Мочеполовая система

Мочеиспускание: 5 раза в сутки, безболезненно. Диурез-1,5литра в сутки. Поясничная область безболезненна, почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Экзофтальма и тремора нет. Поджелудочная железа не пальпируется.

Кроветворная система

Кожа и слизистые оболочки бледно- розового цвета, кровоизлияний не обнаружено. Болезненности при постукивании по грудине и по трубчатым костям нет. Проба “щипка” отрицательная. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы величиной в горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Нервная система

Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. В контакт вступает легко. Настроение больной оптимистичное. Память и интеллект не нарушены. Расстройств речи и сна не наблюдается. Сон 9 часов в сутки. Зрачок ОD=ОS, реакция на свет сохранена. Нистагма нет. Движение глазных яблок в полном объеме. Носогубные складки симметричны. Нарушений со стороны слуха и обоняния не выявлено. Болезненность в местах выхода тройничного нерва отсутствует. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Патологических рефлексов не наблюдается.

Вегетативная сфера: дермографизм красный. Частота пульса в положении лежа -60, стоя -63 уд/мин.

Антропометрические данные: рост- 165см

вес- 75 кг

индекс Брока= рост-100=65

Лабораторно-инструментальные исследования

Общий анализ крови. Дата проведения: 8.04.1997

Эритроциты	4.1*10^12
Лейкоциты	5.3*10^9
эозинофилы	4%
палочкоядерные	3%
сегментоядерные	50%
моноциты	5%
лимфоциты	24%
Hb	120 г\л
СОЭ	18 мм\ч

Общий анализ мочи. Дата проведения: 7.04.1997

уд. вес: 1010

Цвет: с/ж

Прозрачность: прозрачная

Реакция: кислая

Белок: нет

Сахар: нет

Эпителий: 2-4 в поле зрения

Лейкоциты: 3-4 в поле зрения

Анализ мочи по Нечипоренко от 7.04.1997года:

лейкоциты — 0,25_*10⁶ /л

Анализ крови биохимический от 7.04.1997 года:

биллирубин общий — 8,7 мкмоль/л

мочевина — 5,7 ммоль/л

креатинин — 0,066 ммоль/л

СРВ — +

АлТ — 0,2 ммоль/л

АсТ — 0,2 ммоль/л

кальций — 2,08 ммоль/л

калий — 5,0 ммоль/л

хлор — 102 ммоль/л

натрий — 148 ммоль/л

общий белок — 60 г/л

Протромбиновый индекс от 8.04.1997 года — 0,73

Сахар крови от 8.04.1997 года - 3,5 г/л.

ЭКГ от 7.04.1997 года:

Синусовый ритм, брадикардия. Признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭКГ от 11.04.1997 года:

Синусовый ритм, брадикардия. Умеренная субэпикардиальная ишемия заднебоковой области.

Велэргометрия от 11.04.1997 года: Проба положительная. ФК-2. Толерантность к физической нагрузке средняя. Тип реакции гемодинамики на физическую нагрузку гипертонический (систолический).

11.04.97 Анализ кала на яйца глист -отрицательный.

11.04.97 Анализ крови на RW -отрицательный.

Консультации узких специалистов.

Осмотр невропатолога от 7.04.1997 года:

Начальные проявления цереброваскулярной недостаточности при атеросклерозе сосудов, гипертонической болезни.

Осмотр окулиста от 19.02.1997 года — Реакция зрачков на свет сохранена. Зрачковый рефлекс розовый с обеих сторон. На глазном дне: диск зрительного нерва желто- розовый, контуры четкие. Вены расширены на фоне спазмированных артерий.

Заключение: Гипертоническая ангиопатия сосудов сетчатки.