1. Более подробные сведения об этом больном художнике-самоучке приведены на с. 86 и далее.

Его элементы, когда-то представшие как бы интегральную часть великолепного произведения искусства, вследствие повторения становятся банальными орнаментами. Заранее можно предвидеть, как больной будет себя вести, какие стереотипы при этом можно будет наблюдать. Непредсказуемость - <actio praeter expectationern> Е. Бжезицкого(1) - воспринимаемая окружением как странность, вследствие повторения превращается в предсказуемое чудачество. Ибо чудачество - это повторяющаяся странность, которая в результате повторения не вызывает уже реакции изумления; вместо изумления и страха она лишь вызывает улыбку жалости.

Говорят, что человек - раб своих привычек. Подобным образом больной шизофренией не может освободиться от своих стереотипных форм активности - бредовых установок, галлюцинаций, манерности, чудачеств и т. п.

Фиксированность шизофренических стереотипов окружение воспринимает как упрямство и чудачество. Трудно <вывести> больного на нормальную дорогу жизни. И даже если это удается, то обычно через некоторое время он снова возвращается к своим прежним стереотипам. Больной, оказываясь перед выбором из двух миров - реальности и <реальной> и своей собственной, шизофренической), выбирает последнюю как сильнее переживаемую. Больной обычно не имеет опоры в реальной действительности. До болезни его часто окружала пустота, и пустота, но еще более тягостная ввиду клейма психически больного, ожидает его по окончании лечения. Не располагая достаточным запасом стереотипов психически здоровых людей, он легко возвращается к болезненным стереотипам. В шизофреническом мире он чувствует себя более уверенно и в большей безопасности, нежели в мире нормальном. Поэтому после перехода в фазу адаптации больной с большим трудом возвращается к полному психическому здоровью, и рецидивы случаются чаще сравнительно с первой фазой.

1. Brzezicki е. Paragnomen ou actio praeter expectation f Ann. Medico-psychologiques. 1960. Т. 2, n 2.

Фаза деградации. Третий этап - фаза деградации, характеризующаяся прежде всего эмоционально-чувственным отупением, вызывает больше всего разногласий среди психиатров и неоднократно становится источником их чувства вины. С описания именно этого этапа началось сведение в единое целое различных синдромов: кататонии, гебефрении и паранойи в общую нозологическую форму, определяемую как <раннее слабоумие> (dementia praecox). Предполагалось, что отупение, вначале только эмоционально-чувственное, а со временем также и интеллектуальное, является осевым симптомом этой болезни. Оно обнаруживается уже в начале заболевания в случаях простой и гебефренической шизофрений и к концу болезни - при параноидной и кататонической формах. Лишь Е. Блейлер, благодаря своей психопатологической проницаемости, сумел показать, что не отупение, но аутизм и расщепление являются осевыми симптомами шизофрении. Однако до настоящего времени некоторые психиатры, стоящие на крепелиновской позиции, трактуют эмоционально-чувственное отупение как основной диагностический критерий этого заболевания; там, где он обнаруживается, говорят об <истинной> шизофрении, в отличие от <мнимой> шизофрении, либо шизофреноподобных психозов, не ведущих к отупению.

Подобная осторожность в распознавании шизофрении имеет свои отрицательные стороны, поскольку лишь негативный результат лечения в форме появления симптомов шизофренического отупения подтверждает диагноз. При большой восприимчивости этих больных к маскируемым и даже неосознаваемым эмоциональным установкам в отношении к ним окружающих подобное <ожидание> может отрицательно влиять на результаты лечения.

Определенное сходство клинической картины между далеко зашедшим шизофреническим и органическим отупением склоняет некоторых психиатров к принятию органической этиологии, по крайней мере в случае <истинной> шизофрении.

