Дуус / Топический диагноз в неврологии

328 8 Конечный мозг или мозговая кора

ных клинических признаков и данных

при фокальных припадках требу5 ется применение всего ар5 сенала диагностических методик и, в первую очередь, магнитно5резонансной томографии

Генерализованные припадки часто на5 чинаются в виде фокальных приступов, которые быстро переходят приступы типа grand полной потерей сознания, генерализованными клонико5тоническими судорогами, ци5 анозом, пеной изо рта, прикусыванием языка и энурезом.

В группу генерализованных припад5 ков также входят абсансы, характеризуе5 мые потерей сознания буквально на не5 сколько секунд, и малые приступы (petit mal), при которых потеря сознания со5 четается с тонкими двигательными рас5 стройствами в виде миоклонических по5 дергиваний лица или других мышц, из5 менений постурального тонуса или ав5 томатизмов. Такие приступы обычно наблюдаются у детей или подростков. Характерны изменения на ЭЭГ — комп5 лексы пик5волна частотой 3 Гц (petit mal) или 2,5 Гц (вариант petit mal).

Порой генерализованные приступы повторяются через короткие ин5 тервалы, что больной не успевает прид5 ти в сознание. Такое состояние назы5 вают эпилептическим статусом.

Сосудистая система большого мозга

Артериальное кровоснабжение

Кровь поступает к головному мозгу по парам артериальных стволов: внут5 ренним сонным carotes и позвоночным артериям vertebrates). Эти четыре отдельных питающих мозг сосуда после вхождения в полость чере5 па образуют анастомотическую сеть, со5 стоящую из и основ$ ной артерии (a. Собственно

мозговые артерии являются продолже5 нием этой системы анастомозов.

Внутренние сонные артерии

Исходят из общих сонных артерий, бе5 рущих начало из брахиоцефального ствола справа и дуги аорты слева. На уровне щитовидного хряща общие сон5 ные артерии делятся на наружные и внутренние. Наружные сонные артерии кровоснабжают верхнюю часть перед5 них отделов шеи и лица и лобно5ви5 сочные отделы черепа. сон5 ные артерии идут в глубине шеи и не отдают никаких ветвей. При прохожде5 нии через каротидные каналы каменис5 той кости и кавернозного синуса они отдают мелкие ветви ко дну среднего уха, твердой мозговой оболочке ската, полулунному узлу тройничного нерва и гипофизу. Ниже краниальных отверс5 тий каналов зрительных нервов внут5 ренние сонные артерии входят в суб5 арахноидальное пространство и отдают

глазничные артерии

которые тотчас же заворачивают кпере5 ди и проходят в орбиты через зритель5 ные каналы, располагаясь под зритель5 ными нервами. Они кровоснабжают все структуры орбиты: слизистую оболочку основной пазухи, клетки решетчатого лабиринта, большую часть полости но5 са, твердую мозговую оболочку перед5 ней черепной ямки. Они заканчивают5 ся веточками, кровоснабжающими кожу лба, спинки носа, век и анастомозируют с лицевой и внутренней верхнечелюст5 ной артериями, являющимися ветвями наружных сонных артерий.

Позвоночные артерии

Являются первыми ветвями подклю5 чичных артерий. Они проходят через поперечные отверстия верхних шести шейных и в черепа между атлантом (первый шей5

A.cerebrl

A.cerebelli superior

A.

A.

inferior anterior

Сосудистая система большого мозга

329

A. posterior

A. media

A.

A.

Sinus

A.carotis

A.carotisexterna

A.

A.facialis

A.

Aorta

8.33 Экстракраниальный ход больших артериальных сосудов (общая и внутренняя сонная арте* рии и позвоночные артерии).

ныи позвонок назван по имени титана Атланта из древнегреческой мифоло5 гии, в наказание поддерживавшего не5 бесный свод) и боковым краем боль5 шого затылочного отверстия.

Прежде чем попасть в полость че5 репа и позвоночные, и внутренние сон5 ные артерии образуют S5образные си$ фоны, вероятно предназначенные для демпфирования пульсовых колебаний. Сонные артерии образуют свои сифоны

в кавернозных синусах. Позвоночные артерии делают это по выходе из по5 перечных отверстий атланта. Эти арте5 рии вначале идут кзади вдоль боковых поверхностей атланта, затем заворачи5 вают вверх и медиально и входят в полость черепа с обеих сторон продол5 говатого мозга (рис. 8.33).

