VII. Медикаментозное лечение бронхиальной астмы.

Для медикаментозного лечения БА используются 2 вида лекарственных препаратов: профилактические препараты длительного назначения (особенно противовоспалительные препараты), которые предупреждают появление приступов, и препараты оказания экстренной помощи (бронходилятаторы короткого действия), которые используются для снятия приступов. Наибольшее предпочтение оказывают ингаляционным препаратам, поскольку они оказывают наибольшее противовоспалительное действие непосредственно на дыхательные пути, практически не вызывают побочных эффектов.

Системы ингаляционной доставки препарата в легкие включают: дозированные аэрозольные ингаляторы, дозированные аэрозоли, которые активируются во время вдоха, сухопорошковые устройства, небулайзеры. Сегодня существуют устройства, доставляющие сухопорошковые лекарства в трахеобронхиальное дерево, изихайлер, аутохалер. Рекомендуется применение спейсеров, что снижает системную биодоступность кортикостероидов и уменьшает риск развития осложнений.

VIII. Астматический статус

Астматический статус (АС) - тяжелый приступ бронхиальной астмы, который длится более 24 часов, характеризуется остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухоносных путей в условиях формирования резистентности к бронходилятаторам (в частности к β2-агонистовам). Клиническая картина астматического статуса состоит из 2 этапов:

1. Обструкция дыхательных путей, резистентная к бронхолитикам (свыше 24 часов);

2. Развитие острого легочного сердца (вторичной легочной гипертензии).

Основные клинические симптомы АС – нарастание одышки, удушья, свистящего дыхания, непродуктивный кашель, стеснение грудной клетки.

Признаками тяжелого обострения астмы является снижение пиковой скорости выдоха (ПСВ) менее 50 % от должного значения, частота дыхания более 25 в 1 минуту, частота сердечных сокращений больше 110 за 1 минуту. Одышка и / или удушье во время разговора.

Оценка степени тяжести обострения ба

Степень тяжести	Нарушение проходимости дыхательных путей	Клиническая картина	Данные дополнительных методов обследования
Легкая	Бронхоспазм; воспаление, отек	Пульс>120 за мин., ЧД >30 вд/мин., Риlsus paradoxus <18 мм Нg. Одышка: отсутствует или умеренная. Хрипы отсутствуют или умеренные. Участие вспомогательной мускулатуры: Нет.	МВ>120л/хв. ФЖЕЛ: 50% от нормы или выше, РаО2: норма или ниже. РаСО2: норма или ниже.
Средней тяжести	Прогрессирующее сужение дыхательных путей; усиленная секреция слизи; умеренное нарушение вентиляционно-перфузионные баланса.	Пульс< 120 за мин., ЧД>30 вд./мин. Риlsus paradoxus <18 мм Нg. Одышка умеренная или тяжелая. Хрипы умеренные или выраженные. Участие вспомогательных мышц: нет или умеренная.	МСВ>120л/мин. ФЖЕЛ: 50 % от нормы. РаО2: умеренная гипоксемия. РаСО2: снижен
Тяжелое	Выраженное сужение дыхательных путей закупорка бронхов слизистыми пробками, дальнейшее нарушение вентиляционно-перфузионного баланса.	Пульс>120 за мин. ЧД>30 вд./мин. Риlsus paradoxus >18 мм Нg. Одышка тяжелая. Хрипы выражены или отсутствуют. Участие вспомогательных мышц: умеренная или выраженная. Отсутствует реакция на адреналин или эуфиллин. Тревога, холодный пот, резко затрудненное дыхание.	МШВ<120л/мин. ФЖЕЛ:<50 % от нормы. РаО2 снижен. РаСО2: норма.
Очень тяжелое. С последующий дыхательной недостатосностью	Нарушение тканевого транспорта кислорода и выведения углекислого газа.	Пульс>120 за мин. ЧД>30 вд./мин. Риlsus paradoxus >18 мм Нg. Одышка тяжелая. Хрипы выражены или отсутствуют. Участие вспомогательных мышц: виражена. Спутанность сознания, летаргия, цианоз.	МСВ<120л/хв. Риlsus paradoxus ФЖЕЛ: < 20 % от нормы. РаО2: <60 мм Нg или РаСО2: >5 мм Нg.

