Вопрос 3

Ги́покальциеми́я — состояние, при котором содержание общего кальция в плазме кровиниже 1,87 ммоль/л, а ионизированного — ниже 1,07 ммоль/л (Нормальная концентрация кальция в плазме крови колеблется от 2,2 до 2,5 ммоль/л и коррелирует с содержанием неорганического фосфора от 0,65 до 1,6 ммоль/л). Внутриклеточный кальций составляет около 180 пмоль/л, то есть в 10 000 раз меньше внеклеточного.

Синдром гипокальциемии-симптомокомплекс, обусловленный недостаточной продукцией паратгормона околощитовидными железами, снижением реабсорбции кальция в кишечнике и почечных канальцах, приводящими к снижению содержания кальция крови, и сопровождающийся различной степени выраженности судорожными сокращениями мышц. Состояния и заболевания,при которых развивается данный синдром. Гипокальциемия, обусловленная гипофункцией околощитовидных желез. Гипокальциемии, сопровождающиеся, как правило, гиперсекрецией паратгормона. Гипокальциемия ятрогенной природы. Диагностика синдрома гипокальциемии. А. Клиническая:

1. 1.     общая слабость, снижение работоспособности, головная боль, депрессия

2. жар, потливость, онемение, учащенное сердцебиение

3. загрудинная боль по типу стенокардии

4. укорочение пястных, плюсневых костей и фаланг (псевдогипопаратиреоз)

5. локальная тетания (приступы, эквивалентные тетании)

В. Физикальное обследование, С. Лабораторная: Сывороточную концентрацию кальция, фосфора, калия, магния, альбумина, щелочной фосфатазы и креатинина, а также рН необходимо определять у всех больных. Для оценки состояния кальциевого обмена у большинства больных достаточно определения сывороточной концентрации общего кальция, альбумина и рН артериальной крови. Формула для коррекции величины сывороточной концентрации кальция при нарушениях концентрации альбумина приведена выше. Прямое определение ионизированного кальция в настоящее время доступно некоторым лабораториям, однако технические сложности препятствуют широкому распространению этого метода исследования. Нормальные значения сывороточных концентраций калия, магния и рН артериальной крови позволяют исключить такие причины тетании, как гиперкалиемия, гипомагниемия и метаболический алкалоз. Оценка функции почек имеет большое значение, поскольку при почечной недостаточности очень часто наблюдаются нарушения обмена кальция и фосфора. Повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови свидетельствует об избыточном костеобразовании и помогает при классификации гипокальциемических состояний. Если у больного в анамнезе наблюдаются уменьшение массы тела или диарея, производят исследования, направленные на диагностику нарушений всасывания в кишечнике, в том числе определение сывороточной концентрации каротина, содержания жира в каловых массах, протромбиновое время и содержание в моче d-ксилозы. В случае болей в животе и гипокальциемии в целях диагностики острого панкреатита производят определение содержания амилазы в сыворотке крови и в моче. Характерные признаки гипокальциемии могут наблюдаться на ЭКГ. Наиболее типичными признаками являются удлинение сегмента ST и интервала QT. Кроме того, могут наблюдаться изменения зубцов Т в виде пиков или их инверсии, но нарушения ритма сердца нехарактерны. Описаны отчетливые, но неспецифические изменения электроэнцефалограммы, в том числе периоды высокоамплитудных медленных волн и нерегулярных остроконечных пиков и волн.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При подозрении на хроническую гипокальциемию производят рентгенографию черепа в целях определения отложений кальция в области базальных узлов серого вещества мозга. Эти изменения наблюдаются у 50% больных с рано развившимся идиоиатическим гипопаратиреозом или псевдогипопаратиреозом. У больных с нормальными результатами рентгенографии черепа отложения кальция в базальных узлах могут определяться при компьютерной томографии. Обнаружение отложений кальция имеет важное значение, поскольку у таких больных отмечается склонность к развитию экстрапирамидных нарушений.

