5. План проведения занятия

6. Конечный уровень подготовки студента

Студент должен уметь:

1. Определить степень тяжести общего состояния больной.

2. Провести анализ клинической картины мастопатии, опухоли молочной железы, острого мастита и определить стадию течения заболевания.

3. Интерпретировать изменения показателей лабораторных методов исследований в процессе лечения.

4. Определить тяжесть состояния больных по совокупности данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

5. Провести дифференциальную диагностику заболеваний молочной железы.

6. Определить лечебную тактику в конкретном случае заболевания.

7. Назначить адекватное лечение при мастопатии, раке молочной железы, остром мастите и, при необходимости, предложить возможные варианты хирургического лечения.

Содержание темы

Анатомия и физиология молочной железы. Молочная железа (glandula mammaria s. mamma) является парным органом, который принадлежит к апокринових железам кожи. Она большей частью своего основания располагается на большой грудной мышце (m. Pectoralis major), частично на передней зубчатой (m. serratus anterior) и, переходя через свободный край грудной мышцы, прилегает небольшим участком к боковой поверхности грудной стенки. Медиально железа доходит до наружного края грудины. Протяженность железы – от III до VII ребра.

Между обеими молочными железами есть углубление, которое носит название молочной пазухи (sinus mammarum). Приблизительно посредине наиболее выпуклой части железы, которая отвечает уровню V ребра, есть пигментированный участок кожи – поле соска (areola mammae) диаметром 3-5 см, в центре которого выступает сосок молочной железы (papilla mammae).

Тело молочной железы содержит в своем составе 15-20 долек (lobi mammae), обращенных верхушкой к соску и разделенных между собой прослойками соединительной ткани. Последние проходят также между передней поверхностью тела железы и глубокими слоями кожи, над апоневрозом грудной мышцы, образовывая плотные соединительнотканные тяжи (lig. suspensorium Cooperi) в виде сетки (retinaculum), которая прикрепляется к ключице. Ниже, расщепляясь по всей длине, соединительнотканные тяжи образуют капсулу, в которую включена молочная железа. Если слой подкожной жировой клетчатки развит не очень сильно, во время пальпации железы определяется зернистость, поскольку в основу соединительнотканных тяжей железистая ткань дает небольшие отростки, которые пальпаторно воспринимается как зернистость. Каждая долька молочной железы делится на частицы, отделенные одна от другой соединительной тканью. Каждая из них содержит в своем составе альвеолы. Между железистым телом железы и внешним покровом ее расположена жировая ткань, разделенная на отдельные участки соединительнотканной сеткой, наполняя все промежутки между ними.

Каждая долька молочной железы имеет выводной молочный проток (ductus lactiferus), который направляется от верхушки дольки к соску, перед впадением в который он веретенообразно расширяется, образовывая расширение – молочный мешочек. Сужаясь опять, каждый проток пронизывает сосок, открываясь на верхушке его молочным отверстием (porus lactiferus). Количество молочных отверстий всегда меньше количества молочных протоков, поскольку некоторые из последних перед впадением в молочное отверстие сливаются между собой. Молочные отверстия (от 8 до 15) открываются на верхушке соска между складками кожного покрова.

Молочная железа испытывает циклические изменения, особенно резко выраженные во время беременности. Такие же изменения наблюдают и во время менструального цикла. В пред менструальном периоде наблюдается отек и распушенность внутридольковой ткани; она широко петлистая с умеренным количеством клеточных элементов. Количество железистых ходов увеличено, просвет их широкий, местами наблюдаются клетки, которые шелушатся, миоэпителиальный слой отечный, вакуолизированный.

Во время менструации происходит клеточная инфильтрация внутридольковой ткани. Отечность сохраняется в результате густого скопления лимфоцитов, плазматических клеток. Инфильтрация особенно выражена вокруг больших ходов, в просвете которых содержатся жировые капли, слущенный эпителий, много эритроцитов. В после менструальном периоде распушеность внутридольковой соединительной ткани исчезает. Поэтому железистые поля очень резко отмежеваны от прилегающей ткани. Клеточная инфильтрация сохраняется в железистых полях, но исчезает вокруг больших ходов; железистые протоки в дольках резко сужены; оболочка альвеолы (membrana propria) широкая, гомогенная. В середине менструального периода процесс уплотнения прогрессирует, некоторые волокна внутридольковой соединительной ткани приобретают вид плотных коллагеновых волокон и мало отличаются от волокон стром. Некоторые волокна стром будто входят внутрь железистых полей, а потому резкое отмежевание последних, которое наблюдают в перед менструальном периоде, исчезает.

