Дуус / Топический диагноз в неврологии

1383 Ствол мозга

4.Ветви каротидного синуса, sinus

Они сопровождают внутрен5 нюю сонную артерию до каротидного синуса и сонного клубка.

5.Язычные ветви, гг. Они про5 водят вкусовые от задней трети языка.

Повреждение

нерва

Изолированное поражение языкогло5 точного нерва встречается редко. В боль5 шинстве случает вместе с ним также страдают блуждающий и добавочный нервы.

Причинами поражения языкогло5 точного нерва, среди прочих, могут быть перелом основания черепа, тром5 боз сигмовидного синуса, опухоль ос5 нования задней черепной ямки, анев5 ризма позвоночной и основной артерий, менингит, неврит, прогрессивный буль5 барный паралич и сирингобульбия.

Синдром поражения языкоглоточ5 ного нерва. Этот синдром включает сле5 дующие и симптомы:

1. Утрату вкусовой чувствительности на задней трети языка.

2.Отсутствие рвотного и небного реф5 лексов.

3.Анестезию и аналгезию в ростраль5 ных отделах глотки, в области мин5 далин и основания языка.

4.Негрубые расстройства глотания

(дисфагия)

Языкоглоточная невралгия. Неврал5 гия языкоглоточного нерва является специфической болезнью. Боль при ней, как и при невралгии тройничного нерва, пароксизмальная и мучительная. Нача5 ло ее внезапное, а продолжительность обычно небольшая. Боль чаще всего чинается с области основания языка, миндалин или мягкого неба и распро5 страняется в ухо. Пароксизмы могут быть спровоцированы глотанием, жева5 нием, кашлем или разговором. Если

боль стойкая, следует заподозрить зло5 качественную опухоль глотки. Так же, как в случае с невралгией тройничного нерва, возможно, что боль вызывается компремированием проксимальной не5 миелинизированной части корешка языкоглоточного нерва кровеносным сосудом. Описано улучшение при дан5 ной патологии после оперативного пе5 ремещения сосуда (Jannetta, 1977).

Блуждающийнерв(X)

Блуждающий нерв, п. vagus, также имеет два узла, верхний, или яремный, узел (ganglion superius or jugulare) и нижний, или бугристый узел (ganglion inferius or Оба они расположены в об5 ласти яремного отверстия. Блуждаю5 щий нерв представляет нерв четвертой и последующих бранхиальных дуг. Кау5 дальнее нижнего узла нерв спускается вдоль внутренней сонной артерии и об5 щей сонной артерии и через верхнее грудное отверстие проникает в средо5 стение. Правый нерв проходит над пе5 редней поверхностью правой подклю5 чичной артерии, а левый над передней поверхностью дуги аорты, сзади от кор5 ней легких. С этого участка оба блуж5 дающих нерва приближаются к пище5 воду, волокна правого нерва направля5 ются на заднюю поверхность, а левого — на переднюю поверхность пищевода. Вместе они образуют пищеводное спле5 тение. Конечные ветви вместе с пище5 водом проходят в полость че5 рез пищеводное отверстие диафрагмы.

Ветви блуждающего нерва

На своем пути от верхнего узла до брюшной полости блуждающий нерв отдает следующие ветви (см. рис. 3.41, 3.42 и 5.25):

1.Ветвь к мозговой оболочке,

meningeus: Эта ветвь начинается от верхнего возвращается через

Черепные нервы

139

п.

Ganglion superius

Ganglion inferius

3.42 нерв.

яремное	отверстие		и иннервирует	блуждающего	нерва, снабжающая
твердую	оболочку		задней черепной	кожу.
				3. Глоточные ветви, pharyngei: Вместе
2. Ушная ветвь, г.			Спускаясь	с волокнами языкоглоточного нерва
от верхнего узла, эта ветвь иннерви5				и шейного	симпатического ствола
рует кожу задней поверхности уха и				они вступают в глоточное сплетение
задней стенки		наружного слухового		и обеспечивают двигательную иннер5
прохода.	ЭТО	единственная ветвь		вацию мышц глотки и мягкого неба.