Больничная деградация. С другой стороны, однако, все большую популярность среди психиатров приобретает мнение, что шизофреническая деградация является следствием слишком активного лечения и монотонного больничного режима. Как уже упоминалось, психиатры, работающие в так называемых примитивных сообществах', в общем единодушно подчеркивают, что шизофрения там характеризуется острым течением и шизофреническое отупение встречается редко. Тот факт, что подобное отупение встречается также и у больных, которые вообще не сталкиваются с больничным режимом либо у которых период лечения был непродолжительным, можно объяснить тем, что не всегда даже самая заботливая семейная опека для больного бывает полезной.

В числе этиологических факторов, ведущих к шизофрении, называют помимо прочего патологическую семейную атмосферу. Больной часто бывает обречен на семейную опеку, не может от нее освободиться и в результате подвергается постоянному действию эмоциональных факторов, которые в определенной степени способствовали развитию болезни. Шизофреническая деградация неоднократно уменьшается либо даже исчезает, когда больной оказывается вырванным из своей среды, как например во время войны.

Степень шизофренической деградации колеблется от бедности аффектов апатичности и безразличия до разрушения личности и отупения уже не только эмоционально-чувственного, но также и интеллектуального, напоминающего в определенной мере органическое отупение.

Трехфазное течение шизофрении. Трехфазное течение шизофрении соответствует протеканию тяжелых соматических болезней; первый период обычно бывает бурным, мобилизуются все защитные силы организма; во втором периоде наступает определенное равновесие, организм как бы <привыкает> к болезни; наконец, в третьем дело доходит до функционального истощения отдельных органов и дезорганизации их функций, заканчивающейся полной дезинтеграцией, т. е. смертью.

Во время первой фазы жизненная динамика достигает максимального уровня; во второй - снижается до уровня, на котором может сохраняться длительное время; в течение третьей - постепенно падает до нулевого уровня.

1. Magic, faith and healing. Studies in primitive psychiatry today И Red, A. Kiev. London; the Free Press of Glencoe, collier. Macmillan Ltd., 1964.

2 Это, правда не слишком четкое, понятие жизненной динамики часто используется также в форме синонимов, таких как <защитные силы организма, <мобилизация резервов>> и т. п. (прим. автора).

Г. Селье говорит о трехфазном синдроме стресса (реакция тревоги, стадия сопротивления и стадия истощения). Течение шизофрении иногда сравнивают с пожаром, который сначала вспыхивает, во второй фазе горит спокойнее и угасает в третьей, оставляя после себя прах и пепелище.

Угасание. Третий период шизофрении можно определить одним словом: угасание. Симптомы болезни тускнеют, так что отдельные формы шизофрении сливаются в одно неопределенное целое, которое больше всего напоминает простую и гебефреническую формы. Сохраняются несвязанные между собой фрагменты бреда, галлюцинаций, манерности (как остаточные проявления кататонической двигательной экспрессии). Не только картина болезни, но также и психологический профиль больного стираются; последний складывается из отдельных, разрозненных фрагментов. Индивидуальность, которая несмотря на расщепление личности вырисовывается достаточно отчетливо в первой и даже во второй фазах, в третьей утрачивается; один больной похож на другого, их трудно отличить друг от друга; о каждом можно сказать то же самое: <отупевший>, <без жизни>, <чудаковатый>.

Распад. Условием индивидуальности каждой системы, живой или мертвой, является определенный порядок. Кирпичи, сложенные в определенном порядке, образуют индивидуальное строение; разбросанные в беспорядке - просто бесформенную кучу; если и есть в ней какой-то порядок, то лишь статистический, а не творческий, требующий усилия. Распад личности, представляющий характерную черту третьей фазы шизофрении, состоит именно в утрате индивидуальности вследствие разрушения определенного, специфического для данного человека порядка. Дезинтеграция - один из двух осевых симптомов шизофрении - наблюдается во всех ее фазах, но в третьей расщепление превращается в распад. Невозможно охарактеризовать профиль личности больного, ибо он представляет собой конгломерат несвязанных в единое целое жестов, мин, эмоциональных реакций, слов. Речь представляет собой уже не набор отдельных предложений, не образующих логического целого (нарушение связности), но набор отдельных слов, многие из которых являются неологизмами, не образующими уже осмысленного высказывания (словесный салат). В то время как при нарушении связности отдельные предложения понятны, но трудно понять целостное содержание речи, ибо отсутствует ее логическая конструкция, то здесь утрачивается уже смысл даже отдельного предложения.

