1. Mitarski j. Pasja zbierania // Dziennik Zachodni; 1966. N 259. 60

Во время третьей фазы случаются вегетативные нарушения, аналогичные тем, что бывают при кататонической форме, а иногда малозаметные неврологические изменения, как, например, слабая реакция зрачков на свет и замедленная конвергенция, незначительное искажение округлости зрачков, неравномерность глубоких или кожных рефлексов и т. п. Неизвестно, являются ли незначительные и малозаметные неврологические изменения следствием повреждения ЦНС, вызванного интенсивным и часто многократно повторяемым соматическим лечением (электрошоки, инсулиновая кома, большие дозы нейролептиков), или же самим патологическим процессом, В этом последнем случае можно предполагать, что дезинтеграция деятельности ЦНС, которая в начале заболевания затрагивает исключительно центральную часть рефлекторной дуги, в конечной фазе достигает также и ее афферентных и эфферентных звеньев.

Прогноз в третьей фазе шизофрении нельзя назвать оптимистичным. При соответствующим образом организованной трудотерапии, которая мобилизует интересы больного, удается достичь, по крайней мере, частичной реабилитации, т. е. больной может работать и зарабатывать на свое существование, а при меньшей степени деградации даже вести самостоятельную жизнь. Следует добавить, что такие больные обычно бывают очень самоотверженными и добросовестными работниками и нередко в плане производительности труда превосходят психически здоровых людей. В работе они концентрируют все свои жизненные интересы: она становится их единственным связующим звеном с внешним миром. Тенденция к стереотипности поведения, характерная для этой фазы шизофрении, становится полезным явлением с точки зрения эффективности работы, особенно монотонной. Окружение трактует таких больных как добросовестных чудаков.

Случается, правда нечасто, что больной высвобождается от шизофренической деградации, возвращается к нормальной жизни, иногда ненадолго, иногда - уже устойчиво. Обычно высвобождающим моментом бывает сильная эмоциональная встряска. Случаи спонтанной ремиссии наблюдали во время второй мировой войны. Такие больные в военных условиях, в опасных ситуациях вели себя не только нормально, но нередко даже действовали сообразительно и мужественно.

Серый и печальный образ третьей фазы шизофрении, быть может, не вполне соответствует истине. Впечатление серости неоднократно вытекает из неумения увидеть индивидуальные черты, которые расцвечивают образ. Пейзаж, яркий и красочный вблизи, кажется серым у горизонта. Люди, на которых смотрят издалека, становятся серой массой. Разрушение индивидуальной дифференциации, ведущее к обеднению форм поведения, характерного для третьей фазы шизофрении, может развиваться также и по вине наблюдателя, если он смотрит на данное явление с чересчур большой дистанции.

Так называемый шизофренический <дефект>. Под шизофреническим дефектом понимается устойчивое изменение личности вследствие перенесенной болезни. Это изменение может быть малозаметным: эмоциональная холодность, снижение инициативы, отсутствие энергии, радости жизни, недоверчивость, раздражительность и т. п. Изменение может быть более выраженным: бред мессианства, преследования, изобретательства; сутяжничество, ипохондрия, манерность, чудачества, эмоционально-чувственное отупение, изоляция от людей и т.п. Не зная истории жизни больного, можно устойчивое изменение личности трактовать как психопатическую черту, а не как постшизофренический <дефект>.

Само название <дефект> нельзя считать удачным, поскольку оно внушает представление о какой-то потере или недостатке в техническом смысле слов, ведущем к меньшей эффективности или бесполезности машины, в данном случае - человека. Е. Бжезицкий' первый обратил внимание на то обстоятельство, что шизофренический <дефект> может иметь социально позитивный характер. Прежний bon viveur превращается в общественного деятеля (например, Брат Альберт), высвобождается либо обогащается художественное творчество (например, в случае упоминавшегося уже Монселя, у Ж. де Нерваля, у Стриндберга). Подобных примеров можно найти немало как среди выдающихся, так и обычных людей. Так называемый дефект в таких случаях выражается в посвящении себя целиком и без остатка какой-либо идее: социальной, научной, художественной деятельности.

1. Brieucki Е. Uber schizophrenien diezu einern soziabn Aufstieg fuhren. I Mitteilting: Positive Wandlung der ganzen Personlichkeit. П Mitteilung: Positive Wandlung der ethischen Haltung // Confinia Psychiatrica. 1962. Т. 5, N 2/3. P. 177-187; N 4. P. 233-242.

Того же автора: Schizophrenia paradoxalissoci-aliter fausta // Folia Medica Cracoviensia. 1961. Т. 3.2.2. P. 267-288.

