5.2Составить:

а) Провести обследование больного с пародонтитом, пародонтозом;

б) Составить план дополнительных методов обследования больного с генерализованным пародонтитом;

в) Оценить результаты клинико-лабораторных исследований больного с генерализованным пародонтитом.

г) Составить план обследования больного пародонтозом;

д) Заполнить амбулаторную карту стоматологического больного с генерализованным пародонтитом , пародонтозом.

6. Программа самостоятельной аудиторной работы студентов.

6.1. Краткое содержание занятия:

В большинстве случаев заболевания пародонта тесно связаны с различной и многогранной патологией внутренних органов и систем, поэтому больные нуж­даются во всестороннем обследовании, как клиническом, так и лабораторном. Поэтому применяются:

1. Лабораторные исследования, которые могут потребоваться как для уста­новления и подтверждения диагноза, так и для определения прогноза и контроля за течением болезни и эффективности лечения. Эти исследования, как правило, проводятся при расстройствах кроветворения, инфекциях, опухолях, аллерг­ических состояниях и иммунопатиях. Материалом для лабораторных исследова­ний могут быть различные биологические жидкости: кровь (цельная, плазма, лейкоциты и эритроциты), слюна, ротовая жидкость, дешевая жидкость, а также ткани (десна, грануляционная ткань), полученные путем иссечения, соскоба, пункции и т.д.

2. Аллергологические тесты имеют важное значение в оценке состояния больного. Чаще применяют аппликационные методики. Результаты учитывают через 10-20 минут (реакции немедленного типа), 24, 48 и 72 часа (реакции замед­ленного типа).

3. Биохимические исследования позволяют оценить коллагенолитическую активность десневой жидкости, интенсивность распада костной ткани, со­держание глюкозы в крови и т.д.

4. Иммунологические исследования включают определение количества лимфоцитов и функциональной активности звеньев иммунной системы. Для стоматолога важен выбор адекватного метода исследования, понимание принципиальной сути, умение правильно интерпретировать результаты иммуно­логических исследований, вносить на их основе коррекцию в лечебные меро­приятия.

5. Большое место в практике стоматолога занимают пародонтальные индек­сы, которые подразделяются на обратимые (ПМА, Рассела и др.), основанные на таких признаках как воспаление, кровоточивость, подвижность зубов, отражающие динамику патологического процесса и эффективность лечения, и на необратимые (сложные) - рентгенологический индекс, индекс атрофии десны, индекс Кетчке, Рамфьорда, позволяющие получить данные о резорбции костной ткани альвеолярного отростка.

6. Рентгенография зубов, альвеолярного отростка, челюстей - основной ме­тод рентгенологического исследования, важнейший способ оценки состояния, костной ткани при пародонтите, пародонтозе, идиопатических заболеваниях пародонта. Для характеристики патологических изменений при анализе рентге­нограммы принимают во внимание: расширение периодонтальной щели, остеопороз межальвеолярной перегородки (при котором имеет место уменьшение ко­личества костных балочек в единице объема), деструкцию кортикальной пла­стинки альвеолы, вертикальную и горизонтальную резорбцию альвеолярного' отростка.

Следует отметить, что большинство объектив­ных методов характеризуют лишь одно из звеньев патогенеза болезней паро­донта. Простое, формальное сочетание (или суммирование) внешних проявлений болезни не может привести к правильному диагнозу.

Практическому врачу-стоматологу в условиях массового амбулаторного приема необходим комплекс диагностических тестов. В приводимой ниже схе­ме (см. таблицу) дополнительных методов исследования жирным шрифтом от­мечены те, которые составляют минимум, помогающий врачу в любых условиях ориентироваться для правильной постановки диагноза. В левой половине табли­цы (столбце) приведены основные признаки заболеваний пародонта, а в правой – методы их выявления и оценки. Жирным шрифтом в таблице выделены методы, которые можно использовать в условиях любого стоматологического учрежде­ния.

