Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

4 Лекция 11

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

Нарушения функционирования желудочно-кишечного тракта |lmмроинтестинальные дисфункции) - наиболее частая патология у т> м и в грудном и раннем возрасте. Значительная распространенной!. подобных дисфункций среди детей первого года жизни обусЛнинена анатомо-физиологическими особенностями нищсваритель- <1* <11 системы.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

11 шестно, что у новорожденных и детей грудного возраста наМюлается морфологическая и функциональная незрелость секреторН0№ аппарата желудка, что проявляющаяся низким уровнем секреII и и желудочных желез и качественными особенностями желудочноII' I ока (слабощелочная или нейтральная реакция, низкая ферментативная активность). При рождении уже во всех париетальных клетMI \ слизистой оболочки желудка выявляется высокая активность (11\ |риклегочных ферментов, что свидетельствует о потенциальной •мможности синтеза соляной кислоты. Однако у детей первых ме- р ц с и жизни установлено почти полное отсутствие соляной кислот ы й ии'иудочном соке, ее секрецию не увеличивает даже гистамин. У р»ворожденных и детей первого полугодия жизни рН сока опреде- л е н ч водородными ионами не соляной, а молочной кислоты. Сек- |н пич соляной кислоты может значительно повышаться при изменении характера вскармливания ребенка. Так, дебит соляной кислоты минимален при естественном вскармливании, при смешанном - увеличивается в 2 раза, при искусственном - в 2-8 раз (Коротько Г.Ф., ;|УН7). Секреция ферментов желудочными железами детей грудного

1	Л е к ц и я 1 1

87-90 % воды, даже в условиях жаркого климата при достаточном уровне лактации полностью обеспечивается потребность ребенка в жидкости. Допаивание кипяченой водой допустимо лишь при температуре окружающего воздуха выше +25 °С и наличии у здорового ребенка даже легких признаков обезвоживания. Суточное потребление грудного молока в период исключительно грудного вскармливания постепенно возрастает, достигая уровня 700-800 мл примерно через 1-2 мес после рождения, в дальнейшем с возрастом оно увеличивается лишь незначительно.

Десять принципов успешного грудного вскармливания

1.Необходимо строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания п регулярно доводить эти правила до сведения всего медико-санитарного персонала и рожениц.

2.Следует обучать весь медико-санитарный персонал правильной технике грудного вскармливания.

3.Беременные женщины должны быть проинформированы о преимуществах и методах грудного вскармливания.

4.Матери должны начинать грудное вскармливание детей в течение первых 30 мин после родов.

5.Матерей следует обучать правильной технике грудного вскармливания и сохранения лактации даже в условиях временного отделения от детей.

6.Не рекомендуется давать новорожденным помимо грудного молока никакой другой нищи или питья за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7.Необходимо практиковать круглосуточное совместное размещение матери и новорожденного в одной палате.

8.Грудное вскармливание должно осуществляться по требованию ребенка, а не по расписанию.

9.Не следует давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких искусственных успокаивающих средств, имитирующих грудь.

10.Необходимо поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять в них матерей после выписки из родильного дома или больницы.

I I гественное вскармливание детей первого года жизни

9

Правила и техника кормления грудью

Первое правило - очень важное - ранний контакт матери с ребен- I ом в первые 30 мин после рождения. Во многих родильных домах придерживаются еще «старых традиций»: ребенка дают матери только через 12 ч, а иногда и через 24 ч после рождения. Это неправильно. И настоящее время повсеместно и настоятельно внедряется другой ме- юд раннего прикладывания, суть которого состоит в максимально ы.к гром (в течение первых 30 мин после рождения) прикладывании ребенка к груди (при отсутствии противопоказаний).

