Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

§ff«i шинное вскармливание детей первого года жизни

19

I порог, как источник полноценного белка и некоторых незаменимых аминокислот, солей кальция и фосфора, следует назначать (ннриным, нормально развивающимся детям обычно с 6 мес для обоНнмсипи белком блюд прикорма. Особенно творог необходим детям, ЙЯом» прибавляющим в весе, отстающим в развитии, а также с приник,шн рахита, гипотрофии.

II питании детей первого года жизни следует использовать гвори|, специально предназначенный для детского питания, приготов- tlHimi.ni в условиях молочной кухни или цеха детского питания мо- ШЦиого завода. Только в исключительных случаях творог можно Ц|НН кговить в домашних условиях из свежего молока. Обычный твоHpTt реализуемый в молочных отделах продуктовых маг азинов, для Ннымми ребенка первого года не годится.

I порог дают малышу перед одним из кормлений г рудью, начи- N>1)1 < минимальных доз '/4-'/, чайн. л., предварительно хорошо раiriv|«к его с грудным молоком. Постепенно дозу творога увеличива- |Ц| по •! чайн. л., ее можно давать в один или два приема. Количе- |рн>< творога к году не должно превыпгать 50 г во избежание высо- |Ы1 Пенковой и солевой нагрузки на выделительную систему ребен-

/1м м юк сваренного вкрутую яйца следует назначать с 7 мес. За- Ш»нчи>. что более раннее его введение приводит к возникновению Н и р ш ч с с к п х реакций у детей. Желток дают ребенку в протертом смешав с небольшим количеством грудного молока, начиная с Мнним.гп.ных доз (на кончике ложки), постепенно доводя до '/,-'/ jjfHh"i|ка в день. Позднее желток добавляют в кашу или овощное

через день.

Ни достижении 7-месячного возраста в рацион питания включаНЬПилмг сухарики, сушки, несладкое печенье, с 8 мес - пшеничный JtylfA высшего copra.

Ч т о в питание ребенка рекомендуется вводить с 7-7'/, мес, наИМни с небольших доз ('/,-1 чайн. л.), доводя до 60-70 г к концу года •Миш При анемии, рахите мясное пюре назначают с 5-5'/3 мес. При H | H * H H I у ребенка сенсибилизации к белкам коровьего молока лучPl 01 кн i.i I ься от введения говядины и телятины, предпочтение сле-

p f f l	шлниать мясу кролика,	индейки, куриному и нежирному сви-
Ни»м	Мясо варят н дважды проворачивают через мясорубку или
•BllMp.iioi через сито. Б 8-9		мес мясное пюре заменяют фрикадель-

162 Лекция

Средний объем эритроцитов (.MCV) = (36 : 260) х 1000 = 138,5 Среднее содержание гемоглобина в одном эрит роците (МСН)

60 : 2,60 = 23,1 nr. j

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) 1 (60 : 36) х 10 = 16,7 %.

У детей с ЖДА перечисленные показатели ниже нормальны значений, что и видно из нашего примера. Поскольку все три пар» метра могут быть определены одновременно на гематологическо| анализаторе при однократном заборе крови из пальца, этот мето^ помимо высокой точности и информативности, привлекателен ни кой инвазивностью.

Миелограмма

В костном мозге при ЖДА клеточность нормальная, возможй некоторое раздражение эритроидного ростка, нарушение созрей пня эритроцитов, что выражается в уменьшении количества ок«| фильных эритробластов.

Биохимический анализ крови

Факт наличия гипохромной анемии сам по себе не исключает л р Д гих патогенетических вариантов анемии (не все гипохромные анемиЯ являются железодефицитными). Верифицировать ЖДА позволяет tiljH кое содержание железа в сыворотке (в норме 10,6-33,6 мкмоль/л); а й Н лиз следует выполнять обязательно до назначения больным препарЛ тов железа. Об этом должны быть осведомлены врачи, средний мед|(| цинский персонал (медицинские сестры, лаборанты), а также роДИтН ли пациентов.