Тесты выходного контроля

1. Женщина, 36 лет, страдает поллинозом в течение 7 лет. Последние 2 года в августе-сентябре (время цветения амброзии) пациентка отмечает 2-3 приступа удушья, которые купируются 1 дозой сальбутамола. Объективно: температура – 36,5° С, ЧД – 18/мин, ЧСС – 78 в мин, АД – 115/70 мм рт ст. Над легкими – везикулярное дыхание. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Употребление какого препарата позволит более эффективно предотвратить возникновение приступов удушья в критический для больного сезон:

   А. Применение супрастина.

   В. Ингаляции фенотерола.

   С. Ингаляции тиотропиума бромиду.

   D. Ингаляции беклометазона.

   Е. Употребление теофиллина.

2. Мужчина, 60 лет, жалуется на одышку с затрудненным выдохом, которая усиливается при физической нагрузке, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойного мокроты, которая отходит преимущественно утром. Болеет 15 лет. Объективно: ЧД – 22/мин, ЧСС – 84 в 1 мин, АД – 110/70 мм рт ст. Кожа влажная, умеренный цианоз слизистых оболочек. При аускультации определяется жесткое дыхание, рассеянный свистящие хрипы. ОФВ1 – 62 % от должного значения; фармакологическая проба с сальбутамолом – прирост 5%. Какой клинический диагноз можно поставить у больного?

   А. бронхиального астма.

   В. Хронический бронхит, стадия обострения.

   С. ХОЗЛ I ст. в стадии обострения, ЛН 0 -I.

   D. ХОЗЛ II ст. в стадии обострения, ЛН II

   Е. ХОЗЛ III ст., ЛН III

Иллюстративный материал: Рентгенограммы, данные компьютерной томографии, бронхоскопии, пикфлоуметрии.

Методика выполнения практической работы.

Работа. Группа студентов делится на две подгруппы, которые работают у постели больных: собирают анамнез заболевания, опрашивают пациентов по органам и системам, осуществляют объективное обследование в присутствии преподавателя. В учебной комнате проводят обсуждение результатов осмотра больных, знакомятся с данным лабораторных и инструментальных обследований данных пациентов.

Задача:

1. Сгруппировать симптомы в синдромы.

2. Выделить ведущий синдром, по которому провести дифференциальную диагностику.

3. Сформулировать диагноз.

4. Составить план лечения больного.

Исходный уровень знаний и умений

Студент должен знать:

1. Клинические проявления бронхиальной астмы.

2. Критерии диагностики бронхиальной астмы.

3. Лабораторные и инструментальные признаки заболевания.

4. Основные проявления заболеваний, с которыми следует дифференцировать бронхиальную астму.

Студент должен уметь:

1. Сформулировать клинический диагноз.

2. Провести дифференциальную диагностику с хроническими обструктивным заболеванием легких.

3. Составить план лечения.

4. Оказать неотложную помощь при приступе удушья и астматическом статусе.

Источники информации:

1. Передерій В. Г., Ткач С. М. Основи внутрішньої медицини. Том 2. / Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів. – Вінниця: Нова Книга, 2009. – 640 с.

2. Сєркова В. К., Станіславчук М. А., Монастирський Ю. І. Факультетська терапія. – Вінниця: НОВА КНИГА, 2005. – 624 с.

3. Малая Л. Т., Хворостінка В. Н. Терапия. Заболевания органов дыхания. Заболевания органов пищеварения. Заболевания почек. Иммунология. Аллергические заболевания. Системные заболевания соединительной ткани. Заболевания системы крови: Руководство для врачей-интернов и студентов. 2-е изд., испр. и доп. – Харьков «Фолио», 2005.- 879 с.

4. Факультетська терапія: Підручник / В. М. Хворостінка, Т. А. Моїсеєнко, Л. В. Журавльова; за ред.. В. М. Хворостінки. – Х.: Факт, 2000. – 888 с.

5. Матеріали лекцій кафедри факультетської терапії та ендокринології з внутрішньої медицини для студентів 4-го курсу.