Всегда ли шизофрения оставляет после себя устойчивый след? Мнения психиатров по этому вопросу расходятся. Если в качестве критерия отсутствия дефекта принять устранение явных болезненных симптомов и способность выполнения прежней социальной роли (так называемая полная ремиссия), то следует утверждать, что во многих случаях шизофрения не оставляет после себя устойчивого следа. Следует отметить, что количественные данные относительно полной ремиссии колеблются в зависимости от диагностических критериев и применяемых методов лечения в пределах от 30 до 50% больных. Если же дефектом считать даже самое незначительное устойчивое изменение личности, то процент полной ремиссии падает до нуля.

Незначительный <дефект>, ' нередко остающийся незамеченным при рутинном психиатрическом обследовании, проявляется чаще всего в трех сферах: в жизненной динамике, в отношении к людям и в способности затормаживать свои реакции или в маскировке. Жизненная динамика понижается. Возникает впечатление, что в больном что-то <сломалось>, <угасло>, что они живут только из чувства обязанности, что обычные человеческие радости их в действительности уже не интересуют, а их смех часто бывает искусственным. Хотя обычно они стыдятся перенесенного заболевания и стараются забыть о нем, однако оно остается сильнейшим переживанием в их жизни и основной точкой отсчета, сравнительно с которой все иные переживания кажутся бледными. В результате этого они проявляют иногда толерантность в отношении тяжелых жизненных ситуаций, например, бывшие шизофреники в общем легче переносили ужасы последней войны и концентрационных лагерей по сравнению с людьми, не имевшими шизофренического прошлого.

Когда снижение жизненной динамики выражено сильнее, мы имеем дело с устойчивым апатоабулическим синдромом. Больные жалуются на то, что <в них что-то умерло>, что они <не чувствуют в себе жизни>, а лишь <пустоту в себе и вокруг себя>, <все им стало безразлично>, <не могут ни любить, ни ненавидеть>; они стали апатичными, безынициативными, неспособными принимать решения (абулия).

Отношение к людям изменяется в сторону изоляции, недоверия, подозрительности. Стирается нормальная перспектива социальной среды, благодаря которой одни люди нам ближе, другие же более отдалены и более безразличны. У бывшего больного лицо стало маскообразным. Извращается сложная гамма эмоционально-чувственных отношений. Близкие жалуются на увеличение дистанции, холодность и равнодушие, в то время как чужие поражаются отсутствием дистанции, неожиданной сердечностью или доброжелательностью.

Аналогичное нарушение перспективы наблюдается в отношении к различным человеческим ценностям. Изменяется их иерархия. Бывший больной может переживать по поводу каких-либо пустяковых или отдаленных вещей и равнодушно проходить мимо того, что близко и важно для него. Например, он расстраивается по поводу судьбы будущих поколений или людей, живущих на другом краю земли, оставаясь равнодушным к трагедии близких или собственным жизненным обстоятельствам. Одной из характерных черт шизофренического процесса является разрушение доболезненной структуры эмоционально-чувственных связей с окружением. Эта структура восстанавливается редко. Следствием такого разрушения становится увеличение дистанции (<мне ни до чего нет дела>) и .уменьшение дифференцированности (<все и всё одинаково важны>).

Третий сектор постшизофренического <дефекта> связан с повышением раздражительности, импульсивности и изменчивости настроения. Больной по пустяковым поводам впадает в гнев или угнетенное настроение, реагирует несоразмерной ненавистью и враждебностью. Преобладают негативные реакции, поскольку контакт с окружающим миром неприятен. Реже встречаются несоразмерные эмоциональные реакции с противоположным, положительным знаком - вспышки немотивированной радости, сердечности, любви. Несоразмерность эмоционально-чувственных реакций иногда напоминает интеграционную эмоциональную лабильность и неврастеническую раздражительность. Этот недостаток самообладания или также способности маскировать свои эмоциональные состояния можно объяснить ослаблением процессов торможения в центральной нервной системе. Эти процессы, как известно, нарушаются легче, нежели процессы возбуждения. Они, как представляется, имеют большое значение для сохранения равновесия в работе нервной системы; благодаря им исключается то, что излишне, что нарушает ее актуальную активность. С психологической точки зрения следовало бы ответить на вопрос, в какой степени способность самообладания способствует консолидации структуры личности, в какой степени маска, которая прикрывает ассимиляцию чувств и настроений, предохраняет от нарушения психического равновесия, сама становясь в конечном счете существенным компонентом этой структуры.

Стоит вспомнить, что аналогичный тип изменений личности - депрессивный, параноидный, импульсный - наблюдались у бывших узников концентрационных лагерей,' у которых основной точкой отсчета был гитлеровский <лагерь>. И для бывших шизофреников точкой отсчета всегда остается период болезни. Это подобие, по-видимому, не является случайным. Как пребывание в концентрационном лагере, так и шизофрения вызывают переживания, превышающие границу человеческой толерантности, и потому след, который они после себя оставляют, оказывается в том и другом случае одинаковым.