Наряду с содержанием железа в сыворотке крови, важным ла(нН раторным показателем при диагностике ЖДА является общая rtH лезосвязывающая способность сыворотки, отражающая степеиИ «голодания» сыворотки и насыщение трансферрина железом. O f l щая железосвязывающая способность сыворот ки при ЖДА noujH шена (в норме 53,7 62,6 мкмоль/л).

Снижение уровня железосодержащего белка ферритина являе^Н высокоспецифическим диагностическим критерием ЖДА (в н о р | Н 32-68 мкг/л), так как ферритин характеризует величину запасов жм| леза в организме, исгошепие которых является обязательным этаП|^|

Й<»пезодефицитные состояния у детей

1 6 3

армирования железодефицит ного состояния. Однако следует иметь виду, что наличие сопутствующего активного воспалительного Ьоцесса у больных ЖДА может маскировать гипоферритинемию.

Дополнительные методы исследования

Для уточнения запасов железа в организме могут использоват ься

• с ч е т числа эритроидных клеток костного мозга, содержащих (мпулы железа (сидеробластов) и определение количества железа в Vie после введения связывающих железо препаратов, например, фероксамина, или десферала (десфераловый тест). Количество лсробластов при ЖДА значительно снижено вплот ь до полного | отсутствия, а содержание железа в моче при десфераловом тесте

Г увеличивается.

Таким образом, основными критериями железодефицит ных соочнпй служат низкий цветовой показатель; гипохромия эритроЧов, микроцигоз; снижение уровня сывороточного железа; повыние общей железосвязывающей способности сыворотки; спиже- J содержания ферритина в сыворотке; клинические проявления лгропении и эффективность лечения препаратами железа.

Л Е Ч Е Н И Е

Целью терапии при ЖДА является устранение дефицита железа Восстановление его запасов в организме. Добиться этого можно UKO при устранении причин, лежащих в основе железодефицитсостояния, организации рационального режима дня и полноНого питания, возмещении дефицита железа в организме (фер-

срапия).

Основные принципы лечения Ж Д А сформулированы еще II Идельсоном (1981) и не потеряли своей актуальности до тоищего времени. К ним относят следующие положения.

I, Возместить дефицит железа при ЖДА только диетотерапией лекарственных железосодержащих препаратов невозможно.

1 Терапию проводят преимущественно препаратами железа для 'трального приема.

Терапия ЖДА не прекращается после нормализации уровня Hi тобина.

164

4. Гемотрансфузии при ЖДА осуществляют только по жЦ| ным показаниям.

При дефиците железа режим дня должен строи ться с учетов раста ребенка и обеспечивать максимальное пребывание его ill духе. Желательно, по возможности, быстрее устранить ф а н вызвавшие развитие анемии (кровопотерю, гельминтоз. Ин ци ю).

Диетотерапия

До сих пор среди врачей всех специальностей существует ние, что в легких случаях дефицит железа можно устранить ли терапией. Обратим особое внимание, что даже при полноценно достаточным содержанием мясных продуктов рационе, быстро полнить дефицит железа в организме только за счет диетотери) невозможно!

Из пищевых продуктов всасывание железа ограничено, iff даже при сбалансированном рационе питания, обогащенном н дуктами с высоким содержанием железа, утилизироваться можеп более 2,5 мт железа в сутки. В то же время из современных лек ственных препаратов, содержащих двухвалентные соли железа, мент усваивается в 20 раз лучше.

При выборе пищевого рациона, как одного из компонен! комплексной терапии, следует ориентироваться не на общее сод жание железа в продуктах, а на форму, соединения, в состав ко рого оно входит. Именно форма железосодержащих субстратов и щевых продуктов, определяет эффективность всасывания и уев ния железа. Объясняется это значительно большей эффективноет абсорбции гемового железа по сравнению с другими пищевыми ф(|[ росоединсниями. Железо в составе тема активно захватывается всасывается энтероцитами в неизмененном виде. Процессы абсор ции тема в кишечнике не зависят от кислотности среды и ингиб рующих пищевых факторов. Однако всасывание железа из злака фруктов и овощей происходит значительно труднее из-за прису! ствия в них оксалатов, фитатов, фосфатов, танина и других инщ биторов ферроабсорбции (Белошевский В. А., 2000).