Кровоснабжения молочных желез обеспечивают в основном внутренняя грудная (a. mammaria interna) и боковая грудная (a. thoracalis lateralis) артерии. Первая из них, особенно наиболее развитая ее третья внешняя ветка (a. mammaria externa), подошедши со средней стороны, обеспечивает кровью дольки железы (паренхиму), около сосочное поле, сосок и кожу железы (среднюю ее сторону). Вторая питает своими ветками (rami mammarii externi) эти же структуры, но сбоку. Заднюю поверхность железы обеспечивают кровью тонкие ветки межреберных артерий (rami aa. іntercostales), которые проникают в нее. Перечисленные артерии образуют две анатомические сети (поверхностную и глубокую). От них отходят тонкие ветки, которые направляются к соску. Глубокие вены сопровождают артерии, поверхностные – образуют подкожную сеть.

Лимфа от молочной железы оттекает несколькими сетями лимфатических сосудов. В области соска и его поля лимфатические сосуды образуют густую сеть, которая широко анастомозирует с лимфатическими сосудами противоположной молочной железы и с такой же сетью, расположенной глубже, между дольками железы. Кроме того, есть еще несколько путей отведения лимфы от молочных желез, которые играют важную роль в распространении патологических процессов (гнойного, бластоматозного). Основной путь лимфы идет от железы к подмышечным лимфатическим узлам. Дополнительные пути анастомозируют друг с другом и с лимфатическими путями плевры, поддиафрагмального пространства и печенки. При этом одна часть лимфатических сосудов направляется сквозь толщу большой грудной мышцы к глубоким подмышечным лимфатическим узлам, которые лежат под малой грудной мышцей, другая – к подключичным узлам. Часть сосудов попадает в надключичную область, проходя подключичную. Это объясняет поражение раком глубоких шейных узлов без распространения метастазов в подключичных. Лимфатические сосуды, которые отходят от железы со средней стороны, впадают в грудные узлы вдоль внутренней грудной артерии (a. mammalia interna), а также в подмышечные узлы противоположной стороны. Некоторые лимфатические сосуды направляются в надчревную область и анастомозируют с сосудами плевры, поддиафрагмального пространства и печенки.

Классификация приобретенных заболеваний молочной железы :

1. Невоспалительные заболевания молочной железы :

- доброкачественные заболевания (мастопатии);

- злокачественные заболевания (разные формы рака молочной железы).

2. Воспалительные заболевания:

- острый мастит.

Мастопатия

По определению ВОЗ (1984), мастопатия – это заболевание, которое характеризуется нарушением соотношений эпителиального и соединительно тканого компонентов, а также широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы.

Мастопатии – это группа гетерогенных заболеваний, которые имеют сложную клиническую и гистологическую картину, которая утруждает не только диагностику, но и терминологические определения диффузных процессов. Если по поводу классификаций узловых образований значительных расхождений у специалистов не возникают, то относительно диффузных форм есть определенные трудности, которые не дают возможность ввести широкий спектр изменений в жесткие классификационные пределы.

Заболевания молочной железы вне беременности объединяют общим термином "мастопатия", а также "дисгормональные дисплазии". Этот термин отображает патогенез и частично морфологические изменения. В настоящее время существует большое количество классификаций дисгормональных дисплазий, каждая из которых в той или другой степени отображает прогрессивные и регрессивные изменения.

В последние годы предложена клинико-рентгенологическая классификация, удобная для применения в клинической практике. Она дает возможность выделить диффузные и узловые формы, диагноз которых можно установить с помощью рентгенографии, во время ультразвукового сканирования и морфологического исследования.

Формы диффузной фиброзно-кистозной мастопатии:

- аденозная с преобладанием железистого компонента;

- фиброзная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

- кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

- смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;

- склерозирующий аденоз.