1403 Ствол мозга

4.Верхняя гортанная ветвь, п. superior: Этот нерв идет от нижнего узла к гортани. Его наружная ветвь иннервирует мышцы5констрикторы глотки и перстне5щитовидную мыш5 цу. Его внутренняя чувствительная ветвь проводит импульсы той оболочки гортани совых связок и от слизистой оболоч5 ки надгортанника. Этот нерв также содержит вкусовые волокна от над5 гортанника и парасимпатические во5 локна для желез слизистой оболочки.

5.Возвратный гортанный нерв, п. laryn5 geus recurrens: Справа возвратный гортанный нерв огибает спереди на5 зад подключичную артерию, а сле5

ва — дугу аорты (см. рис. За5 тем эти два нерва поднимаются меж5 ду трахеей и пищеводом, достигая гортани. Они обеспечивают двига5 тельную иннервацию всех мышц гор5 тани, кроме перстне5щитовидных мышц. Их чувствительные части от5 ветственны за снабжение слизистой оболочки гортани ниже уровня голо5 совых

6.Верхние шейные сердечные ветви и грудные сердечные ветви, cardiaci superiores, cardiaci thora5 cici: Эти ветви идут вместе с симпа5 тическими волокнами через сердеч5 ное сплетение к сердцу.

7.Бронхиальные ветви, bronchiales: Эти ветви образуют легочное сплете5 ние в стенке бронхов.

8.Передние и задние желудочные, пече$ ночные, чревные и почечные ветви, gastrici anteriores et posteriores, rr. hepatici, rr. celiaci, rr. renales: Все эти ветви участвуют в образовании чрев5 ного и верхнего брыжеечного спле5 тений (передние и задние ветви, со5 ответственно) и вместе с симпатиче5 скими волокнами снабжают внутрен5 ние органы брюшной полости (же5 лудок, печень, поджелудочную желе5 зу, селезенку, почки, надпочечники,

а также тонкий кишечник и началь5 ные отделы толстой кишки). Эти локна обоих блуждающих нервов в брюшной полости перемешиваются, с волокнами симпатической системы и не могут быть четко от5 дифференцированы

Синдромпораженияблуждающегонерва

Причины поражения ва могут быть и внутричерепными, периферическими.Внутричерепные

чины включают гематому, тромбоз, рассеянный склероз, сифилис, амиотрофический боковой склероз, си5 рингобульбию, менингит и аневризму.

Периферическими причинами могут быть неврит (алкогольный, дифтерийный, при отравлении свинцом, мышьяком), опухоль, заболевания желез, травма, аневризма аорты.

Двусторонний полный паралич блуж5 дающего нерва быстро приводит к ле5 тальному исходу. Полный перерыв нерва с одной стороны вызывает развитие следующего синдрома: На ипсилате5 ральной стороне мягкое небо опущено, речь имеет носовой оттенок. Из5за па5 ралича мышцы, сжимающей глотку (констриктора) небная занавеска при фонации перетягивается в здоровую сторону. Паралич голосовых связок приводит к хрипоте. Помимо этого, мо5 жет наблюдаться небольшая дисфагия и временно — тахикардия и аритмия.

Не является редкостью поражение возвратного гортанного нерва с разви5 тием паралича всех мышц гортани, кро5 ме перстне5щитовидной. Оно приводит к преходящей охриплости голоса (анев5 ризма аорты). При двустороннем пара5 личе к этой симптоматике присоединя5 ются дыхательные нарушения.

Добавочныйнерв(черепнойXI)

Добавочный нерв, п. accessorius, имеет черепные и спинномозговые корешки (рис. 3.43). Черепные корешки, radices

Черепные нервы

141

проводящие к ядру добавочного нерва

Foramen

Ganglion

N. vagus

Черепные ветви: вместе с N.

к мышцам гортани, кроме

— ветви

к trapezius и

3.43 Добавочный нерв.