Рассмотрим, в каких продуктах животного происхождения КС личество соединений железа выше (табл. 7-2).

			Й<»пезодефицитные состояния у детей			165
			|||и 7-2. Содержание железа в продуктах животного происхождения
			Бюкий А. А., 1976; Воронцов И. М„ 1980; Идельсон J1. И., 1985)
			Продукт		Суммарное содержание	Основные железосодер-
					железа, мг/100 г	жащие соединения
		^
					9	Ферритин, гемосидерин
		h I'liu
		В	(ивяжий		5	Гсм
		В	кролика		4,4	Гем
		w	нилейки		4	Гем
		Ь) курицы			3	Гем
		Км'ШИН			2.8	Гем
		|>Ч(1рия			2.3	Ферритин, гемосидерин
		•HI			2,2	Ферритин, гемосидерин
	11ИМ|				1.4	Ферритин, гемосидерин
		Инна 7-3. Содержание железа в продуктах растительного происхож-
			(Воронцов И. М.. 1980; Идельсон J1. И., 1985)
				1 ||10ДуК1		Суммарное содержание железа,
						мг/100 г
	ЦИн|ккля капуста					16
	^НЛЫ шиповника					11,5
	^мокно					10,7
	Ц1|М"1Нсвая крупа, геркулес					7.8
	MHIIKH					4.1
	IПуша, яблоки, слива, абрикосы, алыча, черешня,					2.3-1,3
						1.8-1.2
	HlKnnia, крыжовник, черная смородина
	ТВшрушка, укроп, свекла, цветная капуста, мо рковь
		Необходимо отметить также, что мясо, печень и рыба увеличи-
	||нн'|		всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном
	ИИреблении (еще один плюс в пользу смешанного питания).

И продуктах растительного происхождении железо находится Вишемовой форме. Биодоступность железа фруктов, злаковых, бо- •опых, клубневых культур и других овощей значительно ниже, чем •gjieta 1 емсодержащих продуктов, хотя содержание железа в них (трон выше (габл. 7-3).

Усиливают всасывание негемового железа аскорбиновая кислоIII. продукты из мяса, в том числе птицы и рыбы, а также вещества.

166

л.

понижающие рН пищи (например, молочная кислота). Сннж усвоение негемовою железа соевый протеин, фитаты, а также лифенолы, входящие в состав чая, кофе, орехов и бобовых. Нес ря на высокое содержание железа в некоторых продуктах растит ного происхождения, они не в состоянии обеспечить высокие требносги в железе растущего детского организма.

Из вегетарианского рациона усваивается не более чем 1-7 % леза пищевых продуктов. Не могут считаться оправданными | мендации употреблять в повышенных количествах фруктовые с яблоки, гранаты, гречневую крупу и другие растительные ироду для восполнения дефицита железа при сидеропенических состоя ях. Полноценная и сбалансированная по основным ипгредиеп диета позволяет лишь обеспечить физиологическую потребно организма в железе, но не устранить его дефицит. Диета должна сматривагься как один из вспомогательных компонентов терапн

Медикаментозная терапия

Основной задачей медикаментозной терапии является устра ние дефицита железа в организме. Терапия у детей должна про диться преимущественно препаратами железа для перорально приема. Это связано со следующими факторами.

1. Пероральные препараты обеспечивают повышение уров гемоглобина только на 2- 4 дня позже, чем парентерально вво мые средства;

2.Применение пероральных препаратов (в отличие от парен ральных средств) крайне редко приводит к серьезным побочнь эффектам и передозировке;

3.В случае неверно установленного диагноза (ошибочной тра товки анемии как железодефицитной) использование пероральш препаратов не вызывает гемосидероза.

Ферротерапия проводится длительно, курс лечения заним несколько месяцев. Главные требования, предъявляемые к преп ратам железа: достаточное'содержание в них элемен тарного (акти ного) железа и отсутствие побочных эффектов и осложнений, ч' особенно важно в педиатрической практике. Парентеральные л карственные средства назначаются детям только по специальны показаниям.