У больных со злокачественными новообразованиями в поисках остеобластических метастазов производят обзорную рентгенографию скелета. У больного с подозрением на гипопаратиреоз при рентгенографии верхних и нижних конечностей может обнаруживаться укорочение пястных и плюсневых костей. При рентгенографии длинных костей и позвоночника у больных- с дефицитом витамина D могут наблюдаться типичные для остеомаляции и рахита изменения: понижение рентгенологической плотности костей, ложные переломы, искривление конечностей и увеличение двояковогнутости тел позвонков.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение содержания паратгормона. Определение сывороточной концентрации иммунореактивного паратгормона (и-ПТГ) в настоящее время широко используется и имеет неоценимое значение в диагностике у больных с гипокальциемией. Уровни сывороточного и-ПТГ коррелируют с массой функционально полноценных околощитовидных желез.  Единственным исключением является почечная недостаточность, сопровождающаяся нарушением клиренса ПТГ и неадекватным повышением сывороточной концентрации и-ПТГ. Такие ПТГ-дефицитные состояния, как хирургический и идиопатический гипопаратиреоз, протекают с низкими или близкими к нормальным значениям концентрациями и-ПТГ, в зависимости от выраженности недостатка паратиреоидного гормона. Псевдогипопаратиреоз, который характеризуется нечувствительностью к ПТГ, протекает с повышением сывороточной концентрации и-ПТГ. Тенденция к повышению сывороточного уровня и-ПТГ отмечается также на ранних стадиях дефицита витамина D, нарушения всасывания кальция в кишечнике и зависимости от витамина D, несмотря на то, что сывороточная концентрация кальция при этом может находиться еще в пределах нижней границы нормы.

Определение содержания витамина D. Определение 25-OHDa используется уже в течение нескольких лет и является достаточно чувствительным методом определения дефицита витамина D. Низкая концентрация в сыворотке крови 25-OHD3 обнаруживается при тяжелых хронических заболеваниях печени и гипокальциемии новорожденных, связанной с недоразвитием печени. Разработка пригодной для практического использования методики определения 1,25(ОН)2D3 значительно способствовала нашему пониманию природы гипокальциемических состояний.  Низкие уровни l,25(OH)2D3 в сочетании с характерными изменениями концентрации и-ПТГ могут подтвердить диагноз гипопаратиреоза, псевдогипопаратиреоза и зависимого от витамина D рахита. Таким образом, при подозрении на дефицит витамина D необходимо определять 25-OHD3 l,25(OH)2d3 следует измерять для подтверждения диагноза нарушений функции околощитовидных желез и рахита, зависимого от витамина D.

Другие методы исследования. Содержание в моче нефрогенного цАМФ отражает биологическое влияние ПТГ на функцию ночек и, следовательно, дополняет определение и-ПТГ при диагностике причины гипокальциемии. Непосредственное измерение нефрогенного цАМФ невозможно, но его содержание можно вычислить на основании концентраций в плазме и моче цАМФ, а также определения клубочковой фильтрации. Раньше определение цАМФ считали наиболее информативным, если его производили перед и после инфузии ПТГ. Больных затем распределяли в зависимости от изменения содержания фосфора в моче и цАМФ. Экзогенный ПТГ быстро разрушается, что предъявляет повышенные требования к точности измерения и-ПТГ при диагностике причины гипокальциемии. Вообще, дефицит ПТГ и резистентность к нему сопровождаются уменьшением содержания цАМФ в моче. D. Инструментальная: Регистрация ЭКГ – удлинение интервала Q-T, изоэлектрический интервал S-T, неизменный зубец Т; исследование костей, ультразвуковая денситометрия, костная биопсия – остеопороз, субпериостальная резорбция костей;Рентгенологическое исследование почек – кальцификация; КТ, МРТ (уточнение характера структурных изменений околощитовидных желез); Электроэнцефалография  - изменение нервной проводимости. Дополнительные исследования: Проба с трилоном Б, Проба с гипервентиляцией легких. Консультации: офтальмолога, кардиолога, невропатолога, вертебролога, хирурга. лечение.

 Лечение этиотропное и патогенетическое.

 Препараты кальция: при острой гипокальциемии - 10 мл 10% р-ра кальций глюконата в/в в течение 15-30 мин, с последующим повторением инъекции и/или внутривенная инфузия 20-30 мл в 1 л 5% р-ра глюкозы в течение 12-24 ч; при хронической гипокальциемии - 1-2 г/сут кальция внутрь, например кальция глюконат (в 1 г - 90 мг кальция) или кальция карбонат (в 1 г - 400 мг кальция) в сочетании с препаратами витамина D.

 Препараты магния и калия - аспаркам, панангин.

 Ферментные препараты при синдромах мальабсорбции.

 Введение альбумина в/в при гипоальбуминемии.

 Препараты витамина D.

 Для связывания фосфатов в ЖКТ - алюминия гидроокись.

Гипокальциемия, если нет симптомов, требует дополнительного приема кальция внутрь и витамина D для поддержания концентрации сывороточного кальция в пределах 7,5-8,5 мг/дл. Когда содержание кальция в сыворотке резко падает до уровня, при котором у больного появляются симптомы заболевания, то рекомендуют дополнительное внутривенное введение кальциевых препаратов.

Ги́перкальциеми́я — повышение концентрации кальция в плазме крови. Содержание общего кальция в плазме крови выше 3,0 ммоль/л и ионизированного больше 1,3—1,5 ммоль/л при нормальном содержании белка расценивается как гиперкальциемия. Высокий уровень кальция плазмы крови сочетается с гипофосфатемией, обычно менее 0,7 ммоль/л.