представляют из себя аксоны нейронов двоякого ядра, располагаю5 щихся рядом с нейронами, принадле5 жащими блуждающему нерву. По су5 ществу эту черепную порцию добавоч5 ного нерва следовало бы рассматривать как часть блуждающего нерва, так как она имеет общее с ним ядра и сходную функцию. Этого нельзя сказать о спин5 номозговой порции добавочного нерва. Действительно, черепная часть отделя5 ется от спинномозговой и присоединя5 ется к блуждающему нерву в области яремного отверстия. Спинномозговые корешки, radices spinales, будут описаны далее.

Двоякоеядро

Двоякое ядро, nucleus ambiquus, состо5 ит из мотонейронов

блуждающего и черепной части доба5 вочного нервов (см. рис. 3.41, 3.42 и Оно получает надьядерные им5 пульсы из обоих полушарий головного мозга по корковоядерным путям. По5 этому одностороннее прерывание цент5 ральных волокон не ведет к значитель5 ному нарушению его функции. Аксоны ядра идут в составе языкоглоточного, блуждающего и черепной части доба5 вочного нерва и иннервируют мышцы мягкого неба, глотки, гортани, а также поперечно5полосатые мышцы рост5 ральной части пищевода. Двоякое ядро получает афферентные импульсы от спинномозгового ядра тройничного нерва и от ядра одиночного пути. Эти ядра являются частями рефлекторных дуг, начинающихся от слизистой обо5 лочки дыхательного и пищеварительно5

142 3 Ствол мозга

го трактов и ответственных за возник5 новение кашля, рвоты.

Парасимпатические двигательные ядра

Дорсальное ядро блуждающего нерва, nucleus dorsalis vagi, и нижнее ноотделительное ядро, nucleus salivato5 inferior, представляют из себя пара5 симпатические двигательные ядра (рис. 3.41). Верхнее слюноотделительное ядро является парасимпатическим ядром промежуточного нерва (рис. 3.34).

Аксоны дорсального ядра блуждаю5 щего нерва служат преганглионарными волокнами блуждающего нерва для раз5 личных нервных узлов в области голо5 вы, грудной клетки и брюшной полости. Короткие постганглионарные волокна посылают двигательные импульсы к гладким мышцам легких, кишечника, вниз до селезеночного изгиба ободоч5 ной кишки, и к мышце сердца. Стиму5 ляция этих парасимпатических волокон вызывает замедление сердечного ритма, сокращение гладких мышц бронхов. В пищеварительном тракте отмечается повышение секреции желез слизистой оболочки желудка и поджелудочной же5 лезы.

Дорсальное ядро блуждающего нер5 ва получает афферентные импульсы из гипоталамуса, обонятельной системы, вегетативных центров ретикулярной формации и ядра одиночного пути. Эти связи являются важными частями реф5 лекторных дуг, контролирующих функ5 ции сердечно5сосудистой, дыхательной

ипищеварительной систем. Импульсы от барорецепторов в стенке каротидного синуса передаются по языкоглоточному нерву и участвуют в регуляции артери5 ального давления крови. Хеморецепто5 ры в каротидном клубке принимают участие в регуляции напряжения кис5 лорода в крови. Рецепторы дуги аорты

ипарааортальных телец имеют сходные функции; они передают свои импульсы по блуждающему нерву.

Парасимпатические двигательные волокна, начинающиеся в нижнем слю5 ноотделительном ядре, проходящие в составе нерва и ин5 нервирующие околоушную железу, об5 суждались ранее.