Формы узловой (локализованной) фиброзно-кистозной мастопатии:

- узловая мастопатия;

- киста молочной железы;

- внутрипротоковая папиллома;

- фиброаденома.

Степень выраженности этих процессов определяют условно по соотношению соединительнотканного, железистого компонентов и жировой ткани. Чаще всего на практике врачи сталкиваются с фиброзно-кистозной мастопатией.

Клинические проявления мастопатии. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия чаще всего возникает у женщин в возрасте 25-40 лет, поражает обе молочных железы и чаще всего локализуется во внешне верхних квадрантах. Боль в молочных железах появляется за несколько дней до менструации и постепенно нарастает в течение второй фазы цикла. В некоторых случаях боль отдает в плечо, подмышечную западину, в лопатку. При длительном течении заболевания интенсивность боли может слабеть. Из сосков при некоторых форма диффузной мастопатии появляются выделения (молозиво прозрачного или зеленоватого цвета). При мастопатии с преобладанием железистого компонента в ткани молочной железы на ощупь определяются плотные образования, которые переходят в прилегающие ткани. На рентгенограмме определяются множественные тени неправильной формы с нечеткими контурами. При мастопатии с преобладанием фиброзного компонента, железы мягко эластичной консистенции, с участками диффузного уплотнения, с грубой фиброзной тяжистостью. Выделений из сосков не наблюдается. При мастопатии с преобладанием кистозного компонента отмечаются множественные кистозные образования, хорошо отграниченные от прилегающей ткани железы. Характерным клиническим признаком является болезненность, которая усиливается перед менструацией. Смешанная форма мастопатии характеризуется увеличением железистых долек, склерозированием внутридольковой соединительной ткани. На ощупь определяется диффузная, мелкая зернистость. Для узловой фиброзно-кистозной мастопатии характерны другие клинические проявления. Да, узловую форму отмечают у пациенток 30-50 лет. Она представляет собой плоский участок уплотнения с зернистой поверхностью. Уплотнение не исчезает между менструациями и может увеличиваться в пред менструальном периоде. Эти образования бывают одиночными и множественными, содержаться в одной или обеих железах и определяться на фоне диффузной мастопатии.

Киста молочной железы – это подвижное, чаще одиночное образование округлой формы, эластичной консистенции с гладкой поверхностью. Образование не связано с клетчаткой, кожей и прилегает к фасции. Кисты бывают одиночными и множественными.

Внутрипротоковая папиллома располагается непосредственно под соском или ареолой. Может быть в виде округлого мягко-эластичного образования или вытянутого тяжа. При наличии внутрипротоковой папилломы отмечают кровянистые выделение из соска.

Фиброаденоама является доброкачественной опухолью молочной железы. Она представляет собой безболезненное округлое образование эластичной консистенции с гладкой поверхностью. Развивается сравнительно редко. Перерождение в злокачественную опухоль фиброаденомы происходит у 1-1,5% случаев. Лечение – оперативное в объеме секторной резекции молочной железы с проведением срочного гистологического исследования. В целом для мастопатии самыми характерными клиническими проявлениями являются болезненность молочных желез ощущение увеличения их объема, уплотнения (мастодиния) и отек. Боль может отдавать в подмышечную область и лопатки.

Методы диагностики дисгормональных заболеваний молочной железы.

Во время диагностики заболеваний молочной железы оценивают наследственную склонность к этой патологии. Уточняют жалобы пациентки на болезненность, уплотнение, отек молочных желез, время их появления, связь с менструальным циклом или его нарушениями. Определяют наличие выделений из сосков, уточняют время и причину их появления, консистенцию, цвет, количество. Во время объективного обследования отмечают асимметрию желез, наличие опухолеподобных образований, асимметричного втяжения сосков, рубцовых изменений, кожных втяжений, папиллом, врожденных пятен на коже молочной железы, оценивают степень развития желез.

Пальпация молочных желез также имеет важное диагностическое значение. При этом определяют их консистенцию, симметричность, наличие уплотнений и их характер. Особенное внимание следует уделять наличию узловых образований. Оценивают их размер, плотность, однородность, количество, подвижность, связь с окружающими тканями, кожей.

