Вопрос 4

К предраковым заболеваниям прямой кишки относят полипы прямой кишки (аденоматозные, ворсинчатые), полипоз диффузный (семейно-наследственный), хронические проктиты, проктосигмоидиты, неспецифический язвенный колит, аноректальные трещины, язвы и свищи. Полипы прямой кишки относятся к группе облигатных предраковых заболеваний с высокой вероятностью трансформации в рак.

Группа низкого риска- лица старше 50 лет с отрицательным семейным анемнезом.необходимо ежегодно проходить кал на скрытую кровь и пальцевое исследование ,а так же 1 раз в 5 лет фиброколоноскопии или ирригоскопии.

Группа среднего риска- лица старше 50 лет имеющие 1 или нескольких родственников страдающих раком прямой кишки, скрининг с 40 лет по схеме указанной выше.

Группа высокого риска- семейный полипоз,язвенный коллит, болезнь Крона,ежегодная колоноскопия с 14 лет.

Клиника.

Наиболее характерными симптомами рака толстой кишки являются кишечное кровотечение, нарушение стула, боль в животе и тенезмы.

Кишечное кровотечение, примесь крови к стулу или наличие скрытой крови отмечаются практически у всех больных раком толстой кишки. Выделение алой крови типично для рака анального канала и прямой кишки. Темная кровь более характерна для левой половины ободочной кишки. При этом кровь, смешанная с калом и слизью, является более достоверным признаком. При раке правой половины обычно наблюдается скрытое кровотечение, сопровождающееся анемией, бледностью кожных покровов и слабостью.

Нарушение стула, чаще в виде затруднения дефекации, характерно для поздних форм рака левой половины ободочной кишки и прямой кишки. Иногда рак толстой кишки сразу проявляется острой кишечной непроходимостью, требующей срочного оперативного вмешательства.

При раке прямой кишки больные, как правило, жалуются на чувство неполного опорожнения или ложные позывы на дефекацию. Нередко абдоминальные симптомы отсутствуют, больных в основном беспокоят слабость, потеря аппетита, снижение массы тела. В поздних стадиях заболевания присоединяются гепатомегалия и асцит.

Диагностика.

Алгоритм диагностики рака толстой кишки:

• анализ жалоб и анамнеза • клиническое исследование;• пальцевое исследование прямой кишки;• ректороманоскопия;• клинический анализ крови;• анализ кала на скрытую кровь;

• колоноскопия;• ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии);

• ультразвуковое исследование органов живота и малого таза;• эндоректальное ультразвуковое исследование;• биопсия обнаруженной опухоли.

Опухоли прямой кишки

1. Аденокарцинома (высокодифференцированная, умеренно дифференцированная, низкодифференцированная).

2. Слизистая аденокарцинома (мукоидный, слизистый, коллоидный рак).

3. Перстневидноклеточный (мукоцеллюлярный) рак.

4. Недифференцированный рак.

5. Неклассифицируемый рак.

1. Плоскоклеточный рак (ороговевающий, неороговевающий).

2. Железисто-плоскоклеточный рак.

3. Базальноклеточный (базалиоидный) рак — вариант клоакогенного рака.

Лечение

Химиотерапия рака прямой кишки чаще проводится в послеоперационном периоде, как адъювантная (5-фторурацил, фторафур, адриамицин, митомицин-С в терапевтических дозах по схеме до 3-5 курсов):

• 5-фторурацил по 500-600 мг/м² в/в с 1-го по 5-й дни или через день. Суммарная доза 4-5 г или 600 мг/м² в/в 1 раз в неделю.

• Фторафур по 800-1000 мг/м² внутрь или в/в ежедневно. Суммарная доза до 30 г.

• Полихимиотерапия по схеме ФАМ:

  • 5-фторурацил - 600 мг/м² в/в в 1, 8, 29 и 36-й дни;

  • адриамицин - 30 мг/м² в/в в 1-й, 29-й дни;

  • митомицин-С - 10 мг/м² в/в капельно в 1-й день.

Курс лечения повторяют с 56-го дня.

Основные виды операций при раке прямой кишки: - брюшно-промежностная экстирпация (удаление)  прямой кишки проводится при низкорасположенных раках (до 6-8 см выше ануса) с наложением одноствольной колостомы в левой подвздошной области; - брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и сохранением сфинктера (при локализации опухоли выше 6-8 см от ануса); - передняя резекция прямой кишки с восстановлением ее непрерывности путем наложения анастомоза по типу конец в конец при расположении опухоли в ректосигмоидном отделе; - резекция прямой кишки без восстановления ее непрерывности  (при поражении раком супраампулярного отдела или ректосигмы), с ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального отдела в виде колостомы. Одним из основных факторов, оказывающих влияние на выбор способа операции при раке прямой кишки, является уровень расположения нижнего полюса опухоли. Выполняются 8 видов оперативных вмешательств при злокачественных новообразованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки.  Окончательный объем и вид оперативного вмешательства определяются после лапаротомии и тщательной ревизии органов брюшной полости.  Стало возможным эндоскопическое выполнение оперативных вмешательств. Это уменьшает болевой синдром, травматичность доступа, сокращает среднюю длительность пребывания больного в стационаре в послеоперационном периоде, сроки применения наркотических анальгетиков.При раке прямой кишки лучевую терапию как компонент комбинированного лечения используют в двух вариантах: в виде предоперационного и послеоперационного воздействия. При предоперационной лучевой терапии в объем облучения включают клинические и субклинические зоны распространения опухоли. При послеоперационном облучении предусматривается воздействие на зоны лимфатических узлов.