афферентные волокна IX и X нервов

Особые афферентные висцеральные во5 локна языкоглоточного нерва начина5 ются от псевдоуниполярных клеток его экстракраниального нижнего ядра, а по5 добные им волокна блуждающего нерва соответственно от его нижнего (нодоз5 1 ного) узла. И те, и другие несут им5 пульсы от вкусовых рецепторов, ложенных в задней трети языка и в области надгортанника. Языкоглоточ$ нерв является основным нервом для вкусовой чувствительности. Централь5 ные отростки ганглиозных нервных клеток идут по одиночному пути, solitarii, до ядра этого пути, в которое поступают также по промежуточному нерву вкусовые импульсы от передних двух третей языка (см. рис. 3.33). От ядра одиночного пути вкусовые им5 пульсы следуют через вентральное зад5 немедиальное ядро таламуса до корко5 вой вкусовой области у основания зад5 ней центральной извилины. Другие аф5 ферентные висцеральные волокна язы5 коглоточного нерва исходят из его верх5 него узла, а такие же волокна блужда5 ющего нерва — из его нодозного узла. Они проводят чувствительные импуль5 сы от слизистой оболочки задней трети языка, глотки (IX) и внутренних орга5 нов грудной и брюшной полостей (X) (см. рис. 3.41 и 3.42).

Соматическиеафферентныеволокна IX и X нервов

Волокна верхнего узла языкоглоточного нерва проводят импульсы болевой и

также, возможно, температурной чувст5 вительности от слизистой оболочки за5 дней трети языка, ростральных отделов глотки, евстахиевой трубы и среднего уха до ядра спинномозгового пути трой5 ничного нерва. Блуждающий нерв и во5 локна его яремного узла проводят им5 пульсы данной модальности от слизи5 стой оболочки каудальной части глотки и гортани, от участка кожи за ухом и части наружного слухового канала, от барабанной перепонки и твердой моз5 говой оболочки задней черепной ямки.

Волокна, проводящие импульсы тактильной чувствительности из всех указанных областей, оканчиваются, воз5 можно, в основном чувствительном яд5 ре тройничного нерва. Они идут в зад5 нюю центральную извилину по меди5 альной петле, переключаясь в таламусе.

Добавочный нерв (спинальная часть XI)

Спинномозговая часть добавочного нер5 ва берет начало от колонки клеток, рас5 положенных в вентролатеральных отде5 лах передних рогов С25С5 или даже С6 сегментов спинного мозга (см. рис. 3.43). Аксоны этих клеток вначале под5 нимаются в боковом канатике на один или два сегмента, а затем покидают спинной мозг латеральнее и дорсальнее зубчатой связки. Несколько корешков, расположенных между сегментарными передними и задними корешками спин5 номозговых нервов, обьединяются и об5 разуют общий ствол. Этот ствол под5 нимается и через большое затылочное отверстие проникает в полость черепа, где объединяется с черепной порцией нерва; затем нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие. Крани5 альная порция добавочного нерва при5 соединяется здесь к блуждающему нер5 ву, а спинномозговая порция называ5 ется с этого уровня наружной ветвью добавочного нерва. Эта наружная ветвь, externus, следует вниз на шею и

Черепные нервы

143

иннервирует видную мышцу, m. sternocleidomasto5 ideus, и трапециевидную мышцу, т. Кроме того, имеются спинно5 мозговые соматические эфферентные волокна от сегментов С25С4. До настоя5 щего времени дискутируется вопрос о доли участия добавочного нерва и спин5 номозговых нервов С25С4 в иннервации трапециевидной мышцы. Некоторые ав5 торы полагают, что добавочный нерв снабжает преимущественно каудальную чать мышцы; другие считают, что он иннервирует в основном ее ростральную часть. Повреждение добавочного нерва ведет к атрофии главным образом рост5 ральной части названной мышцы. На5 ружная ветвь добавочного нерва несет также некоторые афферентные волок5 на, проводящие проприоцептивные им5 пульсы в центральную нервную сис5 тему.

Синдром добавочного нерва

Поражение может быть обусловлено центральными (интрамедуллярными, интрацеребральными) или перифериче5 скими патологическими процессами.

