Сведения о респонденте

1. Место проживания ________________________________ (район, город)

2. Пол: а) Мужской б) Женский

3. Возраст: _________ лет

4. Среднедушевой доход на члена семьи в месяц ________ руб.

5. Род занятий (подчеркните):

учащийся (студент); рабочий; служащий; интеллектуальный работник; предприниматель; безработный; временно не работающий; домохозяйка; пенсионер (ка);

другое _______________________________________________________________________

Спасибо!