Кпереди от понтомедуллярного со5 членения вертебральные артерии сли5 ваются, чтобы образовать основную (ба5

330 8 Конечный мозг или мозговая кора

A. cerebri anterior

A. carotis

A. cerebri media

A. posterior

cerebri posterior

A. A.

A. inferior anterior

A.

A. cerebelli inferior posterior

A.

д. anterior

8.34 Артерии на основа* нии мозга.

зилярную) артерию, которая разделяет5 ся на задние мозговые артерии на пон5 томезенцефальном уровне. Зоны крово5 снабжения позвоночных и основной ар5 терий описаны ранее (см. 3.54, 4.7, 4.8 и 4.9).

круг

Войдя в субарахноидальное пространст5 во, внутренние сонные артерии направ5 ляются кзади под зрительные нервы, а затем латерально до уровня хиазмы, где они разворачиваются под прямым уг5 лом чтобы войти в сильвиевы щели. В месте поворота они отдают задние со$ единительные артерии communican$ tes достигающие прокси5 мальных стволов задних мозговых ар5

терий и образуют вместе с ними и пе5 редним отрезком основной артерии зад5 нюю дугу виллизиева круга.

Внутренние сонные артерии, прежде чем они разделятся на переднюю и среднюю мозговые артерии, также от5 дают передние ворсинчатые артерии (рис. 8.35). Стволы передних мозговых артерий сразу же направляются к сред5 ней линии и соединяются друг с другом посредством передней соединительной артерии Таким образом, замыкается передняя дуга виллизиева круга.

«Нормальный» виллизиев круг изо5 бражен на 8.34 и 8.35 и обнаружи5 вается менее чем в половине случаев. У остальных он очень вариабилен, осо5

Сосудистая система большого мозга

331

Tuber cinereurn

A, posterior

N. —

8.35 круг и его ветви,

бенно его задняя дуга (рис. В редких случаях могут отсутствовать од5 на и даже обе задние соединительные артерии.

Эти аномалии в норме не имеют никакого значения, но становятся су5 щественными при снижении или пре5 кращении кровотока по питающим со5 судам. В таких случаях состояния вил5 лизиева круга является решающим фак5 тором развития ишемии, приводящей к инфаркту мозга тех или иных разме5 ров. Тут важна также скорость развития нарушений мозгового кровообращения. В острых случаях обычно не остается времени на перераспределение кровото5 ка. При постепенном развитии есть шансы на развитие достаточного кол5 латерального кровотока. При замкнутом виллизиевом круге резкие изменения кровотока обычно остаются без послед5 ствий. Например, если придавить или перевязать одну из внутренних сонных артерий, кровь тотчас шунтируется пе5 редними и задними сообщающимися артериями в зону кровоснабжения не5

функционирующей артерии. От этого зависит успех эндартерэктомии внут5 ренней сонной артерии.

Помимо виллизиева круга сущест5 вует несколько других, менее эффектив5 ных коллатералей, которые могут акти5 визироваться. Как упоминалось ранее, глазничные артерии анастомозируют с лицевой и внутренней верхнечелюстной ветвями наружных сонных артерий. При определенных условиях они могут нести кровь из этих ветвей назад в инт5 ракраниальные внутренние сонные ар5 терии. Аналогичным образом, имеются экстракраниальные анастомозы между затылочными ветвями наружных сон5 ных артерий и позвоночными артерия5 ми. Анастомозы между мозговыми ар5 териями будут упомянуты ниже.

мозговые артерии

задних соединительных артерий

Как показано на рис. 8.35, задние соеди5 нительные артерии (aa.

332 8 Конечный мозг или мозговая кора

дают начало множеству мел5 ких ветвей, кровоснабжающим серый бугор, тела, переднюю треть таламуса, и часть зад5 ней ножки внутренней капсулы.

Передняя ворсинчатая артерия (a. chorioidea anterior)

Отходит от внутренней сонной лате5 ральнее задней соединительной артерии или от ствола средней мозговой артерии (см. рис. 834 и 8.35). Она сопровождает зрительный тракт и бо5 ковое коленчатое тело и сплетение нижнего рога бокового желу5 дочка. Помимо зрительного тракта, эта артерия кровоснабжает медиальные две трети бледного шара и часть миндале5 видного комплеса, крючок и переднюю извилину. Она также пи5 тает передние две трети задней ножки внутренней капсулы, латеральные отде5 лы бокового коленчатого тела, включая самые ростральные отделы зрительной лучистости у места её выхода из боко5 вого коленчатого тела, и ростральные отделы среднего мозга, а именно: ме5 диальную часть черной субстанции, часть красного ядра, медиальную треть

ножки мозга и латеральную половину субталамического ядра. Она входит в ворсинчатое сплетение нижнего рога бо5 кового желудочка близ его переднего края и сообщается с задней ворсинчатой артерией, ветвью задней мозговой ар5 терии. Эффективность этого анастомоза считается причиной того, что перевязка задней ворсинчатой артерии не приво5 дит к клиническим проявлениям.