Й<»пезодефицитные состояния у детей

167

Пероральные препараты железа

классификация и общая характеристика препаратов железа. В

<н>ищее время все препараты железа разделяют на две группы.

IИонные препараты:

1)солевые (сульфат,фумарат, глюконат или хлорид железа); 2)полисахаридные соединения ионизированного железа (гино-

Щиферон).

II. Неионные препараты, содержащие трехвалентное железо в 'рме полиизомальтозата, или железо-гидроксид-полимальтозно- «омплекса (феррум лек. мальтофер, мальтофер фол), либо в фор- цротеин-сукципилата.

Современная классификация основана на различии механизмов тывания железа из ионных и неионных соединений. Из ионных •динений всасывается лучше всего двухвалентное железо, тогда К акт ивност ь утилизации железа из препаратов, содержащих соли 1схвалентного железа, жестко лимитируется определенным уровни рН желудочного сока (при высокой кислотности желудочного к.I образуются труднорастворимые гидроксиды железа). В связи с им наиболее часто используются препараты двухвалентных coill железа, отличающиеся хорошей растворимост ью и высокой диссипацией. Попадая в желудочно-кишечный тракт, соединения •ухвалентного железа проникают в мукоцигы собственного слоя /нмистой оболочки тонкой кишки, а затем в кровяное русло посредством механизма пассивной диффузии. В кровяном русле про- в о д я т процессы восстановления 1-е2* в Fe,+ и связывания с транс- •ррином. Далее утилизация железа идет по тем путям, которые уже усматривались (формирование депо элемента).

Препараты солей железа в просвете кишечника взаимодейству- Т с компонентами пищи, лекарствами, затрудняя абсорбцию жеПоэтому их рекомендуется принимать за 1 ч до еды, что мо- •вг, однако, усиливать повреждающее действие соединений Fe2* на

IIIитистую оболочку кишечника.

Внеионных соединениях, представленных железа полиизомаль-

Ьм т о м , Fe,+ входит в структуру комплекса, состоящего из многоИсрных центров гидроксида железа, окруженных нековалентно

Лиманными молекулами полиизомальтозы. Комплекс имеет большую молекулярную массу, что затрудняет ею диффузию через мем-

168 Лекции I

брану слизистой оболочки кишечника. Железо из неионных сое; нений поступает из кишечника в кровь путем активного всасыГ ния. Это объясняет невозможность передозировки препаратов н личие от солей железа, всасывание которых происходит по г р- енту концентрации.

Выбор препарата железа. В педиатрической практике в наста щее время для нерорального приема используются препараты же" за в основном в виде двухвалентных солей (сульфат, фумарат, rTf конат или хлорид железа) и в виде Реи-гидроксид-полимальтоз|; го комплекса (табл.7-4).

В связи с появлением на фармацевтическом рынке новых выс коэффективных препаратов двухвалентного железа сняты с про» водства препараты восстановленного железа, широко применяет еся в прошлые годы (при их использовании часто отмечались жел дочно-кишечные расстройства).

Детям раннего возраста предпочтительно назначение желез держащих препаратов, выпускаемых в жидкой форме в виде к цель, сиропа, суспензии. Наибольшее применение нашли актифе pun, гемофер, мальтофер и пероральные формы препарата ферру Лек. Следует с особой осторожностью начинать терапию у детей нарушенным микробиоценозом кишечника, так как при этом воможна активизация грамотрицательной условно-патогепиой ейдг рофильной флоры и развитие диспепсических явлений. В такихслу чаях необходимо одновременное применение препаратов железа 1 пробиотиками (биовестин, биовестин лакто, бактисубтил, линек! и др.).

Для больных школьного возраста целесообразнее назначат!

феррум Лек в жевательных таблетках, гемофер пролонгатум. тир» диферон и ферроградумет, которые медленно всасываются, обеспечивая пролонгированную и равномерную абсорбцию активном железа в кишечнике. Эти препараты хорошо переносятся.