Методика раннего прикладывания следующая. Ребенка сразу мосле рождения кладут па живот матери, в результате чего создается ею контакт с магерыо «кожа к коже», позволяющий малышу почувствовать материнское тепло, биение ее сердца. Затем ребенку помогают найти грудь и взять сосок. Даже несколько капель молози- и.I, полученные ребенком при раннем прикладывании, могут предохранить его от многих неприятностей в будущем. Отмечено, что ранним контакт с матерыо способствует выработке грудного молока в большем объеме и более длительно. Если прикладывание малыша к »рули непосредственно после рождения не может быть осуществлено (кесарево сечение, болезнь матери или ребенка), необходимо сде- 1.П I» это сразу, как только станет возможным. Вопрос о том, можно ш гакого ребенка кормить грудью в последующем, а также о виде н« I лрмливания, решается в индивидуальном порядке и зависит от

• I о состояния.

Второе правило. Не менее важно правильно приложить ребенка И I руди, это предупредит появление трещин сосков и обеспечит нужное количество молока в дальнейшем. Нет необходимости в специ-

мммюй обработке сосков перед кормлением, так как при обработке \ мняются натуральные масла с кожи сосков и ареолы (околососкомою кружка) и на ней могут быстро образоваться трещины. Корми I к ребенка можно лежа или сидя. В родильном доме мать кормит р» оп|ка в положении лежа. Она ложится на бок и приближает молочную железу к лицу новорожденного. С 3-4-го дня мать начинает иоцмить ребенка в положении сидя. Поза должна быть удобной, lift 14 иечивать опору для спины и руки, на которой лежит малыш. I плова ребенка должна лежать на локтевом сгибе согнутой руки. |Vm пка необходимо близко подносить к груди, так чтобы малыш

6 2

Лекция I

возраста не только менее интенсивна, но и качественно иная, чем у! взрослых. Это выражается в наибольшей активности протеоли гичсс ких ферментов желудочного сока при более высоких величинах рН (в пределах 3-4), чем у взрослых (рН=1-2), специфической направ, ленности действия этих ферментов на гидролиз казеина молока. ч конце первого года жизни, при переходе на смешанный вариант пи тания, протеолитическая активность сока увеличивается примерно

в3 раза, но еще не достигает величин, характерных для взрослых. Низкий кислотно-иептический потенциал желудка у детей пс

вых месяцев жизни онтогенетически обоснован. При естественно вскармливании подобное функциональное состояние желудка обес£ печивает сохранность гуморальных факторов защиты (особенно сек реторного IgA), лимфоидных клеток и макрофагов, содержащихся в материнском молоке. Это позволяет предохранять грудного ребен ка от массивной бактериально-вирусной инвазии в период, когд собственный активный местный иммунитет лишь начинает формироваться. При раннем переводе ребенка на смешанное или искус венное вскармливание увеличиваются интенсивность секреции соля, ной кислоты и протеолитическая активность ферментов желудочне? го сока, что приводит к нарушению становления системы кишечной цитопротекции.

Кишечное пищеварение, будучи достаточно сформированным ко времени рождения, особенно его пристеночно-мембранный компо* пент, в основном компенсирует' относительную недостаточность желудочного. Немаловажно, что относительная площадь желудка и ки« шечника у детей первых лет жизни больше, чем у взрослых, что увез личивает поверхность всасывания. Слизистая оболочка этих орга^ нов более тонкая и нежная, число ворсинок в кишечнике меньше, чем у взрослых. Проницаемость слизистой оболочки желудка и кишечника весьма высока, в том числе для высокомолекулярных веществ, в частности белков. У новорожденных и детей первых месяцев жизни преобладают процессы пиноцитоза эпителиоцитами слизистой оболочки кишечника, вследствие чего белки из химуса могут перез ходить в лимфу и кровь ребенка в неизмененном (в антигенном от^ ношении) виде. При вскармливании коровьим молоком в крови де-i гей определяются антитела к белкам коровьего молока (сенсибилизация). Подобное никогда не наблюдается при грудном вскармливании. У детей раннего возраста хорошо развита сеть кровеносных и

Д(^|и)интестинапьные дисфункции у детей грудного возраста	63
"Нмфл гических сосудов желудочно-кишечного тракта,	что создает

\ ионии для быстрого всасывания и распространения токсинов, про-

Н у к ю в неполного переваривания пищи	и других антигенных	суб-
| Minimi во внутренней среде организма.	Следует отметить, что	лим-

ф>| HI гекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, поэто- ||HV продукты всасывания вместе с лимфой непосредственно попадаpt и циркулирующую кровь.