Характерный для живой природы творческий порядок, требующий усилия, связанного с самим фактом жизни, заменяется статистическим порядком, тенденцией к ритмизации. В третьей фазе шизофрении этот порядок основывается на стереотипном повторении случайных форм поведения. Больной часами выполняет одно и то же бесцельное движение, повторяет одно и то же слово или предложение, делает одну и ту же гримасу, упорно онанирует либо калечит свое тело и т. п. Если персеверация во второй фазе часто выражает синтез содержания переживаний больного, то в третьей фазе персеверирующая функциональная структура чаще всего бывает случайной. Здесь мы видим уже не символизацию переживаний, но лишь просто ритмическую активность, которая, будучи хоть какой-то формой порядка, заменяет порядок творческий.

В третьей фазе на первый план выступают распад, отупение, либо что-нибудь одно из них. Они представляют собой финальные формы двух осевых симптомов шизофрении: расщепление и аутизм. Долго длящийся аутизм - отрыв от окружающего мира и прекращение информационного обмена с ним (информационный метаболизм) - приводит в конце концов к психологической бесплодности: шизофренической пустоте. Богатство первой фазы вытекает из того. что то, что под давлением окружения подавлялось и в лучшем случае проявлялось в сновидениях, либо в мимолетных мыслях или чувствах наяву, теперь выбрасывается вовне и благодаря этой проекции обретает черты реальности, вытесняя <реальную> реальность. Не подкрепляемое извне это внутреннее богатство с течением времени исчерпывается. После <пожара> остается <пепелище>.

Отрыв от реальности. Отрыв от реальности делает возможной <реализацию> тех функциональных структур, которые в норме отвергаются как нереальные. Действие становится излишним, достаточно самой мысли (аналогично <мысленным экспериментам> физиков-теоретиков). Внешний мир заполняется творениями внутреннего мира, фантазии, чувств, мыслей; они становятся действительностью. Внешний мир не терпит пустоты. Когда отсутствует достаточный приток информации извне, как, например, во время сна либо длительной изоляции, он заполняется творениями внутреннего мира.

Действительностью становится то, что ею не является, представляя лишь плоды активности психики.

Следует полагать, что в процессе информационного обмена (информационный метаболизм) с окружающим миром образ действительности формируется на границе контакта живого организма с окружающей средой и, следовательно, в процессе непрерывного отражения стимулов окружения и реагирования на них. Морфологическим репрезентантом этого контакта является нервная ткань, а физиологическим - рефлекторная дуга. Чувство реальности создается, так сказать, при ангажировании конечных звеньев рефлекторной дуги, т. е. органов чувств и органов движения.

Восприятие окружающего мира непосредственно связано с сенсорикой и действием. При этом мысли, мечтания, чувства влияют на восприятие реальности. При сенсорной депривации контакт с действительностью прерывается, а мысли и чувства получают информацию исключительно из внутреннего мира. Стол остается столом, который можно видеть, трогать, передвигать и т. д., а не набором элементарных частиц энергии, находящихся в бурном движении, отделенных друг от друга космическими относительно их величины пустыми пространствами, несмотря на то, что такая картина с научной точки зрения более истинна.

Если возникло иное представление о столе, нежели то, которое дают нам органы чувств и повседневная активность, то это произошло благодаря стремлению человека выйти за пределы собственных перцептивных и двигательных возможностей. Это стремление выйти за границы своего повседневного опыта физиологически можно объяснить несоответствием между конечными звеньями рефлекторной дуги и центральной частью. Только ничтожно малая часть функциональных структур, создающихся в центральной части рефлекторной дуги имеет шансы непосредственной встречи с окружающим миром через посредство рецепторов или эффекторов.