Передняя мозговая артерия (a. anterior)

Сразу после отхождения от внутренней сонной артерии передняя мозговая ар5 терия отдает множество мелких ветвей, входящих в переднее продырявленное вещество perforata rostralis) и кровоснабжающих вентромедиальную половину передней части полосатого те5 ла, вентральные отделы передней ножки внутренней капсулы, прозрачную пере5 городку и переднюю спайку. Самой мощной из этих веточек является обыч5 но стриарная артерия. Она может на5 чинаться вблизи передней соединитель5 ной артерии и должна идти в каудаль5 ном направлении чтобы достичь перед5 него продырявленного вещества. Вот

8.36	кровоснабжения и
распределение ветвей
говой артерии	конвексе
orbitifrontalis; II A.
A. rolandiea;	IV	ante*
rior; V A. parietalis posterior; VI A.
VII A.	temporalis	posterior;
VIIIA.temporalisanterior.

Сосудистая система большого мозга

333

почему Гюбнер описал ее как возврат$ ную артерию (a. Другие мел5 кие ветви, берущие начало около перед5 ней соединительной артерии кровоснаб5 жают часть хиазмы и прилегающие уча5 стки зрительных нервов (см. рис. 8.35).

Обе передние мозговые артерии проходят рядом на протяжении межпо5 лушарной цистерны; каждая из них от5 дает пять основных ветвей: орбиталь5 ную, лобнополюсную, перикаллезную, каллезомаргинальную и теменную (см. рис. 8.37). Эти ветви легко могут быть обнаружены при ангиографии. Пери5 каллезная ветвь является прямым про5 должением передней мозговой артерии и кровоснабжает все мозолистое тело за исключением валика, кровоснабжаемо5 го теменно5затылочной ветвью задней мозговой артерии.

Все корковые ветви пересекают ор5 битальные, лобные и теменные зоны полушария и кровоснабжают полоску краевой коры и вещества орби5 тальных долей и конвекса в лобной и теменной областях, как показано на рис. 8.36 и 8.39.

8.37 Зоны кровоснабжения и

ветвей передней, задней и средней арте* рии на медиальной поверхности правого полушария. A. A. II A. A. temporalis

	A.	occipitalis		posterior;
IV A.			IV	A.
rina;	V	A.	parietalis	interna;
V A. parietooccipitalis.

Средняямозговаяартерия (a. cerebri media)

После отхождения передней мозговой артерии внутренняя сонная артерия превращается в среднюю мозговую ар5 терию — самую большую из всех це5 ребральных артерий. Огибая островок, она дает свои первые ветви, входящие в задние отделы продырявленного ве5 щества (стриарные ветви). Проходя между скорлупой хвостатым ядром, они кровоснабжают почти всю скорлупу и хвостатое ядро, боковую треть блед5 ного шара и дорсальный сегмент внут5 ренней капсулы (см. рис. 8.39). Самая большая из стриарных ветвей располо5 жена наиболее латерально и кровоснаб5 жает боковые отделы скорлупы и на5 ружную капсулу. Поскольку она явля5 ется наиболее частой причиной образо5 вания спонтанной внутримозговой ге5 матомы, Шарко назвал ее «артерией це5 ребрального («l'artere de

Прежде чем ствол средней мозговой артерии покинет пределы он

334 8 Конечный мозг или мозговая кора

8.38 Артериальное крово* снабжение рога.

отдает маленькую ветвь, ющую передние отделы островка, край5 нюю капсулу (capsula extrema) и ограду. Затем ствол разделяется на три или четыре основных ветви, разветвляю5 щихся дальше внутри боковой щели. Концевые ветви этих сосудов выходят из щели и кровоснабжают большую часть коры и белого вещества боковой поверхности полушария. Эти ветви яв5 ляются постоянными и обычно без труда могут быть идентифицированы на ангиограммах: орбитофронтальная, прероландова, роландова, передняя те5 менная, задняя теменная, угловая, зад5 няя височная и передняя височная ветви.