Моторная деятельность желудка и кишечника у детей первых лет Цц| щи замедлена по ритму и скорости распространения волн сокраIII' ими, перистальтика вялая. Связано это как с недостаточным раз- HHiHi-M регуляторных нервно-гуморальных механизмов, так и со слаЛмм развитием мышечного слоя стенки желудка и кишечника. Скоро» 11. эвакуации химуса зависит от многих факторов, но прежде все- м н н состава молока или молочной смеси, вида прикорма и эффекMRHOCI H переваривания пищевых веществ. Эвакуация содержимого Щшудка при грудном вскармливании завершается за 2 3 ч. МолочIhiII смесь того же объема, содержащая обезжиренное коровье моло- |ч« шлкуирустся из желудка за 3 4 ч, а жирные молочные смеси заЦцржпваются в нем до 6-6,5 ч (Коротько Г.Ф., 1987).

Кардиальный сфинктер желудка у детей функционально неполноценен. при нарушении правил вскармливания и ухода за ребен- •ЙШ JTO способствует сбросу содержимого желудка в пищевод (гастроиофагеальный рефлюкс, синдром срыгивания). Полное формиро- (ЙМИе кардиального отдела желудка завершается лишь к 8 годам

• и inм. Пилорический отдел, наоборот, функционально хорошо раз- |И1 уже при рождении, что при относительной слабости кардиаль- |нни клапана позволяет сравнить желудок у ребенка первых месяцев жи ши с «открытой бутылкой».

Таким образом, учитывая возрастные особенности системы иищсВИреппя у детей, оптимальным является лактотрофное питание трудным молоком. В этом случае преобладают аутолитические процессы Переваривания пищи, слизистая оболочка пищеварительного тракта •Ыиотпяет только пассивную всасывательную функцию. Окончательна 11 ;iIювление желудочно-кишечного тракта заканчивается к 10-12 СИНИМ. Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание, груПо1' нарушение нутритивных правил не только изменяют нормальный (МГНнспетичсский алгоритм развития и функционирования пищева- |щ и- п.ной системы, усиливают активность агрессивных факторов воз-

64

Лекция I

действия на слизистую оболочку, но и лежат в основе разнообразии расстройств пищеварения. В дайной лекции рассматриваются диспе сия и синдром ерыгивания у грудных детей.

ДИСПЕПСИЯ

В настоящее время еще широко пользуются устаревшим терм ном «диспепсия» (dys - нарушение + pepsis - варение, переварив ние) для обозначения любых заболеваний, сопровождающихся п носом у грудных детей. К этим состояниям относят болезни мальа сорбции (целиакия, муковисцидоз и др.), гастроэнтериты вирусно бактериальной и грибковой этиологии, алиментарные расстройств? Подобное обобщение ошибочно. Диспепсией правильнее называ состояния, связанные лишь с нарушением вскармливания трудны детей, имеющие большое значение в этом возрасте. Таким образо

диспепсию следует			определять	как	острое расстройство пищевар
ния	алиментарного		(неинфекционного)		происхождения	у	детей гру
ного возраста,		характеризующееся		рвотой, поносом		без	значительн
го	нарушения	общего состояния.

