Диагностика «синдрома острого живота»
Большое значение для установки диагноза имеет тщательно собранный анамнез заболевания. Первостепенно устанавливается начало заболевания, так как прогноз и исход «острого живота» исчисляется буквально часами минутами от начала процесса. Необходимо также установить связь начала заболевания с физическими усилиями, которые могут повлиять на ущемление грыжи, перфорацию язвы или разрыв маточной трубы. Особенно важно выяснить, как и чем больной самостоятельно пытался лечиться (особенно важно, принимал ли больной анальгетики, слабительные средства, клизмы и т.п.) Необходимо выяснить характер мочеиспускания – частота, болезненность, цвет мочи и т.п. (особенно, если диагностируется почечная колика.) Обязательны также сведения о наличии желудочно-кишечных заболеваний, язвенной болезни, травм брюшной полости, оперативных вмешательств и т.п.
Кроме хорошо собранного анамнеза, важно правильно выполнить диагностические процедуры: осмотр, пальпацию живота, перкуссию брюшной стенки, аускультацию, ректальное и влагалищное исследование, лабораторные и инструментальные исследования. Пальпацию живота начинают с поверхностной; глубокую пальпацию применяют очень осторожно, так как она может вызвать болевую реакцию, что не дает четкого представления о состоянии органов брюшной полости. При осмотре обращают внимание на внешний вид больного, положение в постели (нередко оно бывает вынужденным, с приведенными к животу коленями), изменения живота (вздут, увеличен или втянут, участие в акте дыхания, асимметричен и неравномерно вздут), наличие послеоперационных рубцов. При пальпации определяют степень “мышечной защиты”, т.е. напряжение брюшных стенок и перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуссия помогает обнаружить уменьшение границ или исчезновение печеночной тупости, что характерно для перфорации полого органа, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости; аускультация – оценить характер перистальтики кишечника (отсутствие перистальтических звуков или их значительное усиление позволяет заподозрить непроходимость кишечника).
Ректальное исследование дает возможность определить патологические процессы, развивающиеся в области малого таза, а влагалищное – состояние внутренних половых органов. Лабораторные методы диагностики помогают выявить изменения периферической крови, мочи, биохимического состава крови. В числе инструментальных методов – рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонансное исследование органов брюшной полости.
Следует отметить некоторые особенности диагностики «острого живота» у беременных, детей и стариков.
При остром аппендиците у беременных эти особенности появляются ближе ко второй половине беременности, когда увеличенная в размерах матка оттесняет слепую кишку и аппендикс и изменяет локализацию боли вверх, вправо и кзади. Пальпацию лучше проводить лежа на левом боку – это удобнее и для врача и для беременной. При этом следует сказать, что острый аппендицит во второй половине беременности развивается гораздо реже. А в первой половине (это более 75% случаев), клиническая картина без особенностей.
Для детского возраста «острый живот» наиболее опасен, так как все деструктивные процессы протекают гораздо быстрее и осложнения наиболее опасны. В симптоматике у детей преобладают общие явления: повышение температуры, интоксикация, рвота и т.п., в то же время местные симптомы (раздражение брюшины, болезненность при пальпации) могут быть сглажены или отсутствовать совсем. Необходимо обращать внимание на поведение ребенка, беспокойство и плач в положении лежа на животе, поворотах и т.п. Детям требуется более раннее оперативное вмешательство!
В старческом возрасте «острый живот» встречается реже, но при этом в большинстве случаев протекает тяжелее, с деструктивными процессами, осложненными перитонитами и т.п. Следует отметить также стертость клинической картины (болезненность умеренная, симптомы Щеткина- Блюмберга и другие симптомы менее выражены.) Слабее выражена и общая интоксикация. Все это может привести к диагностическим ошибкам и, соответственно, более тяжелым осложнениям.