Как показано на рис. 8.36, средняя мозговая артерия кровоснабжает боль5 шую часть конвекситальной поверхнос5 ти полушария, за исключением его пе5 реднего края (передняя мозговая арте5 рия) и полюса доли (задняя мозговая артерия). Она ответственная за все те участки лобной, височной и теменной долей, поражение которых в доминантном полушарии вызывает та5 кие важные очаговые симптомы как мо5 торная и сенсорная афазия, алексия, аг5

рафия, апраксия, акалькулия и наруше5 ния схемы тела. Самая длинная ветвь — угловая артерия — почти достигает по5 люса затылочной доли.

Задняямозговаяартерия (a. posterior)

Задние мозговые артерии обычно яв5 ляются концевыми ветвями основной артерии. Иногда они могут быть про5 должением внутренних сонных артерий. Сопровождающие их нервные волокна являются частью каротидного сплете5 ния.

Мелкие ветви основной артерии и проксимальные стволы задних мозго5 вых артерий кровоснабжают средний мозг (см. рис. 3.54а). Парамедиальные ветви, в том числе ножковые идут к покрышке пе5 редней половины моста. Задние моз5 говые артерии кровоснабжают также зрительные бугры (см. рис. 8.39). Боль5 шая часть боковых и вентральных ядер кровоснабжается

ветвями, проникающими	через
заднее продырявленное вещество
stantia perforata	(см.

Сосудистая система большого мозга

335

A. post.

A. choroidea anterior

мозговой артерии

A.

media

8.39 Артериальное снабжение внутренних струк* тур а фронтальный раз* рез; б горизонтальный разрез.

рис. 8.35). Латеральное и медиальное	направляясь рострально,	кровоснабжа5
коленчатые тела и окружающие их	ют задние части зрительных бугров и
структуры кровоснабжаются таламоко$	оканчиваются в передних таламических
ветвями (см. рис. 5.8). Ме5	ядрах. Они также достигают ворсинча5
диальные задние ворсинчатые артерии,	того сплетения	желудочка и
отходящие от задних мозговых артерий	центральной части боковых желудочков.
уже кпереди от среднего мозга (см. рис.	Внутри охватывающей цистерны од5
и сопровождающие их в охваты5	на, а чаще две дополнительные ворсин5
вающей цистерне, огибают подушку и,	чатые артерии — задние	боковые вор$

336 8 Конечный мозг или мозговая кора

синчатые артерии — отходят латераль5 но и идут к ворсинчатому сплетению нижнего рога бокового желудочка. Они имеют обширные анастомозы с перед5 ними ворсинчатыми артериями.

Вохватывающей цистерне отходит от 3 до 5 дополнительных мелких ар5 терий, которые направляются латераль5 но в гиппокампову щель, где образуют анастомозы, от которых берут начало артерии аммонова рога. Среди них вы5 деляются длинные артерии Ушимуры, кровоснабжающие соммеровскую часть аммонова рога. Поскольку эти артерии идут вблизи края намета, они подвер5 жены сдавлению при ущемлении гип5 покампа (рис. 8.38). Рострально, арте5 рии аммонова рога сообщаются с вет5 вями передних ворсинчатых артерий.

Вохватывающей цистерне задней мозговой артерии отходят пять боль5 ших ветвей, кровоснабжающих кору и белое вещество: передняя височная, зад5 няя височная, задняя затылочная, шпорная и теменнозатылочная. Зоны их кровоснабжения показаны на рис.

8.37и 8.39.

анастомозы церебральныхартерий

Благодаря острым эмболическим це5 ребральным инфарктам известно, что зоны кровоснабжения основных цереб5 ральных артерий четко разграничены 8.36, 8.37 и 8.39). В таких случаях кровоток прекращается слишком быст5 ро, чтобы периферические анастомозы могли воспрепятствовать застою и поддержать кровоток по крайней мере в пограничных зонах пораженной об5 ласти.

Как уже упоминалось, существуют анастомозы между передними и задни5 ми ворсинчатыми артериями, а также артериями аммонова рога. Они также имеются между различными концевы5 ми ветвями передней, средней и задней мозговой артерии и могут достигать 0,3

мм в диаметре. Эти анастомозы пред5 ставляют собой сохранившиеся связи ранней эмбриональной сети кровенос5 ных сосудов. Они вариабильны по чис5 ленности и расположению. Наиболее выражены анастомозы между передней и средней мозговой артериями в пре5 центральной и центральной области, между средней и задней мозговой ар5 терией в каудальной межтеменной ще5 ли, между передней и задней мозговы5 ми артериями в области предклинья (Van der Eecken Adams 1953).