Из инструментальных методов применяют УЗИ и маммографию. При этом УЗИ целесообразнее выполнять молодым женщинам 1 раз на 6 мес., маммографию – женщинам до 40 лет при подозрении на воспалительную патологию молочных желез по данным УЗД, а женщинам, старшим 40 лет, с профилактической целью 1 раз в год.

Методы лечения дисгормональной патологии молочной железы:

- хирургическое - при воспалительных образованиях и кистах;

- общеукрепляющие средства и витаминотерапия;

- фитотерапия;

- гормональное лечение.

Рак молочной железы

Рак молочной железы – самая частая форма злокачественных новообразований у женщин, ее часть составляет около 19%. По гистологическому строению рак молочной железы чаще относят к аденокарциноме или солидному раку с множеством переходных форм.

Различают протоковий и дольковый виды рака, представленные инфильтративными и не инфильтративными формами. Нужно отметить, что кроме раковых опухолей в молочных железах очень редко (всего у 1% случаев) могут возникать и не эпителиальные злокачественные опухоли – саркомы, в диагностике и лечении которых нет принципиальных отличий от таковых при раке.

Клиника. Клиническая картина рака молочной железы характеризуется в первую очередь появлением опухолевого узла или уплотнения с нечеткими контурами. При этом наблюдают изменение положения железы: она вместе с соском подтянута кверху или набухла и опущена книзу. Над местом расположения опухоли отмечают уплощенное или лункообразное втяжение кожи, иногда симптом апельсиновой корки, впоследствии появляется язва.

Типичные симптомы рака молочной железы – уплощение и втяжение соска, а также кровянистые выделение из него. Болевые ощущения не являются диагностическим признаком: их может не быть при раке, но в то же время они могут тревожить пациенток с мастопатией. Кроме обычной клинической картины рака молочной железы выделяют особенные формы: маститоподобную, рожистоподобную, панцирный рак и рак Педжета.

Маститоподобный рак отличается бурным течением с резким увеличением молочной железы, ее отеком и болезненностью. Кожа железы напряжена, гарячая на ощупь, красноватая. Симптомы этой формы рака подобны таким при остром мастите, который развивается у молодых женщин, особенно после родов, и нередко вызывает тяжелые диагностические ошибки.

Рожистоподобная форма рака характеризуется появлением резкого покраснения на коже железы, которая иногда распространяется за ее пределы, с неровными фестончатыми краями, иногда со значительным повышением температуры тела. Эту форму можно принято за обычное рожистое воспаление с соответствующим назначением разных физиотерапевтических процедур и медикаментов, что приводит к позднему началу правильного лечения.

Панцирный рак возникает в результате раковой инфильтрации по лимфатическим сосудам и щелям кожи, которая приводит к холмистому утолщению кожного покрова. Образуется плотный панцирь, который охватывает половину, а иногда и всю грудную клетку. Течение этой формы крайне злокачественное.

Особенную форму плоскостного поражения соска и ареолы представляет рак Педжета. В его начальных стадиях появляются лущение и мокнутие соска, что часто принимают за экзему. В дальнейшем раковая опухоль распространяется по протокам железы внутрь, образует в ее ткани типичный раковый узел с метастатическим поражением лимфатических узлов. Течение рака Педжета сравнительно медленное, иногда несколько лет длится лишь поражением соска.

В целом течение рака молочной железы зависит от многих факторов и в первую очередь от гормонального статуса и возраста женщины. У молодых, особенно на фоне беременности и кормления грудью, оно очень быстрое, рано дает отдаленные метастазы. В то же время у женщин старшей возрастной группы рак молочной железы может существовать по 8-10 лет без склонности к метастазированию.

Методы диагностики рака молочной железы.