Этиология и патогенез

Причиной диспепсии является алиментарный фактор. Он связа с незнанием или игнорированием родителями основных нугригив ных правил, вследствие чего нарушается режим вскармливания и н обеспечивается оптимальное качество пищи. Чаще всего диспепс наблюдается у младенцев, матери которых не приобрели ранее опы та воспитания детей (первородящие), имеют недостаточный культу:- но-образовагельный уровень или низкий социальный статус. Счи тается, что возникновению диспепсии способствуют дефекты ухода за ребенком - отсутствие чистоты и тщательности в процессе приго; товления пищи, несоблюдение правил гигиены и недостаточная за бога о младенце (охлаждение, перегревание, тугое пеленание, онре лость и т. д.). Предрасполагающими факторами для развития ди~: пепсин являются патологические состояния организма, способетву ющие срыву адаптации желудочно-кишечного тракта: недоношен ность, гипотрофия, врожденные нарушения обмена веществ, вига мин-О-завпспмый рахит и др.

|.и н , а с т и н а пьн ы е Д ^ ФУн к ц и и * д е т е й Г Р У Л " ° Г ° возраста

65

При неправильном переводе на другой тип вскармливания (наИмер с естественного на искусственное), количественном и/или ка- Б о н н о м перекорме молочными смесями, неразумном приготов- _|МИ пищи из несовместимых продуктов, введении в рацион пига- В р о д у к т о в , несоответствующих возрасту, пища пе подвергается

• « т о ч н о й обработке на уровне желудка и начального отдела тон- I СИ ц|КИ Неподготовленный в достаточной мере химус с избыточен содержанием нерасщепленных белков, углеводов и жиров понт i в [истальные отделы тонкой кишки, приводя к расстройши пищеварения в силу анатомо-физиологических особенностей

^Ценнрительной системы.

Vi ю в н о можно выделить три варианта диспепсии в зависимое- III характера питания и нарушений процесса пищеварения: а) бро- №мую диспепсию; б) гнилостную диспепсию; в) стеаторсю. Бро- У)|<паи диспепсия возникает в случае избыточного поступления угТОдов в составе химуса в дистальные отделы тонкой кишки. По- !мия ситуация развивается при чрезмерном перекармливании рс-

>нм	грудным молоком, искусственными смесями, прикормами с
• К	и м содержанием углеводов (фруктовые и овощные пюре). Не-

Ннснлснпые сахара» с одной стороны, оказывают осмотическое й н и с . привлекая в просвет кишки воду, с другой в результате Сериального б р о ж е т | Я - вызываемого сахаролит ической флорой, Ш)|1Ио1(ы превращаются в жирные кислоты с короткой углеродной В ( М о . В основном В молочную и уксусную кислоты. Эти кислоты, а Йк*г нсрасщепленные сахара, вызывают усиление перистальтики и

ll^ii иип.ные поносы-

F Тнилосптая диспепсия является следствием нарушения перева- В р н н п я белков. Чрезмерное количество белковых продуктов поWlMiicr в нижние отделы кишечника, где под влиянием различных МЩсрпй начинаются редукционные, гнилостные процессы. БактейИшп.ное расщепление белков путем гниения в кишечнике содейHiivn образованию токсичных продуктов обмена (индола, скато- К уксусной кислоты) и газов. Раздражение рецепторов слизистой Яннючки токсическими продуктами ведет к появлению пагологиЯркнх реакций - рвоты, усиленной перистальтики кишечника, увеличения отделения слизи железами кишечника, зловонной флатуВиШни.

I '1,.| |

66 Лекция I

Как процессы брожения, так и процессы гниения сопровождают! ся характерным изменением микробиоценоза кишечника. При бра жении господствуют лактобактерии и бифидумбактерии, при гнив

нии кишечная	палочка, энтерококки, стафилококки и некоторы
другие условно-	патогенные микроорганизмы.

