Державна митна служба України додаток n ____ до протоколу про порушення митних правил n _____/_________/_____

"____"_______________ 20___ р. _____________________________

(місце складення протоколу)

На підставі ст. 377 Митного кодексу України за цим протоколом

вилучено (продовження):

а) товари, що є безпосередніми предметами порушення митних

правил; товари зі спеціально виготовленими сховищами (тайниками),

що використовувалися для приховування безпосередніх предметів

порушення митних правил від митного контролю; транспортні засоби,

що використовувалися для переміщення безпосередніх предметів

порушення митних правил через митний кордон України;

б) документи, потрібні для розгляду справи про порушення

митних правил;

в) в особи, що не має в Україні постійного місця проживання

або адреси, – товари, транспортні засоби в розмірах, необхідних

для забезпечення стягнення штрафу або вартості товарів, що є

безпосередніми предметами порушення митних правил; товари зі

спеціально виготовленими сховищами (тайниками), що

використовувалися для приховування безпосередніх предметів

порушення митних правил від митного контролю; транспортні засоби,

що використовувалися для переміщення безпосередніх предметів

порушення митних правил через митний кордон України (непотрібне

закреслити)

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

| N |Назва вилученого товару, транспортного|Кількість|Вартість,|

|з/п| засобу, їх особливі ознаки | (вага) | грн. |

|–––+––––––––––––––––––––––––––––––––––––––+–––––––––+–––––––––|

|–––+––––––––––––––––––––––––––––––––––––––+–––––––––+–––––––––|

|–––+––––––––––––––––––––––––––––––––––––––+–––––––––+–––––––––|

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Копію додатка до протоколу отримав "___"_________ 20__ р.

__________________________________________________________________

(підпис особи, що притягується до відповідальності. Заповнюється,

якщо таку особу встановлено та вона була присутня при складанні

додатка до протоколу)

Від підпису додатка до протоколу про порушення митних правил

та одержання його копії особа, що притягується до

відповідальності, відмовилася.

__________________________________________________________________

(підпис посадової особи митного органу,

що склала додаток до протоколу)

Підписи свідків: 1. _____________________________________________

2. _____________________________________________

Зміст додатка до протоколу перекладено

на ________________ мову.

__________________________________________________________________

(підпис перекладача, якщо перекладач залучався)

Підписи свідків: 1. _____________________________________________

2. _____________________________________________

Підпис посадової особи митного органу, що склала додаток до

протоколу: _______________________________________________________