13.Неотложная помощь при брадиаритмиях.

Выраженная брадикардия – 40 и менее ударов в 1 минуту может сопровождаться клиническими проявлениями: гипотензия, головокружение, одышка, синкопальные состояния, приступы Морганьи-Адамса-Стокса (МАС). Синдром Морганьи-Адамса-Стокса – периоды потери сознания, связанные с гипоксией мозга в результате асистолии желудочков (отсутствие сокращения дольше 10-20 секунд).

Клинические симптомы. Обмороки, потеря сознания, судороги, нарушение ритма дыхания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. На ЭКГ можно регистрировать при этом синусовую брадикардию, синоатриальную и атриовентрикулярную блокаду II-III степени, остановку синусового узла. Могут наблюдаться также периоды асистолии. Неотложная помощь (интенсивная терапия) необходима при появлении обмороков, МАС, артериальной гипотензии, ангинозной боли, острой сердечной недостаточности, нарастании желудочковых аритмий.

Неотложная помощь.

Реанимация проводится по стандарту «Внезапная смерть».

1) Проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-90 в минуту.

2) ИВЛ в соотношении массажных и дыхательных движений 4:1, при наличии одного реанимирующего – 15:2 с обеспечением проходимости дыхательных путей (прием Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, если есть – ввести воздуховод).

3) Прекардиальный удар при отсутствии пульса можно произвести до реанимационных мероприятий: нанесение резкого удара на нижней трети грудины кулаком, занесенным на 20-30 см над грудной клеткой.

Дифференцированная терапия при различных изменениях ЭКГ.

I. При синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокаде I-II степени:

- уложить больного с приподнятыми под углом нижними конечностями;

- вводить атропин по 1 мг (1% - 1 мл) на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно через 3-5 минут (до ликвидации брадиаритмии или общей дозы 0,04 мг/кг) с повторным введением начальной дозы при ее эффективности через 4-6 часов;

- чрескожная временная электрокардиостимуляция (ЭКС);

- оксигенотерапия;

- при невозможности временной ЭКС и отсутствии эффекта от терапии внутривенное капельное введение эпинефрина 0,18% 1мл в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и ЭКГ.

II. При атриовентрикулярной блокаде III степени.

Введение атропина неэффективно. Из медикаментозной терапии используется внутривенное капельное введение эпинефрина 0,18% 1мл в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и ЭКГ.

14.Неотложная помощь при гипертоническом кризе

I. Неотложное купирование гипертонического криза (в течение 24-48 часов):

Криз первого типа.

1) При психоэмоциональном возбуждении:

- диазепам 1-2 мл 0,5% раствора внутривенно

- или дроперидол 1-2 мл 0,25% раствора внутривенно.

2) При тахикардии пропранолол 20 - 60 мг сублингвально.

3) Дибазол (бендазол) 3-5 мл 1% раствора внутривенно.

Криз второго типа.

1) Каптоприл от 12,5-25 до 50 мг сублингвально или внутрь каждые 30 минут до эффекта после пробной дозы

- или клофелин (клонидин) 0,5 - 1 мл 0,01% раствора внутривенно или внутримышечно.

3) Фуросемид от 20 – 40 мг до 100 мг (4-10мл) внутривенно.

4) Магния сульфат 5-20 мл 20% раствора внутривенно при судорогах.

II. Экстренное купирование (в течение 1 часа) гипертонического криза необходимо при развитии угрожающих жизни поражений органов-мишеней (острая левожелудочковая недостаточность, инсульт геморрагический, гипертоническая энцефалопатия).

Острая гипертоническая энцефалопатия возникает вследствие быстрого резкого подъема артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией. Связана она с возникновением мелких очагов геморрагии и ишемий, отека головного мозга. Характеризуется выраженной общемозговой симптоматикой: нарастающая головная боль давящего или распирающего характера, тошнота, рвота, головокружение, ухудшение зрения, «мелькание мушек», пелена перед глазами. К ним присоединяются психомоторное возбуждение, оглушение, сонливость, дезориентировка в месте и времени. При крайне высоких цифрах артериального давления может наблюдаться утрата сознания, общие судорожные припадки, выраженные вегетососудистые нарушения (гиперемия или бледность лица, гипергидроз, боли в области сердца, сердцебиение, сухость во рту). Артериальное давление значительно превышает привычные для пациента цифры и нередко достигает уровня 260-300/150-180 мм рт.ст.

Дифференцированная терапия:

1) При гипертонической энцефалопатии:

- клонидин 0,5 - 1 мл 0,01% раствора внутривенно медленно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (при необходимости - повторить);

- для уменьшения выраженности отека мозга и снижения внутричерепного давления: дексаметазон 12-16 мг (или 90-120 мг преднизолона) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно медленно;

- для купирования судорог и психомоторного возбуждения: диазепам 2-4 мл 0,5% на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно медленно или внутримышечно,

при отсутствии эффекта - натрия оксибутират 20% 10-20 мл на 5% глюкозе внутривенно медленно;

- при повторной рвоте метоклопрамид 0,5% раствор 2 мл на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно медленно или внутримышечно.

2) При острой левожелудочковой недостаточности:

- нитроглицерин (глицерил тринитрат) 0,5 мг сублингвально и затем 4 мл 1% раствора препарата растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора NaCl и вводят внутривенно капельно со скоростью 25 мкг/кг/мин (4 капли в минуту). Скорость введения постепенно увеличивают на 2 капель/мин. каждые 5-10 минут до снижения артериального давления.

- фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно.