях. Затем такую же процедуру проводят со вторым и третьим опорными зубами, а затем находят биссектрису полученных углов наклона опорных зубов в двух перпендикулярных плоскостях. Это и будет средний угол наклона, т.е. оптимальное распределение нагрузки на выбранные опорные зубы. В настоящее время выпускаются параллелометры с транспортирами, позволяющими просто и быстро измерить наклоны опорных зубов и найти среднее оптимальное значение.

•  Логический метод - метод выбора, его целесообразно использовать при планировании бюгельной конструкции с четырьмя кламмерами и более. Он основан на изменении топографии линии клинического экватора зуба при изменении угла наклона модели. По-разному наклоняя модель, можно изменить топографию и площадь окклюзионной и ретенционной зон, а следовательно, расположение опорной и ретенционной частей кламмеров. Закрепив модель на столике параллелометра, изменяют наклон столика и, подводя к каждому зубу стержень параллелометра, определяют уровень

расположения экваторной линии у каждого зуба с вестибулярной и язычной сторон. Существуют следующие положения модели:

•  горизонтальное;

•  передний наклон;

•  задний наклон;

•  правый наклон;

•  левый наклон.

Возможны и промежуточные положения модели, например заднелевое и т.п. Наклон модели выбирается с таким расчетом, чтобы для каждого опорного зуба создать наиболее благоприятные условия и выбрать наиболее рациональную конструкцию кламмера. Закрепив столик параллелометра с моделью в выбранном положении, стержнем с грифелем наносят линию экватора, как описано выше. Сняв модель со столика, можно обвести линию экватора мягким карандашом, если в некоторых местах она обозначена нечетко.

После параллелометрии можно приступить к планированию каркаса бю-гельной конструкции и нанесению его чертежа на гипсовую модель. Полученная линия клинического экватора является ориентиром для размещения элементов кламмеров, таких, как окклюзионные накладки, плечи и тело опорно-удерживающих кламмеров, звенья многозвеньевых кламмеров и др. При нарушении этого правила наложение каркаса бюгельной конструкции на зубной ряд становится в одном случае невозможным, в другом - не будет полноценной ретенции. Экваторную линию могут пересекать только ретенцион-ные части кламмеров.

Учитывая вышеизложенные требования, наносят рисунок каркаса бюгель-ной конструкции остро отточенным мягким карандашом на модель. Желательно, чтобы цвет карандаша отличался от цвета грифеля параллелометра.

Если экватор делит коронковую часть зуба на равные окклюзионную и ре-тенционную части, применяется простой кламмер Аккера. Если же в результате наклона зуба уменьшилась окклюзионная (опорная) часть коронки, применяется полурасщепленный кламмер (с комбинированными плечами). Если наклон зуба обусловил уменьшение опорной зоны с вестибулярной и с оральной поверхностей, то применяется расщепленный кламмер с двумя Т-образными плечами. При концевых дефектах в области жевательных зубов целесообразно использовать кламмер обратного действия, чтобы предотвратить вывихивающий момент на зубе, ограничивающем дефект.

При нанесении на гипсовую модель рисунка дуги следует помнить об основных правилах ее расположения на верхней и нижней челюстях, хотя это еще зависит и от анатомических особенностей челюстей, и от топографии дефекта зубного ряда.

На нижней челюсти дугу обычно располагают с язычной стороны между дном полости рта и шейками зубов, а если это не представляется возможным, то дугу очерчивают по самому выпуклому месту альвеолярной части нижней челюсти с язычной стороны. Это особенно важно при протезировании концевых дефектов зубного ряда нижней челюсти, так как при нагружении базиса протеза происходит его смещение и дуга может травмировать слизистую оболочку. Ширина дуги для нижней челюсти должна быть в пределах 3 мм.

Встречаются клинические ситуации, когда высокое расположение дна полости рта, чрезмерно развитая уздечка языка или низкий альвеолярный гребень нижней челюсти не позволяют поместить дугу между дном полости рта и шейками зубов. В таких случаях следует функцию дуги возложить на многозвеньевой непрерывный кламмер, расположить который надо на оральных поверхностях передней группы зубов нижней челюсти. Естественно, что в таких случаях многозвеньевой кламмер должен быть шире и толще, чтобы обеспечить жесткость конструкции.

При дефектах в группе жевательных зубов контур дуги следует расположить до середины дефекта и соединить ее с рисунком седловидной части (седла) под углом, близким к прямому. При наличии дополнительных дефектов передней группы зубов чертят ответвление от дуги к дефекту для фиксации искусственных зубов.

На верхней челюсти дуга чаще всего проходит поперек срединного нёбного шва на уровне первых моляров или по границе средней и задней трети нёба. Дуга на верхней челюсти имеет ширину около 6 мм, конфигурация ее слегка изогнута и напоминает букву З, открытую к передним зубам. Можно планировать дугу с расширенными границами, соответственно уменьшив ее толщину (по типу литого базиса). В некоторых случаях для передачи части жевательного давления на скат твердого нёба расширенную дугу помещают в переднем отделе верхней челюсти. Для удержания базисной пластмассы изготавливают сетчатый или петлевидный каркас, который следует начертить в местах дефектов зубных рядов.

Основные технологические приемы изготовления бюгельного протеза

Подготовка рабочих моделей к дублированию и изготовление огнеупорной модели

После нанесения рисунка каркаса бюгельного протеза на гипсовой модели в лаборатории приступают к подготовке для дублирования. Подготовка проводится в параллелометре в фиксированном положении, соответственно найденному пути введения и выведения дугового протеза. На моделях устраняют зоны поднутрения, заливая их расплавленным воском, затем в местах, где детали каркаса протеза не должны прилегать к слизистой оболочке, прокладывают полоски из воска. Для изоляции зоны подъязычной дуги используют воск толщиной 0,3-0,5 мм, под захваты каркаса для пластмассовых седел - 0,8-1,2 мм, для нёбной дуги - 0,2-0,3 мм.

Современные конструкции бюгельных протезов отливают на огнеупорных моделях. Это значительно повышает качество, точность изготовления и исключает ошибки в работе. Для этого используют специальные огнеупорные массы, которые почти полностью компенсируют усадку металла за счет расширения. Для коэффициента усадки разных металлов можно подобрать огнеупорную массу с соответствующим коэффициентом расширения.

Дублирование модели проводится с использованием либо термопластических, либо силиконовых масс с малым коэффициентом усадки. Для этого разработаны специальные кюветы для дублирования и методики заливки масс и извлечения гипсовых моделей.

Полученная обратная форма заливается огнеупорной массой. После отверждения огнеупорную модель освобождают из негативной формы и высушивают на воздухе 15-20 мин, а затем помещают в сушильный шкаф на 30 мин при 180-200 °С. Высушенную модель опускают в горячий расплавленный воск на 1 мин. Затем извлекают из воска, охлаждают. Модель готова для моделирования воскового каркаса протеза.

Моделирование каркаса бюгельного протеза из воска

Чертеж конструкции бюгельного протеза переносят с гипсовой модели на высушенную огнеупорную модель. Затем приступают к моделированию воскового каркаса в пределах намеченных границ конструкции. Моделировать можно из заранее заготовленных восковых деталей либо моделировать их непосредственно из воска. Хорошие результаты можно получить, используя для моделирования силиконовые формы "Формодент". Полученные в "Формо-денте" восковые заготовки подогревают и укладывают на огнеупорную модель. Последовательность моделирования решается в зависимости от конструкции. Чаще всего начинают моделирование со скрупулезной укладки их элементов на поверхности опорных зубов. Затем моделируют дуги и элементы крепления базиса. Когда детали каркаса адаптированы на модели, их соединяют между собой, заполняя места сопряжения расплавленным воском в границах разметки. Такой порядок позволяет избежать возникновения опасных напряжений в восковой конструкции.

Изготовление литниковой системы. В отверстии литниковой чашки укрепляют центральный восковой литниковый канал диаметром 6-8 мм, другой конец его фиксируют к центру каркаса. От него ведут литейные каналы (питатели) к наиболее пассивным далеко расположенным частям восковой конструкции. Количество питателей и их сечение зависят от питаемых узлов и их удаления от центрального. Сечение питателей должно быть больше сечения восковой модели. Питатели могут быть в виде прямоугольника или круглыми, толщиной 3-4 мм. Устанавливают питатели дугообразно под углом 30-40° от основного питателя. У места подвода основных, а иногда и вспомогательных литников на расстоянии 2-3 мм от поверхности отливки целесообразно устанавливать дополнительные сферические питатели, обеспечивающие постоянное и равномерное заполнение отливки металлом, уменьшая при этом пористость и литейную усадку отливки.

Обмазка, паковка, отливка, отделка каркаса. Восковую конструкцию и литниковую систему покрывают жидкой паковочной массой. Обмазку производят с помощью вибратора. Обмакнув кисточку в жидкую массу, держат ее над огнеупорной моделью, касаясь рукой вибратора. При вибрации масса легко стекает с кисточки и хорошо заполняет все пустоты, отверстия, повторяя геометрию поверхности, что позволяет избежать пузырьков, образующих потом наплывы на металлическом каркасе. Затем огнеупорную модель с литниковой системой помещают в металлическую опоку, которую под действием вибрации заполняют формовочной массой. Обжиг формы необходимо проводить ступенчато по режиму используемой огнеупорной массы.

Расплавление металла производится на высокочастотной литейной установке, которая равномерно и быстро плавит металл без насыщения углеродом и

позволяет избежать чрезмерного нерегулируемого нагрева. После центробежного заполнения формы расплавленным металлом опоку медленно охлаждают на воздухе.

Очистку отливки от остатков формы и окалины лучше всего проводить на пескоструйном аппарате.

После очистки специальными кругами отрезают литники и производят первичную обработку каркаса шлифовальными кругами и головками, специально предназначенными для обработки металлических сплавов. Затем каркас припасовывают на гипсовой модели. Осторожно сошлифовывают все неточности и погрешности литья. Острые края элементов конструкции нужно предварительно закруглить так, чтобы они на всем протяжении соприкасались с зубами и устанавливались на гипсовой модели, не повреждая ее. Припасовку каркаса проводят до его полного прилегания, а затем приступают к его окончательной отделке и полировке.

Ажурная конструкция каркаса бюгельного протеза с успехом может быть отполирована методом электролитического полирования.

От качественной припасовки каркаса протеза во многом зависит результат ортопедического лечения. Припасовку металлического каркаса следует проводить в определенной последовательности. Больному объясняют сущность данного этапа, ощущения, которые он будет испытывать во время припасовки; обязательно прополоскать полость рта антисептическим раствором; важно проследить, чтобы в местах для окклюзионных накладок не было остатков пищи.

Металлический каркас бюгельного протеза вводится в полость рта и накладывается на зубной ряд соответственно выбранному пути введения протеза. Следует обратить внимание на плотность смыкания зубов-антагонистов с окклюзионными накладками, места неполного прилегания каркаса к опорным зубам, характер смыкания зубов в статистике и динамике, так как опирающиеся элементы на зубах могут вызвать изменение в равномерности и плавности ок-клюзионных контактов. С помощью копировальной бумаги определяют точки предварительных контактов, которые в дальнейшем устраняют.

Проверять точность прилегания металлического каркаса к гипсовой модели до обработки поверхности каркаса не следует, так как нарушается целостность гипсовых моделей и они становятся непригодными для дальнейшей работы. Существует и ряд других причин, приводящих к несоответствию каркаса бю-гельного протеза: изготовление моделей по оттискам с дефектами, несоблюдение соотношений воды и гипса или влияние гидроколлоидной массы оттиска, что приводит к образованию меловидной рассыпчатой поверхности модели и нарушению микрорельефа; неточность дублированной модели из-за деформации гидроколлоидной оттискной массы, применение материалов с низкими характеристиками для дублированных моделей, способствующих искажению краев и углов дублированной модели, а также применение огнеупорных масс, полностью не компенсирующих усадку металла; деформация металлического каркаса в результате чрезмерного давления во время обработки и полировки.

После припасовки в полости рта каркас бюгельного протеза направляют в лабораторию, где зубной техник устанавливает его на рабочую модель, закрепленную в артикуляторе (окклюдаторе) в положении центральной окклюзии. Затем техник производит моделирование воскового базиса и постановку искус-

ственных зубов с последующей после проверки в полости рта гипсовкой в кювете обратным способом и заменой воскового базиса на пластмассовый. После замены воскового базиса на пластмассовый протез извлекают из кюветы и подвергают шлифовке и полировке. Затем в клинике врач припасовывает готовый бюгельный протез в полости рта.

Припасовку готового бюгельного протеза начинают с визуального контроля качества его изготовления, которое складывается из зеркальной полировки металлических элементов каркаса и грамотной полимеризации пластмассы базиса. Все видимые металлические части каркаса должны быть тщательно отполированы (желательно электрополированием), иметь зеркальный блеск и ровную гладкую поверхность. При оценке качества пластмассовых элементов обращают внимание на наличие пор, раковин и трещин, острых краев базиса. Поверхность базиса, обращенная к слизистой оболочке, должна быть слабоблестящей, без следов соприкосновения с абразивным материалом, места перехода пластмассы в металл и обратно должны быть плавными. Все опорно-удерживающие элементы бюгельного протеза должны быть полностью свободны от пластмассы. В случае попадания на внутреннюю поверхность кламмеров или дуги базисной пластмассы ее необходимо аккуратно сошлифовать металлической фрезой соответствующей формы и размера.

После осмотра и необходимых исправлений протез обрабатывают 2 % раствором водорода пероксида, промывают в воде и вводят в полость рта. Как правило, бюгельный протез накладывается без проблем, если была тщательно проведена припасовка каркаса. После наложения протеза проверяют соответствие границ базиса переходной складке, правильность подбора искусственных зубов по цвету, форме и размеру к естественным зубам, а также соотношение с зубами-антагонистами.

Преждевременные контакты выявляют с помощью копировальной бумаги и устраняют путем сошлифовывания. После припасовки протеза следует проверить его фиксацию. Качественная фиксация протезов является заключительным этапом припасовки протеза. Больному предлагают самому снять и надеть протез и в зависимости от его пожеланий соответственно активируют ретенци-онные части кламмеров. Соотношение каркаса и слизистой оболочки проверяют так же, как и на этапе припасовки.

После фиксации протеза больного следует обучить правилам гигиенического ухода за протезом и правилам пользования им.

Даже если припасовка протеза была проведена тщательно и у больного нет жалоб, прием назначают на следующий день.

Положительные эмоции, связанные с успешным протезированием, удовлетворенность протезами в эстетическом отношении в значительной степени способствуют привыканию к ним. Зубной протез первоначально воспринимается тканями полости рта больного как инородное тело и выступает сильным раздражителем для нервных окончаний слизистой оболочки полости рта, что, в свою очередь, приводит к усилению слюноотделения, позывам к рвоте, нарушению функции речи, жевания и глотания. По мере привыкания больного к протезам и полной его адаптации исчезает восприятие протеза как инородного тела. Полная адаптация к протезам наступает в различные сроки - от 10 до 30 дней и зависит от многих причин