Таблица. Дополнительные методы исследования при заболеваниях пародонта
Симптомы заболеваний пародонта	Методы выявления и оценки
1. Хроническое воспале­ние десен, гноетечение из пародонтальных кар­манов	Проба Шиллера-Писарева Исследование параметров дешевой жидкости (ДК) Бензидиновая проба Бактериологическое исследование содержимого паро­донтальных карманов (ПК) Термометрия десны и ПК Исследование фракций воды в ротовой жидкости (РЖ)
2. Наличие пародонталь­ных карманов	Измерение глубины ПК Рентгенография альвеолярных отростков и зубов с за­полнением ПК контрастными веществами
3. Над- и поддесневые назубные отложения	Окрашивание «зубного» налета
4. Резорбция костной ткани альвеолярного от­ростка	Дентальная рентгенография Панорамная рентгенография Ортопантомография Денситометрический анализ рентгенограмм Эхоостеометрия Определение концентрации в крови щелочной фосфатазы, ионов кальция, лимонной кислоты, оксипролина
5. Подвижность зубов, нарушение окклюзии	Определение степени подвижности зубов Выявление преждевременных контактов зубов при по­мощи окклюдограмм Выявление функциональной перегрузки зубов методом анализа одонтопародонтограмм
6. Нарушения в микроциркуляторном русле пародонта, изменение тканевого метаболизма	Биомикроскопия (витальная микроскопия) десен Реопародонтография Фотоплетизмография Проба Кулаженко Проба Ротгера Определение кислородного баланса тканей
7. Изменения местной иммунологической реак­тивности и резистентности тканей пародонта	Определение в РЖ и ДЖ защитных факторов (лизоцима, иммуноглобулинов и др.) Эксфолиативная цитология Проба Ясиновского Проба Кавецкого-Базарновой Проба Мак-Клюра-Олдрича
8. Гиперестезия шеек зу­бов	Пробы с механическими, температурными и химиче­скими раздражителями
9. Изменения со стороны других органов и систем	Клинический анализ крови, мочи Биохимический анализ крови на содержание глюкозы Консультации и обследование у эндокринолога, ревма­толога, гастроэнтеролога, аллерголога, иммунолога Консультации стоматолога-хирурга, стоматолога-ортопеда

Диференциальная диагностика хронического катарального гингивита и начальной степени генерализованного пародонтита :

-при катаральном гингивите воспалительный процесс локализуется с вестибулярной стороны десны, а для пародонтита характерно поражение как с вестибулярной, так и с оральной сторон, причем, чаще изменения больше выражены с оральной стороны;

 при генерализованном катаральном гингивите интенсивность воспаления равномерно выражена на всем протяжении зубного ряда, в то время как при пародонтите максимальные изменения наблюдаются, как правило, во фронтальном участке;

 в отличие от катарального гингивита, начальная степень агрессивного пародонтита сопровождается деструкцией компактной пластинки на вершинах межальвеолярных перегородок (снижение четкости компактной пластинки). При начальной степени латентного пародонтита возможно склерозирование вершин межальвеолярных перегородок.

Диференциальная диагностика воспалительной формы генерализованного гипертрофического гингивита с симптоматичным гипертрофическим гингивитом при начальной степени генерализованного пародонтита.

Общим признаками для самостоятельного гипертрофического гингивита и симптоматического гипертрофического гингивита при начальной степени пародонтита являются жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов и жевании, гиперемия десневого края и межзубных сосочков с явлениями цианоза, наличие ложных десневых карманов.

Отличительные признаки:

1. Гипертрофический гингивит имеет, как правило, хроническое течение, обострения процесса носят эпизодический характер. При пародонтите больные отмечают в зависимости от общего состояния организма, характера клинического проявления соматической патологии и других факторов склонность к волнообразному течению заболевания.

2. Для гингивита характерно поражение десен только с вестибулярной стороны (за исключением юношеского гингивита и случаев интоксикации дифенином), для пародонтита – с вестибулярной и оральной. Нередко при пародонтите преобладает воспаление десневых сосочков с оральной стороны.

3. При гипертрофическом гингивите рентгенологические изменения отсутствуют или определяется остеопороз вершин межзубных костных перегородок без деструкции компактной пластинки. Начальная степень генерализованного пародонтита, наряду с умеренным остеопорозом вершин межзубных костных перегородок, характеризуется нарушением целостности компактной пластинки, расширением периодонтальной щели в пришеечной области.

Этиология и патогенез пародонтоза.