Центральное поражение. Нейроны спинномозговой порции добавочного нерва получают импульсы по корково5 спинномозговым и корково5ядерным путям с обеих сторон, но преимущест5 венно — с противоположной стороны. Поэтому мозговая или ин5 фаркт вызывает контрлате5 рального спастического пареза груди5 но5ключично5сосцевидной и трапецие5 видной мышц, но парез этот выражен обычно нерезко и может остаться не5 замеченным. В дополнение к этому, нейроны получают экстрапирамидные импульсы (спастическая кривошея, хо5 рея) и рефлекторные импульсы по по5 крышечно5спинномозговому, преддвер5 но5спинномозговому путям и медиаль5 ному продольному пучку.

1443 Ствол мозга

Вслучае одностороннего разруше5 ния передних рогов от до С4 сег5 ментов (полиомиелит, травма, асим5 метричная сирингомиелия) развивает5 ся полный ипсилатеральный па5 ралич

итрапециевидной мышц.

Периферическое поражение. Одно5 сторонний перерыв наружной ветви до5 бавочного нерва снаружи от яремного отверстия ведет к поражению грудино5 ключично5сосцевидной и трапециевид5 ной мышц различной степени выражен5 ности. Наблюдается вялый паралич гру5 дино5ключично5сосцевидной в то время как в трапециевидной мышце парез развивается лишь в ее ростраль5 ной порции, так как эта мышца иннер5 вируется также спинномозговыми дви5 гательными корешками СЗ и С4. Если поражение локализуется дистальнее грудино5ключично5сосцевидной цы, то парез развивается только в тра5 пециевидной мышце. Такое поражение иногда являтся ятрогенным и возникает

врезультате хирургического удаления лимфатического узла, расположенного

вобласти заднего края грудино5клю5 чично5сосцевидной мышцы, в целях ги5 стологического исследования. Чувстви5 тельных расстройств не возникает, так как спинномозговая часть добавочного нерва имеет только двигательную функ5 цию.

Диагностические симптомы. Одно5 сторонний паралич грудино5ключично5 сосцевидной мышцы вызывает значи5 тельное затруднение поворота головы в противоположную сторону. При двусто5 роннем параличе становится почти не5 возможным поддерживание головы. Ле5 жащий на спине пациент не в состоянии поднять голову. Парез трапециевидной мышцы ведет к опусканию плеча и кау5 смещению лопатки на больной стороне. Затруднено поднима5 ние руки в сторону выше, чем на 90 градусов, так как в норме при осуще5

ствлении этого движения трапециевид5 ная мышца поддерживает переднюю зубчатую мышцу. Диагноз паралича до5 бавочного нерва может быть легко ус5 тановлен в случае, когда визуально за5 метна атрофия сцевидной мышцы и опускание

Причины добавочного нерва. Помимо упомянутых выше, та5 кими причинами могут быть повреж5 дение головы и шеи с переломом или без перелома черепа, полиневрит, амио5 трофический боковой склероз, опухоль задней черепной ямки (особенно, в об5 ласти большого затылочного отвер5 стия), а также аномалии развития кра5 ниовертебрального перехода.

ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ нерв

Ядра подъязычного нерва расположены в нижних отделах продолговатого мозга по обе стороны от средней линии и вблизи дна четвертого желудочка, на ко5 тором они образуют треугольники подъязычного нерва 3.44; см. рис. 3.2 и 33). Каждое ядро состоит из нескольких групп мотонейронов, и каж5 дая группа иннервирует мышцу языка. В эволюционном плане эти ней5 роны идентичны мотонейронам перед5 них рогов спинного мозга. Подъязыч5 ный нерв является соматическим эф5 ферентным нервом. Его аксоны идут в вентральном направлении к передней боковой борозде между пирамидой и нижней оливой. Здесь они выходят на поверхность в виде множественных тон5 ких пучков (см. рис. 3.1), которые вско5 ре в общий ствол и об5 разуют нерв. Нерв выходит из полости черепа через свой собственный канал, canalis hyppglossi, над боковым кра5 большого затылочного отверстия (см. рис. 3.6 и 3.44). глубине шеи он проходит между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией и сопровождается волокнами от трех верх5

Черепные нервы

145

Отклонение языка при параличе левой genioglossus

импульсов из

Nucleus tractus и пр. движения глотания,

жевания, сосания)

genioglossus

М*

3.44Подъязычный нерв.