Прекращение информационного обмена, как, например, во время сна либо длительной изоляции, приводит к явлению проекции. Оно основывается на проецировании функциональных структур, возникающих в центральной части рефлекторной дуги, во внешнее окружение, т. е, они функционируют таким образом, как если бы проходили через рецепторные и эффекторные каналы. Субъективно они переживаются как внешняя реальность или, говоря иначе, находятся не внутри границы, отделяющей внутренний мир от внешнего, но вне ее. Например, в сновидении действие разыгрывается снаружи, а не внутри этой границы.

Можно предполагать, что в подобных ситуациях (в сновидениях, при галлюцинировании, бреде) функциональная структура, возникшая в центральной части рефлекторной дуги, иррадиирует к ее конечным звеньям и оказывается ближе к ним, чем при нормальном обмене информацией с окружением. Об этом свидетельствуют некоторые, правда немногочисленные, физиологические факты. Например, во время сновидения можно наблюдать движения глазных яблок, вызванные, по всей вероятности, слежением за зрительным образом, возникшим во время сна. При слуховых галлюцинациях, как было обнаружено уже много лет назад, осуществляются мышечные движения, связанные с речью, что позволяет предполагать, что больной сам является творцом своих галлюцинаторных голосов.

Во время третьей стадии шизофрении в центральной части рефлекторной дуги уже не возникают новые функциональные структуры; больной живет <старыми запасами>, оставшимися от того, что возникало в первом периоде. Мир становится серым и пустым. Время расплывается; больной не томится скукой и не спешит; ничего не происходит, ничего не ожидается; прошлое, будущее и настоящее сливаются в одну бесформенную бесконечность. Прежние бредовые построения и галлюцинации тускнеют; вследствие стереотипного повторения они утрачивают свою эмоциональную динамику. Уменьшаются возможности экспрессии; больной пользуется остатками экспрессивных средств, сохранившимися от первого периода болезни, а вследствие отрыва от окружения он оказывается не в состоянии создавать новые выразительные формы. Одной и той же гримасой лица он реагирует на все ситуации, стереотипно повторяет одни и те же слова; вспышка возбуждения, когда-то бывшая соразмерной необычному эмоционально-чувственному напряжению, теперь вызывается нередко какой-либо пустяковой причиной.

<Dementia ex inactivitate>. Определенные черты напоминают органическое слабоумие. К ним относятся прежде всего ослабление памяти и понижение интеллектуального уровня. Однако правомернее будет определять эти симптомы как dementia ex inactivitate, возникшие вследствие прекращения контакта с окружением и ослабления интегративной активности, необходимой для адекватного восприятия, мышления и памяти. Подобно тому, как и при хронических психоорганических синдромах, интересы больных нередко концентрируются на физиологических функциях. Они становятся лакомками и даже прожорливыми, любят спать или дремать, интересуются дефекацией. Иногда играют с экскрементами и мажутся ими. В подобном поведении можно усмотреть определенную аналогию с заинтересованностью маленьких детей выделительными функциями в период научения социальным формам этих видов активности - для них это как бы <творческий акт>, своим <произведением> они хвалятся перед окружающими.

В третьей фазе может иметь место интенсивное мастурбирование, которое производит впечатление не столько стремления к сексуальной разрядке, сколько двигательной стереотипии.

Из других черт, напоминающих органическое слабоумие, следует назвать влечение к накопительству. Больные прячут разные ненужные вещи, бумажки, тряпицы, остатки пищи, стерегут их как сокровища, впадают в ярость при попытках их отобрать. Случается, что накопительство имеет скрытый символический смысл.' Одна из пациенток больницы им, Бабинского в Кракове, пожилая уже женщина, годами подбирала с земли перья; одно перо постоянно прижимала к сердцу. На вопрос врача, почему она это делает, больная призналась по секрету, что перо - это ее птенчик, жених. Много лет назад ее бросил жених; тогда больная впервые заболела.