Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
413ukr / МЕТОД_ПРАКТ_УКР / Тема_29-30.doc
Скачиваний:
83
Добавлен:
07.06.2015
Размер:
341.5 Кб
Скачать

Реєстраційна карта

ВІЛ-інфікованої особи *

"____" _________________ 20__ року

(дата заповнення реєстраційної карти)

------------------------------------------------------------------

Реєстраційна карта направлена до ________________________________ (найменування центру СНІД)

Дата відправлення реєстраційної ---------------------------------

карти до центру СНІД | | | | | | | | |

---------------------------------

(число, місяць, рік)

1. Прізвище, ім'я, по батькові ВІЛ-інфікованої особи ____________

__________________________________________________________________

2. Дата народження ---------------------------------

ВІЛ-інфікованої особи | | | | | | | | |

---------------------------------

(число, місяць, рік)

----------------- -----------------

3. Стать | чоловіча | | | жіноча | |

----------------- -----------------

----------------

4. Громадянин(ка), підданий(на): | України | |

----------------

-----------------------------------

|іншої країни (вписати назву)| |

-----------------------------------

5. Повна адреса місця фактичного проживання ВІЛ-інфікованої особи ____________________________________________________________

---------------- ----------------

6. Мешкає | у місті | | | у селі | |

---------------- ----------------

7. Повна поштова адреса місця реєстрації (прописки) ВІЛ-інфікованої особи ___________________________________________

_________________________________________________________________

8. Повна поштова адреса закладу охорони здоров'я, у якому особі вперше в житті встановлено діагноз ВІЛ-інфекції _________________

_________________________________________________________________

9. Підпорядкованість закладу охорони здоров'я, у якому особі вперше в житті встановлено діагноз ВІЛ-інфекції:

--------------- ------------------------- -----------------------

| МОЗ | | | Державний департамент | | Міністерство | |

| України | | | України з питань | | оборони України | |

| | | | виконання покарань | | | |

--------------- ------------------------- -----------------------

-----------------------------------------------------------------

|інші заклади охорони здоров'я (вписати) | |

-----------------------------------------------------------------

10. Місцезнаходження закладу охорони здоров'я, у якому ВІЛ-інфікована особа має перебувати під диспансерним наглядом ________________________________________________________

_________________________________________________________________

11. Дата взяття віл-інфікованої ---------------------------------

особи під диспансерний нагляд | | | | | | | | |

---------------------------------

(число, місяць, рік)

12. Причина взяття віл-інфікованої особи під диспансерний нагляд

------------------------------------ ----------------------------

|діагноз ВІЛ-інфекції | | |звільнення з місць| |

|встановлено вперше в житті| | |позбавлення волі | |

------------------------------------ ----------------------------

-------------------------------- -------------------------------

|прибуття з іншого регіону | | |прибуття з іншої країни | |

|України | | | | |

-------------------------------- -------------------------------

-----------------------------------------------------------------

|інше (вписати) | |

-----------------------------------------------------------------

Соседние файлы в папке МЕТОД_ПРАКТ_УКР