них шейных сегментов петля). Эти волокна не объединяются с подъязычным нервом; наоборот, они вскоре отделяются и иннервируют мышцы, прикрепляющиеся к подъ5 язычной кости, расположенные ниже ее (щито5подъязычную, грудино5подъ5 язычную, лопаточно5подъязычную).

Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка: шило5язычную (m. sty5 loglossus), подъязычно5язычную (т . hyoglossus) и ( т . genioglossus). Иннервация произ5 вольных движений осуществляется по корково5ядерному пути, который, начи5 наясь в прецентральной извилине коры,

146 3 Ствол мозга

сопровождает корково5спинномозговой путь при его прохождении через внут5 реннюю капсулу. Ядро подъязычного нерва получает импульсы преимущест5 венно по контрлатеральному корково5 ядерному пути. Помимо этого, аффе5 рентные волокна, приходящие из рети5 кулярной формации, ядра одиночного пути (вкус), из среднего мозга по по5 крышечно5среднемозговому пути и из ядер тройничного нерва, являются со5 ставными частями рефлекторных дуг, обеспечивающих глотание, жевание, со5 сание и лизание.

Одностороннее надъядерное нару5 шение иннервации не имеет значитель5 ных последствий, так как ядра также получают некоторые импульсы с ипси5 латеральной стороны, а мышцы языка тесно взаимопереплетены через сред5 нюю линию. При односторонем спасти5 ческом парезе наблюдается легкое от5 клонение высунутого языка в паретич5 ную сторону. Две подбородочно5языч5 ных мышцы выдвигают язык вперед. В случае слабости одной из них другая, здоровая и более сильная мышца, вы5 талкивает язык на паретичную сторону (см. рис. 3.44). При наличии гемипле5 гии наблюдается небольшая дизартрия, но отсутствуют расстройства глотания (дисфагия). Причинами сочетания ге5 миплегии и одностороннего надъядер5 ного паралича подъязычного нерва яв5 ляются, прочих, гематома, ин5 фаркт, опухоль и рассеянный склероз. Если надъядерный паралич двусторон5 ний, то имеется выраженное нарушение речи и глотания (псевдобульбарный па5 ралич).

Поражение в области ядра подъ5 язычного нерва может захватить и ядро противоположной стороны вследствие близкого расположения этих ядер. При этом может развиться двусторонний вя5 лый парез с атрофией и ями в мышцах языка. В случае про5 грессирования заболевания парализо5

ванный гипотоничный язык лежит на
дне ротовой полости, и в нем		|
выраженные фасцикуляции. Речь и
тание резко нарушены. Среди
ных причин наиболее частыми
ся	паралич,
ский боковой склероз,		|
полиомиелит	и сосудистые

Повреждениепериферического ла языкоглоточного нерва имеет те последствия, что и поражение ядра, за исключением того, что паралич односторонний. Возможными ми являются перелом основания аневризма, опухоль и действие рых токсических веществ свинец, мышьяк, одноокись углерода и другие).

поражения черепныхнервов

Прогрессирующий паралич

Этот синдром развивается при амиот5 рофическом боковом склерозе и сирин5 гобульбии, часто возникающей при ро5

Medulla

L.Medial lemniscus

Py Pyramidal tract	caudal

3.45 Уровни поперечных срезов продолговатого мозга, изображенных на Рис. 3.46.

стральном распространении шейной сирингомиелии. Лежащие в основе па5 тологические изменения включают де5 генерацию нейронов в двигательных яд5 рах нескольких черепных нервов, пре5 имущественно от IX до XII. Ядра VII

Черепные нервы

147

нервов также могут поражаться. Деге5 неративный процесс чаще распростра5 няется из спинного мозга, но может также первично возникать и в стволе мозга. Первыми симптомами обычно являются нарушения речи

3.46 Поперечный срез мозга на уровнях, обозначенныхстрелкамина Рис. 3.45.