Стеаторея - появление большого количества жира в фекалияхи говорит о чрезмерном содержании жиров в нише. Жирные кислота которые образовались в результате неправильного расщеплеиш жира в кишечнике, нейтрализуются путем поступления из межкла точной жидкости и тканей организма солей кальция, магния, натрия калия. Эти соли вступают в реакцию с жирными кислотами и обра зуют мыла жирных кислот. Стул при этом обильный, блестящий! комочками, плохо смывается с пеленки или горшка.

Клинические проявления

Предвестниками кишечных расстройств (поноса) служат беспо, койство ребенка, частый плач, снижение аппетита или отказ от едц нарушение сна. Температура тела обычно нормальная, но может от мечаться субфебрилитет. На высоте диспепсии возникает одноид двукратная рвота. Главным симптомом является расстройство ст) да. Характер стула у грудных детей в большей степени зависит о особенност ей вскармливания. Оценка стула и его патологических и; менений требует большого опыта (табл.4-1).

Наиболее частой формой диспепсии является бродильная. В на чале заболевания стул рыхлый, жидкий, до 5-8 раз в сутки, част зеленоватого цвета со слизью и белыми комочками. Реакция испрая нений обычно кислая. Зеленый оттенок стула обусловлен ускорен мым переходом гидробилирубина в биливердин в кислой среде, б^ лые комочки это магнезиальные и кальциевые мыла жирных кис лот (иногда испражнения сравнивают по внешнему виду с рублены ми яйцами).

В тяжелых случаях бродильной диспепсии, когда микробиоценй кишечника нарушается в значительной степени, бактериальное рас щепление химуса путем брожения в кишечнике приводи т к н а к о ц ! иию токсических продуктов. Подобная ситуация называется энт] ральным токсикозом. При этом стул у ребенка водянистый, брьп жущий, каловые массы представлены только отдельными хлопьям»

I t

s

Cl

О

•в"

5

в

сi

f	2	2

>a

г s2

g

ш

О

			s.
a	1	£	a
			Я
		US	a
С	cQ	g
^	a	и
s.	а
a.	S	a
L.	О	a

68 Лекция I

При всех видах диспепсии периодически у ребенка возника! приступы абдоминальной боли (кишечная колика) из-за растяжеп кишечной стенки скопившимися газами; после отхождсния газов бснок успокаивается.

При осмотре состояние ребенка относительно удовлетвор тельное, в момент приступа болей он беспокоен, громко плач не склонен к проведению осмотра. Визуально выявляется легк бледность и сухость кожных покровов, слизистая оболочка пол сти рта обычной окраски, немного суховатая (блестящая), язь обложен белым налетом, иногда возникают крошкообразные 6 лые налеты на внутренней поверхности щек и на языке каид доз («молочница»). Живот вздут, на высоте колики напряже! при пальпации определяются урчание и чувство «переливаю жидкости». Анус сомкнут, в большинстве случаев наблюдается н значительная гиперемия перианальной области и опрелость в о ласти ягодиц вследствие раздражения кожи. Обычно заболевай» длится от 3 до 10 дней.

Диагноз

Диагноз не представляет трудностей. Нарушения режима века мливания довольно простые причины, которые могут быть обн ружены на основании данных анамнеза или в ходе заболевания, о нако в этих случаях необходима известная осторожность, и заб левшие, особенно дети, находящиеся на искусственном вскармл вании, должны пребывать некоторое время под особым врачебны наблюдением.

В дифференциально-диагностическом плане прежде всего над исключить заболевания, требующие безотлагательной хирургиче; кой помощи; инвагинацию кишок, воспаление меккелева дивертн кула (дивертикулит) и др. Необходимо также помнить о кишечны инфекциях. В любом случае при нарушениях стула у грудных дете проводится бактериологический анализ кала. Заболевшего в уч реждении закрытого типа (дом ребенка) следует изолировать, ка отправить на бактериологическое исследование. При хирургиче кой или инфекционной причине заболевания необходимо соотве ствующее специализированное лечение, что не является целыо это публикации.