Для распознавания рака молочной железы проводят тщательный осмотр больной. Сначала ее обследуют в положении, стоя с опущенными, а потом поднятыми руками, после чего осмотр и пальпацию повторяют в положении лежа. Обязательно исследуют вторую молочную железу для выявления в ней самостоятельной опухоли или метастаза, а также проводят пальпацию обеих подмышечных и надключичных областей. Через частоту метастазов в печень, ее область также должна быть обследована. Обязательным компонентом обследования является рентгеноскопия легких. При центральном или при срединном расположении опухоли иногда проводят черезгрудинную флебографию для выявления метастазов в цепочке парастернальних лимфатических узлов. В тех случаях, когда симптомы рака молочной железы четко выражены, установить диагноз не сложно. Однако в начальных стадиях, при малых размерах, глубоком расположении опухоли и отсутствии метастазов, для распознавания злокачественного генеза опухоли необходимы дополнительные обследования. Для этого используют рентгенографию молочной железы (без контрастная маммография), а также пункцию опухоли с цитологическим исследованием.

Аспирационная биопсия с дальнейшим цитологическим исследованием дает возможность подтвердить диагноз. В биоптате так же определяют эстрогенные и прогестероновые рецепторы.

УЗИ проводят для определения солидного или кистозного характера образования. Для уточнения степени распространения процесса и своевременного установления диагноза во время дальнейшего наблюдения применяют сцинтиграфию скелета (при необходимости рентгенографию костей), УЗИ печени, рентгенографию легких и др.

Лечение рака молочной железы.

В начальных стадиях рака молочной железы, когда опухоль малого размера и метастазов в регионарные лимфатические узлы нет, применяют исключительно хирургическое лечение в виде типичной радикальной мастэктомии. При опухолях, которые превышают 5 см в диаметре, с выраженными кожными симптомами и инфильтрацией прилегающей ткани молочной железы и при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах, которые можно пропальпировать, проводят комбинированное лечение. На первом этапе – дистанционную гамма терапию на область молочной железы и все зоны регионарного метастазирования (подмышечную, под- и надключичную и парастернальную), на втором – хирургическое вмешательство. При распространенных формах рака молочной железы, как пол местным проявлениям, так и по степени поражения лимфатического аппарата, особенно у молодых женщин, которые менструируют, применяют комплексный метод лечения, сочетая лучевую терапию и операцию с гормональным лечением, а в ряде случаев и с гормоно-химиотерапией. Гормонотерапия рака молочной железы включает двустороннюю овариоэктомию (или лучевое исключение функции яичников), андрогенотерапию и кортикоидную терапию для подавления функции надпочечников. Химио- и гормонотерапию широко применяют в случае появления отдаленных метастазов у пациенток, которым раньше было проведено хирургическое или комбинированное лечение. Стоит также вспомнить о паллиативных операциях при рака молочной железы – простых ампутаций, которые выполняют у больных с множественными метастазами при наличии распада и изъязвления опухоли.

Рецидивы рака молочной железы возникают в зоне рубца на грудной стенке нечасто и нуждаются как в местном лечении лучевыми методами (внешнее облучение или внутренне тканевое введение радиоактивного коллоидного золота), так и общей гормоно-химиотерапии. Для своевременного выявления рецидивов нужно динамическое наблюдение за больными после радикального лечения. Для этого проводят врачебные осмотры каждые 3-4 мес, ежегодную маммографию, сканирование костей, рентгенографию грудной клетки и обследование печени. Кроме того, пациентки должны проводить ежемесячный самостоятельный осмотр.

Метастазирование. Током лимфы, которая очень развита в ткани молочной железы, опухолевые клетки переносятся в лимфатические узлы и дают начальные метастазы.

В первую очередь поражаются подмышечные, подключичные и подлопаточные группы узлов, а в случае расположения опухоли в средних квадрантах железы – в цепочку парастернальних лимфатических узлов. Следующий этап метастазирования – в надключичные, шейные и медиастинальные лимфатические узлы, а также перекрестно в противоположную подмышечную впадину. Наблюдают перекрестное метастазирование во вторую молочную железу. В некоторых случаях метастазы в подмышечных лимфатических узлах появляются раньше, чем выявляют опухоль в молочной железе, и тогда в первую очередь надо исключить раковое ее поражение. Гематогенным путем метастазы распространяются в легкие, плевру, печень, кости и головной мозг. Для костных метастазов характерное поражение позвоночника, плоских костей таза, ребер, черепа, а также бедренных и плечевых костей, что сначала проявляется непостоянной ноющей болью в костях, которая впоследствии приобретает постоянный характер.

Прогноз при раке молочной железы зависит от стадии процесса, скорости его развития и возраста больной. В запущенных стадиях продолжительность жизни больной представляет 2-3 года. Раннее установление рака молочной железы обеспечивает успешное лечение большинства больных. Пятилетняя выживаемость при лечении локализованной формы I - II стадии представляет 90%, при местно распространенном раке – 60%. Результаты лечения намного хуже при наличии отдаленных метастазов.

Профилактика рака молочной железы заключается в первую очередь в своевременном спасании больных от передракових уплотнений в молочных железах, а также в соблюдении нормального физиологичного ритма жизни женщины (беременность, кормление) с возведением к минимуму количества абортов. В диагностике рака молочной железы важное значение имеют систематические самостоятельные обследования и ежегодные профилактические врачебные осмотры женщин, старшие 40 лет. Маммографию рекомендуют проводить 1 раз на 2 года женщинам, старшим 40 лет, 1 раз в году – 50 лет. Женщинам, которые принадлежат к группам риска, рекомендованная ежегодная маммография, начиная с возможно раннего возраста.

Мастит

Мастит – бактериальная инфекция молочной железы. Различают послеродовой или лактационный мастит (у женщин, которые кормят грудью) и фиброзно-кистозный мастит (не связанный с кормлением грудью). Надо отличать мастит от застоя молока в протоках (лактостаз). При последнем не нужно применение антибиотиков, а больные с маститом часто нуждаются в таком лечении. Застой выглядит как болезненное, припухлое, твердое уплотнение в железе. Кожа над застойным протком часто очень красная, так же, как и при мастите, но покраснение не такое выраженное. Лихорадка и боль при мастите обычно тоже более сильные. Однако умеренный мастит и серьезный лактостаз не всегда легко различить. Оба связаны с болезненным уплотнением в железе. Лактостаз может переходить в мастит. Чтобы определить, вызвано ли повышение температуры проблемами с молочной железой, нужно измерять температуру в нескольких местах: под обеими подмышками, в локтевой складке, в паховой складке. Если температура под мышками является наивысшей, тогда ее можно считать симптомом неинфицированного мастита.

Етиология и патогенез. Возбудители – стрептококки, стафилококки, реже – пневмококки, гонококки и др. Нервно-сосудистая реакция является первой фазой развития воспалительного процесса и определяет всю картину воспаления с серозной инфильтрацией тканей.

Застой молока в лактирующей железе приводит к значительному ухудшению процесса. Чем вирулентнее является инфекция, тем более сильным раздражение, и быстрее оно приведет к развитию гнойного процесса в толще самой молочной железы. Особенностями гнойного процесса в железистых органах является слабо выраженная способность их к отграничению и почти безудержное распространение с привлечением в процесс все большего количества железистой ткани. Это распространение нередко не останавливается и после радикального раскрытия очага, после которого образуются все новые и новые абсцессы в паренхиме железы. У некоторых больных железа сразу имеет вид инфильтрированой большим количеством мелких гнойников, то есть развивается гнойная инфильтрация паренхимы железы, которая превращается как бы в губку, пропитавшуюся гноем. Это обычно быстро приводит к некрозу пораженных участков железы и образования больших секвестров, которые постепенно отграничиваются от непораженных сегментов. Описанные патологоанатомические формы процесса развиваются относительно редко. Еще реже наблюдают гнилостные поражения молочной железы, которые сопровождаются общей септической реакцией. Такие формы могут быстро привести к гибели больной, если не будет выполнено раннее и радикальное вмешательство (широкий разрез или, в особенно тяжелых случаях, ампутация железы) и настойчивая антибиотикотерапия.

Классификация острого мастита:

- серозный (характеризуется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, задержкой молока в молочной железе);

- инфильтративный (характеризуется появлением инфильтрата в молочной железе, который в дальнейшем может превратиться в гнойник, кожа над инфильтратом приобретает красноватый оттенок);

- гнойный (характеризуется появлением гнойного воспаления);

- абсцедирующий (возникает абсцесс – ограниченный гнойный очаг);

- флегмонозный (гнойное воспаление распространяющееся тканью молочной железы);

- гангренозный (образуются массивные некрозы в молочной железе).

Клиническая картина. Выделяют такие фазы развития патологического процесса:

1) серозная начальная фаза развития мастита;

2) острая инфильтративная фаза;

3) фаза абсцедирования;

4) флегмонозная фаза;

5) гангренозная фаза развития мастита.

Для каждой из них характерная особенная клиническая картина. Благодаря рациональному лечению в большинстве случаев удается оборвать течение мастита на той фазе его развития, с которой больная была госпитализирована и при которой начато лечение. Однако в некоторых случаях это не удается, и тогда развивается следующая фаза процесса. Клиническая картина разных фаз мастита имеет свои особенности.

Серозная начальная фаза характеризуется появлением боли в молочной железе, повышением температуры тела до 39,5-39 °С. Во время осмотра отмечают едва заметное увеличение молочной железы при полном сохранении ее контуров. Кожа имеет обычный вид. Лишь во время сравнительной пальпации можно отметить немного большую упругость и диффузную болезненность пораженной железы сравнительно со здоровой. Больных с этой фазой процесса обычно не госпитализируют. В этой фазе особенно опасным является застой молока, который приводит к венозному застою и к быстрому переходу мастита во вторую – острую инфильтративную фазу. Появляется озноб, в железе образуется резко болезненный инфильтрат с нечеткими контурами, вся железа значительно увеличивается, кожа над ней краснеет. СОЭ увеличивается до 30-40 мм/час, лейкоцитоз растет до 10-12х10⁹/л. Усиливается ощущение напряжения и боли в пораженной железе, появляются головная боль, бессонница, слабость, больные теряют аппетит. Подмышечные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными.

Абсцедируючая фаза мастита развивается в тех случаях, когда общая и местная терапия не останавливают процесс на фазе инфильтрата и не способствуют его обратному развитию. При этом наблюдают нарастание всех клинических явлений: СОЭ достигает 50-60 мм/час, лейкоцитоз растет до 15-16х10⁹/л, озноб усиливается, температура тела повышается до 38-39°С. Происходит резкое покраснение кожи молочной железы и расширение подкожной венозной сети, регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Инфильтрат железы отграничивается и легко пальпируется. Во время нагноения в зоне инфильтрата отмечают флюктуацию.

Флегмонозная фаза мастита характеризуется резким ухудшением общего состояния, повышением температуры до 39-40°С, повторным ознобом, нередко сопровождается септических явлениями. Губы и язык больных сухие, они жалуются на бессонницу, головную боль, нарушение аппетита. Кожные покровы бледные, молочная железа увеличена, пастозная, кожа гиперемирована, блестящая, иногда с цианотичным оттенком, в местах нажатия образуются ямки. Отмечают резкое расширение подкожных вен и нередко явления лимфангаита. Сосок чаще втянут. В процесс вовлекается вся или большая часть железы. Во время пальпации определяют пастозность и участки флюктуации в нескольких местах. Лейкоцитоз повышается до 17-20х10⁹/л. СОЭ увеличивается до 60-75 мм/час. В лейкоцитарной формуле определяется сдвиг влево с наличием эозинофилии и лимфопении. В моче – 0,6-0,9 г белка, лейкоцитов 40-50 в поле зрения, эритроцитов – 10-15 и одиночные зернистые и гиалиновые цилиндры.

Гангренозную фазу мастита наблюдают обычно у больных, которые поздно обратились за медицинской помощью или же развивается в результате развития тромбоза и застоя в сосудах молочной железы, или при длительном амбулаторном лечении без учета ухудшения общего состояния и распространения процесса. Таких больных госпитализируют в стационар в крайне тяжелом состоянии. Температура повышается до 40-41° С. Пульс – 110-120 в 1 мин, слабого наполнения. Язык и губы сухие, кожные покровы бледные. Больные жалуются на общую слабость, недомогание и головную боль, отсутствие аппетита и нарушенный сон. Молочная железа увеличенная, болезненная, пастозная. Кожа над ней бледно-зеленого цвета, местами покрытая муршками, на некоторых участках – некроз кожи. Сосок втянут, молоко отсутствует, достаточно часто и в здоровой молочной железе. Регионарные лимфатические узлы увеличенные и болезненные. Лейкоцитоз – до 20-25х10⁹/л, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена до 60-70 мм/час. Артериальное давление снижается. В моче – до 0,9 г белка, лейкоциты, эритроциты.

Лечение мастита.

Лечение мастита нужно начинать сразу после появления первых симптомов и жалоб на боль в молочной железе, дискомфорт, неприятные ощущения, набухания железы. Отсутствие объективных данных в этих случаях не должно быть основанием к отказу от лечебных мероприятий.

При серозной фазе мастита стоит обратить внимание на предотвращение застоя молока в железе. Обязательными мероприятиями являются сцеживание молока и аспирация молокоотсосом. Нельзя допускать возникновение венозного застоя в молочной железе. Для этого кроме отсасывания молока необходимо предать ей горизонтальное положение с помощью косыночной повязки или лифчика. После проведенных мероприятий все явления серозного мастита должны исчезнуть.

В случае повышения температуры до 37°С и выше, сохранение боли в молочной железе нужно назначить антибиотикотерапию. При своевременном лечении серозная фаза мастита может быть ликвидирована и воспалительный процесс испытывает обратное развитие. В случае неадекватного лечении процесс переходит в следующую фазу.

Благодаря своевременному и правильному лечению в острой фазе инфильтрации удается остановить процесс и добиться его обратного развития у многих пациенток. Для ликвидации процесса в этой стадии нужно применять антибиотикотерапию, физиотерапию (кварц, соллюкс, УВЧ и др.). Нельзя допускать застоя молока в молочной железе.

Подавляющему большинству больных при абсцедирующей фазе показано хирургическое лечение. При тяжелом общем состоянии стоит выполнить операцию сразу во время госпитализации под местной анестезией или под внутривенным наркозом. Разрез длиной 7-10 см делают в месте флюктуации или наибольшей болезненности в радиальном направлении, не доходя до около соскового круга или же на 2-3 см, отступая от соска. Разрезают кожу, подкожную жировую клетчатку и раскрывают полость гнойника. Введенным в полость гнойника пальцем нужно разделить все имеющиеся тяжи и перемычки. При наличии гнойника одновременно в верхнем или нижнем квадрантах молочной железы разрез надо делать в нижнем квадранте и через него опорожнять гнойник, расположенный в верхнем квадранте. В случае невозможности опорожнения гнойника из одного разреза нужно сделать второй радиальный разрез. После освобождения от гноя в полость нужно ввести резиновый дренаж. В послеоперационном периоде лечения необходимо проводить по фазам течения раневого процесса. Вместе с этим необходимо общее лечение (антибиотики, дезинтоксикационная терапия, переливания крови). Применяют и физиотерапевтические методы (кварц, соллюкс, УВЧ и др.). Во время перевязки повязку на железу нужно накладывать таким образом, чтобы не создавать венозного застоя и оставлять открытым сосок для регулярного отсасывания молока с помощью молокоотсоса.

Лечение больных с маститом в флегмонозной и гангренозной фазе заключается в срочном оперативном вмешательстве сразу после госпитализации в стационар в порядке предоставления экстренной помощи. Надо стремиться раскрыть гнойник одним или двумя широкими разрезами 8-10 см длиной в радиальном направлении, как и при гнойной фазе мастита. В случае распространения флегмоны и гангрены на всю железу разрез стоит делать на нижней ее поверхности. Если не удается полностью освободить полость от гноя из одного разреза, можно сделать дополнительные разрезы и дренировать полости.

В случае распространения процесса на ретромаммарное пространство рациональным является овальный разрез под железой, при этом последнюю поднимают кверху.

Осложнения:

1) кровотечение из арозированных сосудов железы гнойным процессом (однако это происходит редко, поскольку сосуды участка поражения железы тромбируются). Эти кровотечения успешно останавливают тампонадой полости гнойника; 2) сепсис, который раньше чаще развивался при флегмонозных и гангренозных маститах. В настоящее время благодаря антибиотико терапии и раннему лечению это осложнение наблюдают редко. Лечат таких больных по общим правилам.