Препараты солей железа целесообразно назначать за 1 -2 ч дш приема пищи или с таким же интервалом после него, запивая дос«| таточным количеством воды. При плохой переносимости (тошнота. неприятный привкус) можно принимать их во время еды, хотя всасывание медикаментозного железа при этом будет ухудшаться! Ни в косм случае препараты железа нельзя запивать чаем, молоком,! соком, так как это снижает эффективность усвоения железа из же-'

й

«

5

1

с

а

«

а>

0)

£

£

с

5

со

о

со

о

Т

t=j

£

ГО

&

С

а

с

со

СЗ S е:

*

ОС S

о

S

1

2

#

&

со CJ

С

Я

$

§S

3

•о

§

2 I X

о

5:

а

о.

аа

1

S -ч-

,, й" О.	у у u I	..
11ё5 с о. ™я1б|!>|«Иг, i o n : n o o > o e >i cMo S ot" 5l
I f l 5 i ? | ! i i ! f ? i l
S 7.
Ч-Ч-ГЛ'ООООО	•'"-I o o o 0 e > o r - - r ; 0

rn n m -t — oo — 06 ^ n —— —— ГЛ -У —

«	«	5	. _ С			Я м	« «в Й	га га
с	с				-, П «1	с с		_ С с
г; с?		й « г				с; ^ ^		^ ^ ^ п
и V			i	' j	'J 'j -г	у и и	iй>lОl—U О О У
				H	H t	* * S 3 * *		*
				h h и h Й				н н и b
								га га га 2
-в--9- о				га га га га —			Й Й Й «••&•&
					о	й й й
»I J ±			О. Л Л Л Л *					.с ja л 2
п п 2			о	с; е;	г 2			ег, П г; л
О и !_			^	>, >л	>ч d		и о в о и и в
			X U O U U L

г

о

: 5 , =

8. Ь t 8.

i i	! г г
S	— «л
§
5
6
г
з
-5

S	5	Щ 5
п	с
V 4»		Й *
£ S
й й		= й

i f

й

V г S 8 z о s = sа§с Р I

с с

S

	=	s	*.	га
	о			|
	о О -в- £		о	л
	К н к Р		^
2	о. с. о. ft ft о- ft Я Х				Я!
г	о. о. сх с. о. о. о. -trr
е е е е в е в э е х					s i l l

170 Лекция

лудочно-кишечного тракта. Некоторые лекарст венные средства п одновременном приеме с пероральными препаратами железа ни шают всасывание элемента из кишечника. К ним относятся тег циклины, препараты кальция, левомицетин, пеницилламип. an циды. Поэтому их назначение в сочетании с препаратами жел нецелесообразно.

Дозирование. После выбора железосодержащего препарата i обходимо определить его суточную лозу и кратность приема. В с зи с тем что в разных препаратах содержится неодинаковое коли ство железа, расчет лечебной дозы следует проводить только по з! ментариому (активному) железу (см. табл. 7-4). Зная копцентрац; элементарного железа в лекарственном средстве и вычислив его с точную терапевтическую дозу, легко определит ь необходимое о точное количество препарата (количество капель, миллилитре! таблеток, капсул, драже).

Для лечения железодефицитных состояний в детском возраа рекомендуются следующие суточные дозы элементарного желе

(терапевтические				дозы):
до	3 лет - 3 мг/кг;
от	3 до	7	лет	50-80 мг;
старше		7	лет -	100 мг.

Некоторые авторы предлагают более высокие суточные до* ровки элементарного железа. Однако мы считаем, что превыша количество железа не стоит в связи с угрозой передозировки п о равления.

В первые дни лечения необходимо вводить '/,-'/, терапевтич кой дозы препарата, в последующем количество препарата пос пенно в течение 7-14 дней увеличивают до полной терапевтич кой дозы. Темп «наращивания» дозы зависит как от выраженно дефицита железа в организме, так и от индивидуальной перенос мости ребенком препарата. Стартовое лечение с последующим у личением дозы уменьшает риск развития побочных эффектов (| ротерапии, а в случае их возникновения позволяет своевремен принять адекватные корригирующие меры. Назначение препа тов железо-гидроксид-полимальтозного комплекса не требует и степенного увеличения дозы до терапевтической, лечение начш ют с полной лечебной дозы.