Низкое содержание фосфатов в плазме и увеличенное содержание щелочной фосфатазы говорят в пользу диагноза первичного гиперпаратиреоза или опухолевой гиперкальциемии. Высокие уровни фосфатов плазмы и щелочной фосфатазы, сопровождаемые ухудшением функции почек, предполагают третичный гиперпаратиреоз. Гиперкальциемия может вызвать нефрокальциноз и поражение тубулярного аппарата почек, приводящее к гиперурикемии и гиперхлоремии. Самое важное исследование - измерение содержания ПТГ специфическим иммунорадиометричес-ким методом. Если уровень ПТГ соответствует норме или повышен на фоне увеличенной экскреции кальция с мочой, то диагноз гиперпаратиреоза подтверждается. Низкое выделение кальция с мочой может указывать на СГГ, и этот диагноз можно подтвердить скринингом членов семьи на гиперкальциемию. Также возможен генетический анализ на мутацию гена кальцийчувствительных рецепторов. Если содержание ПТГ низкое и никакой другой причины не выявлено, то вероятно наличие злокачественной опухоли с метастазами в кости или без них. ПТГ-связывающий пептид, играющий важную роль в развитии гиперкальциемии, ассоциируется со злокачественными опухолями. Если локализация опухоли неясна, пациенту проводят скрининг с рентгенографией грудной клетки, изотопным сканированием костей, исключением миеломной болезни, определением содержания ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке (повышенный уровень при саркоидозе) и дальнейшими визуализирующими исследованиями.

Лабораторно:определение неорганического фосфора в сыво ротке (его уровень снижен при первичном гиперпаратиреозе и опухолевом процессе,повышен при почечной недостаточности),определение активности щелочной фосфатазы, определение паратгормона (исключение гипер паратиреоза), измерение экскреции кальция с мочой имеет значение только в диагностике семейной (врож денной)гиперкальциемической гипокальциурии, определеление уровня иммуноглобулинов (исключение парапротеинемического гемоблас тоза),определение тиреоидных гормонов (исключение тиреотоксикоза).

Неотложная терапия необходима при: Концентрации кальция более 3,5 ммоль/л, Нарушениях сознания или дезориентации, Артериальной гипотензии, Интенсивных болях в животе, Тяжелой дегидратации, вызвавшей почечную недостаточность (преренального типа)

Лечение Проводите регидратацию физиологическим раствором. В зависимости от центрального венозного давления (ЦВД), диуреза и функции сердца в течение 24 ч необходимо ввести от 3 до 6 л.

• Если мочеотделение отсутствует в течение 4 ч, установите мочевой катетер и обеспечьте центральный венозный доступ для мониторинга ЦВД.

• После восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) продолжайте инфузию физраствора и добавьте фуросемид по 120 мг каждые 4 ч. Продолжайте тщательный мониторинг ЦВД с целью предотвращения гипер- или дегидратации.

• Следите за электролитами плазмы, особенно К⁺ и Mg²⁺, содержание которых может быстро снижаться во время регидратации при назначении фуросемида. Восстанавливайте содержание этих электролитов путем внутривенного введения препаратов К⁺ (из расчета 20-40 ммоль калия на 1 л физраствора) и Mg²⁺ (до 2 ммоль магния на 1 л физраствора).

• Если перечисленные меры не привели к адекватному снижению Са²⁺ плазмы (Са²⁺по-прежнему более 2,8 ммоль), следует рассмотреть целесообразность назначения следующих препаратов:

- Глюкокортикостероиды (преднизолон 30-60 мг перорально 1 раз в день). Наиболее эффективны при гиперкальциемии, обусловленной саркоидозом, миеломой или интоксикацией витамином Д.

- Кальцитонин лосося 400 ЕД каждые 8 ч. Его действие развивается быстро (в течение нескольких часов), но продолжается лишь 2-3 дня (тахифилаксия).

- Динатрия памидронат - бисфосфонат, который связывается с гидроксиапатитами костной ткани и угнетает активность остеокластов, тем самым вызывая снижение содержания Са²⁺в плазме. Назначается внутривенно по 30-90 мг каждые 4-6 ч (общим правилом является назначение 30 мг каждые 4 ч при уровне Са²⁺ < 3 ммоль/л; 60 мг каждые 8 ч при уровне Са²⁺ 3-4 ммоль/л; 90 мг каждые 24 ч при уровне Са²⁺ > 4 ммоль/л). Уровень кальция начинает снижаться через 48 ч и остается на пониженном уровне до 14 дней.