Под влиянием экзо- и эндогенных факторов (употребление продуктов с чрезмерным содержимым холестерина и концентрированных углеводов, эмоциональное напряжение, недостаточное выделение холестерина с желчью при дискинезиях желчного пузыря и желчных путей, кислородная недостаточность при некоторых патологических состояниях организма, снижение уровня эстрогенов, сахарный диабет, расстройство регуляции липидного обмена происхождения и др.) в плазме крови повышается содержание холестерина. Путем сложных механизмов атерогенные липопротеиды, что обогащаются холестерином, проникают через эндотелий сосудов и накапливаются в интиме в виде липидных пятен. Организм реагирует как на посторонний субстрат, который сопровождается инкапсулированием липидных пятен и образованием фиброзных (холестериновых) бляшек. Фиброзные бляшки растут в просвет сосудов и состоят из липидного ядра и слоя фиброзно-мышечной ткани, пропитанного солями кальция. Появляется хрупкость и ломкость сосудов, повышается их тонус, снижается уровень транскапиллярного обмена. Артериосклеротические изменения и явления гипоксии, которые прогрессируют, приводят к необратимым нарушениям гемомикроциркуляции и трофики тканей пародонта.

Клиника пародонтоза.

При пародонтозе начальной степени жалобы, как правило, отсутствуют, но у одиночных больных периодически появляются чувство зуда и неприятные ощущения в разных участках десен и зубах, чаще передней группы, иногда чувствительность зубов к химическим и термическим раздражителям. Слизистая оболочка десен имеет бледный цвет, теряет нормальный блеск, при пальпации плотная, не кровоточит. Вершины отдельных десневых сосочков большей частью во фронтальном участке притуплены. Есть первые признаки оголения шеек зубов и развития клиновидных дефектов. Клинические карманы и патологическая подвижность зубов не определяются. Наблюдается нарушение окклюзионной кривой, перегрузка отдельных антагонирующих зубов.

І степень пародонтоза характеризуется более выраженными субъективными ощущениями. Четко определяется атрофия десневых сосочков, оголение корней зубов (на 1-1,5 мм). В участке фронтальных зубов образовываются неглубокие клиновидные дефекты. Прогрессируют явления травматической окклюзии.

Больного пародонтозом ІІ степени беспокоит боль в зубах от химических, температурных и механических раздражителей, которая быстро исчезает, "летучие" и невыразительные болевые ощущения в десне, косметический дефект. Слизистая оболочка десен тусклая, бледная. Полная атрофия десневых сосочков приводит к зиянию межзубных промежутков, оголение корней зубьев до 1/2 их длины. Углубляются клиновидные дефекты. Зубы остаются неподвижными, патологические карманы отсутствуют. Отклонения в окклюзионной кривой образуют отдельные микроузлы перегрузки зубов, которое усугубляет травматическая окклюзия.

Для пародонтоза ІІІ степени характерно, иногда резкая боль от разных раздражителей, жалобы на смещение и расхождение зубов, зуд в десне. Во время осмотра обнаруживается значительное оголение корней зубов (наполовину и более длины корня) без признаков воспаления слизистой оболочки десневого края и образование пародонтальних карманов. При значительном уменьшении костной ткани возможная подвижность зубов 1- 2 степени. Часто наблюдается веерообразное расхождение зубов, особенно фронтального участка верхней челюсти, с образованием патологических диастем и трем. Четко выраженная травматическая окклюзия, в участках наибольшей перегрузки зубов определяется их смещение в разных направлениях. Клиновидные дефекты достигают значительной глубины

Зубные отложения в больных пародонтозом, как правило, отсутствуют или имеются в незначительном количестве.

Рентгенологическая картина пародонтоза.

Рентгенологические изменения при пародонтозе заключаются в склеротической перестройке костной ткани челюсти. При І степени заболевания наблюдается снижение высоты межальвеолярных перегородок до 1/3 без явлений остеопороза и расширения периодонтальной щели в пришеечной области. ІІ и ІІІ степень пародонтоза определяется более выраженным снижением высоты межальвеолярных перегородок (при ІІ степени - от 1/3 до 2/3, при ІІІ степени - на 2/3 и более). Для пародонтоза характерно равномерное снижение межальвеолярных перегородок (горизонтальный тип резорбции) при сохранении на протяжении продолжительного времени кортикальной пластинки вершин перегородок.

Дифференциальная диагностика пародонтоза.

Проводится с атрофическим гингивитом, хроническим катаральным гингивитом, хроническим пародонтитом и прогрессирующим пародонтитом в стадии ремиссии.

Морфологическая картина пародонтоза характеризуется фиброзом и склерозом соединительнотканной собственной пластинки слизистой оболочки десны, преимуществом явлений тучной резорбции костной ткани альвеолярного отростка, дистрофическими изменениями нервных волокон. Наблюдаются выраженные признаки сосудистых нарушений: склерозирование отдельных сосудов, сужение их просвета, уменьшение плотности сосудистого рисунку за счет опустения отдельных разветвлений сосудов.