Эти периферические анастомозы могут расматриваться как периферичес5 кая предохранительная крово5 снабжения, эффективная в случае если фокальная ишемия развивается медлен5 но или является преходящей. Хорошо известно, что анастомотические ветви средней мозговой артерии могут сохра5 нить шпорную кору на конвексе заты5 лочного полюса, тогда как остальная кора некротизируется вследствие заку5 порки шпорной артерии. Этот феномен объясняет гемианопсию при сохране5 нии зрения в области желтого пятна. Цереброваскулярная патология богато иллюстрирована в атласе McCormick и Schochet (1976).

Симптомы и синдромы нарушений мозгового кровообращения

Нарушения мозгового кровообращения могут быть вызваны вертебробазиляр$ ной недостаточностью или же стено$ зом либо закупоркой одной или обеих внутренних сонных артерий.

недостаточность

Признаками вертебробазилярной недо5 статочности являются: тошнота, голо5 вокружение, нарушения равновесия, шум в ушах или в голове, зрительные нарушения, дизартрия, дисфагия,

Сосудистая система большого мозга

337

фония, головные боли и возможные на5 рушения сознания в виде так называе5 мых когда больной внезапно теряет мышечный тонус и падает на землю, не теряя при этом сознания, а затем быстро восстанавливает мышеч5 ный тонус и встает. Вышеперечислен5 ные симптомы могут появиться вне5 запно и в любом сочетании.

Их причиной может быть подклю$ чичное обкрадывание вследствие стеноза подключичной артерии проксимальнее места отхождения позвоночной артерии. Например, при стенозе левой подклю5 чичной артерии, часть крови из правой позвоночной артерии забрасывается в левую позвоночную артерию на нужды левой подкрылыювой артерии. При вы5 полнении левой рукой физической на5 грузки ей требуется больше крови, ко5 торая «выкрадывается» из вертеброба5 зилярной зоны кровоснабжения.

Стеноз или выраженная гипоплазия одной позвоночной артерии могут быть бессимптомными до тех пор, пока ин5 тактная артерия не будет закупорена или сдавлена. Сдавление может про5 изойти при неправильном положении головы во время сна. Если голова по5 вернута набок и в то же самое время запрокинута, контрлатеральная позво5 ночная артерия будет придавлена в шей5 нозатылочном сочленении (Brown, 1963; Chroost & Corbier, 1962; Herr5 schaft, 1970) (рис. 8.40а). Если артерия интактна, и это положение сохраняется

позво* ночной артерии в суставе при наклоне в

противоположную сторону.

некоторое время во время сна, разо5 вьется олигемия в зоне кровоснабжения позвоночных артерий. По пробуждении появится сильное головокружение, на5 рушения равновесия, рвота. Эти симп5 томы могут держаться несколько дней. Безусловно, головокружение является позиционным и может быть спровоци5 ровано удерживанием головы в опреде5 ленном положении. Иногда оно сопро5 вождается нистагмом.

Аналогичен механизм развития транзиторной сосудистой недостаточ5 ности, которая может привести к так называемой глобальной транзиторной амнезии. Приведем в качестве иллюст5 рации следующие два случая.

История болезни 1: Женщина 41 года сама поехала на машине в горы. Через 5,5 часов она добралась до подъемника и забралась на вершину горы. Вначале она решила позагорать лежа на раскладушке со свисающей над ее краем головой и уснула. Проснувшись, она почувствовала себя нездоровой. Спускаясь на лыжах, она повстре5 чала несколькиих друзей, но впоследствии не могла этого припомнить. На обратном пути в деревне она купила шляпу. По дороге в гостиницу она не помнила, что лежит в ее пластиковой сумке. Это была купленная накануне шляпа, о которой она забыла. В оставшуюся часть дня она мгновенно все забывала и многократно за5 давала одни и те же вопросы. Вначале ее друзья находили это забавным и решили, что она шутит. Но вскоре стала очевидной ее полная беспо5 мощность из5за забывчивости. На следующий день она пришла в себя полностью, однако предыдущий день полностью выпал из ее памяти. Аналогичные, но менее продолжительные эпи5 зоды амнезии отмечались у нее ранее. Обычо они сопровождались головокружением и голов5 ными болями. При неврологическом осмотре об5