Механизмы позднего необратимого реперфузионного повреждения миокарда

1. Позднее реперфузионное повреждение миокарда, возникаю­щее через 1-24ч после механического восстановления кровотока, в основном связано с развитием выраженного воспалительного от­вета в зоне инфаркта. Воспаление запускается множественными «сигналами опасности для иммунной системы», выделяемыми из поврежденных клеток.

2. Апоптоза кардиомиоцитов в зоне кро­воснабжения поврежденной коронарной артерии происходит в результате активации мембранных «рецепторов сметри» и нарушения функции митохондрий.

3. Аутофагия характеризуется деградацией белков саркоплазмы и отдельных внутриклеточных органелл (чаще всего митохондрий) за счет их поглощения в мембранные пузырьки - аутофагосомы - с последующим слиянием последних с лизосомами. Процесс аутофагии включает несколько стадий:

1. Формирование в саркоплазме из элементов СР изолированного участ­ка билипидного слоя (фагосомы), со временем приобретающего вогнутую форму;

2. Замыкание фагосомы вокруг определенного объема саркоплазмы или митохондрии с образованием аутофагосомы;

3. Созре­вание аутофагосомы за счет ее слияния с эндосомами;

4. Формирование аутофаголизосомы путем слияния аутофагосомы с лизосомой.

5. После образования аутофаголизосомы в ней происходит резкое снижение pH вследствии активации АТФ-зависимого протонного насоса. Закисление содержимого аутофаголизосомы создает условия для эффективной работы гидролитических ферментов (катепсины В и D, нуклеазы, фосфолипазы).

6. Расще­пление содержащихся в просвете аутофаголизосомы макромолекул до мономеров с их последующим транс­портом в саркоплазму и использованием для нужд метаболизма клетки.

Однако, роль аутофагии в патогенезе ишемического и реперфузионного повреждения миокарда далеко не однозначна. С одной стороны, в результате аутофагии в клетке происходит допол­нительное образование субстратов для энергетического метаболизма (за счет расщепления мембранных липидов и саркоплазматических белков до свободных ЖК и амино­кислот, включающихся в цикл Кребса) и удаление поврежденных белков с измененной конформацией и утраченной функцией (ликвидации потенциально опасных для клетки белков с нарушенной структурой).

Таким образом, аутофагия дает возможность клетке избавить­ся от поврежденных в результате ишемии органелл, в частности митохондрий и получить дополнительные субстраты для синтеза макромоллекул.

С другой стороны, процесс макроаутофагии снижает количество жизнеспособных кардиомиоцитов и, таким образом, вносит вклад в механизмы снижения сократительной функции и развитие аритмий.

Феномен постишемического невосстановления кровотока (no-reflow)

Феномен постишемического невосстановления кровотока за­ключается в отсутствии полноценной перфузии миокарда на уровне микроциркуляторного русла после устранения причины, вызвавшей окклюзию коронарной артерии.

Его частота составляет 5-50% всех случаев реваскуляризации миокарда. Невосстановление кровотока после реперфузии существенно ухудшает прогноз и ассоциировано с большей частотой развития ранних осложнений (аритмий, разрыва миокарда, острой сердечной недостаточности) и более высокой летальностью.