Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

136			Лекции t
о б м е н н ых процессов в мышцах		и костях. П р о ц е д у р ы прово.
ежедневно по 30-40 мин.
	Лечебное	питание
Диета б о л ь н о г о планируется		в зависимости от возраста н
экологических потребностей, корригируется с учетом дефиц
тех или иных макро - и микроэлементов. Если ребенок находи
на грудном вскармливании, необходимо уделить внимание i
т а н и ю матери: оно д о л ж н о быть разнообразным и полноцени
(лекция 2). В рацион питания ребенка должны			входить все п
д у к т ы ,	н е о б х о д и м ы е по возрасту. П р и к о р м ы		детям вводят
сколько	раньше о б ы ч н о г о срока,	примерно в 4,5- 5 мес. Ограк
ч и в а ю т	количество м о л о к а , кисломолочных п р о д у к т о в и ка"
Предпочтение следует отдавать овощным п р и к о р м а м , причем
нескольких видов овощей . Овощи восполняют			дефицит мик

элементов и витаминов, оказывают ощелачивающее действие ( фоне ацидоза) . Д л я улучшения процессов переваривания пи| при срсднетяжелом и тяжелом рахите в течение 2 - 3 нед от н а ц ! м е д и к а м е н т о з н о й т е р а п и и п о к а з а н о н а з н а ч е н и е ф е р м е н т

п р е п а р а т о в	креопа или панкреатина .
Детям, которые находятся на смешанном или искусствен!
вскармливании, необходимо		подобрать	а д а п т и р о в а н н у ю сме
максимально	приближенную	к женскому	молоку и содержащу

холекальциферол (витамин D,). Доза витамина D, получаемая н использовании такой смеси,-должна учитываться при назначен медикаментозной терапии препаратами холекальциферола.

Препараты витамина D

Применение препаратов витамина D является обязательн при лечении рахита. Имеются противоречивые взгляды на леч ные дозы витамина: одни авторы считают, что следует исполь: вать низкие дозы длительное время, другие - ратуют за сверхвы кис (более 5 ООО ME в сутки). Однако, по нашему мнению, муж придерживаться умеренных дозировок витамина D, строго соб^ дая сроки его назначения. Обычно использование 2500-5000 витамина D в сутки в 2 - 3 приема в течение 30 45 дней дает хо

Iptinr. Гипервитаминоз D

137

И терапевтический эффект. Следует придерживаться следующей mi.i лечения препаратами витамина D:

I 1'ихит I степени	1000-1500 ME в сутки в течение 30 дней;
Рахит II степени	2000-2500 ME в сутки в течение 30 дней;
1'ихит III степени	- 3000-4000 ME в сутки в течение 45 дней.

Обычно рекомендуется начинать с суточной дозы 2000 ME (в приема), которую принимают в течение 3-5 дней, затем при 0ШСЙ переносимости дозу витамина D повышают до индивидуумом лечебной. Повышенные дозы - 5000 ME и более назнача-

|о !Ько при выраженных костных изменениях. Противорецидивное лечение проводят через 3 мес после окон-

нми основного курса (но не летом) - витамин D назначают по 4 000 ME в сутки в течение 3-4 нед.

IIРоссии доступны следующие препараты жирорастворимого

•м и н а D эргокальциферол (масляный раствор), видехол (маснмн раствор молекулярного соединения холекальпиферола с хо- терином), видеин (холекальциферол в таблетках), эргомальг и Нмин (эмульсии холекальпиферола). В последние годы в нашей пне в клиническую практику внедрен новый препарат - водный миор витамина D,, выпускаемый фирмой «Тегро/» (Польша). ЙИ препарат отличается значительными преимуществами: быст- ч>й всасывания из желудочно-кишечного тракта, большей проикительностыо эффекта (до 3 мес), легкостью дозирования (в !йнле раствора содержится 500 ME витамина D). Использование

мою раствора витамина D, для лечения рахита является пред- I и тельным.

Препараты кальция

При рахите показано применение препаратов кальция, осоно у детей, находящихся на естественном вскармливании и у (ившихся недоношенными. Препараты кальция назначают в вом и втором полугодии жизни курсами по 3 нед: глицеро-

Сфаг кальция но 0,05		г 2- 3 раза в день, глюконат кальция по
1,1 0,25	г 2 - 3 раза в день.
Детям	второго года	жизни рекомендуется диета, обогащенная

Пышем. К продуктам, богатым кальцием, относят: сыр, сгушенмолоко, петрушку, курагу, творог, фасоль, хурму, йогурт, кс-

1 3 8 Лекция

фир, молоко, шпинат, зеленый лук. сливки, сметану, лущеный г рох, чернослив, изюм, ячневую крупу, какао-порошок (перечни! ны в порядке убывания количества кальция). Х о р о ш и м источи ком солей кальция является яичная скорлупа, ее назначают 1 pal день по '/,-'/, чайн. л. с лимонным соком, разведсным водой (I 4 или с раствором цигратной смеси. Способ приготовления: свеж! яйца отварить вкрутую, снять скорлупу, тщательно удалить вЦ тилающую ее пленку. Скорлупу подсушить в течение 2 - 3 ч, измеА чить в пудру с помощью кофемолки или в фарфоровой ступке, rf обходимую дозу скорлупы смешать со свежевыжатым или готов; лимонным соком, предварительно разведенным.

Ц и т р а т н у ю смесь ( A c i d i citrici 2,1; Nutrii citrici 3,5; At/n (k'Stillatae ad 100,0) использует для улучшения усвоения солей кал1 ция и фосфора в кишечнике, повышения реабсорбции фосфора почках, назначая в течение 10-12 дней по 1 чайн. л. 3 раза в ден

Прочие средства

Рекомендуются витамины С н группы В, так как они сноса ствуют уменьшению ацидоза и его последствий, активизируют п цессы костсобразования и повышают эффективность специфнч кого лечения. С целью нормализации функции паращитовидн! желез и уменьшения вегетативных нарушений в комплексное леЧ: ние рахита включают препараты магния (папаш ин, аспаркам) расчета 10 мг магния аспарагината на 1 кг массы тела в суткц! течение 3 - 4 нед. Для стимуляции метаболических процессов паз " чают оротат калия (10 20 мг/кг в сутки), карнитина хлорид (2 водный раствор по 4-12 капель 3 раза в день в течение 1-3 чес).

С целью улучшения энергетического обмена больным тяжел(1 рахитом вводят А Т Ф (аденозинтрифосфорную кислоту) по 0,5 М внутримышечно, курс - 15-30 инъекций.

Хирургическая коррекция деформаций нижних конечностей

Хирургическая коррекция деформаций нижних к о н е ч н о е ! должна проводиться только после тщательного обследования боrf ных, нормализации электролитных нарушений и кислоIHO-OCIIO ного состояния, а также на фоне сопроводительной иммунной ко рекции. Оперативное вмешательство не следует проводить раш.и

IptInr. Гипервитаминоз D

1 39

M » 10-12-летнем возрасте. Успешное хирургическое лечение децимаций нижних конечностей возможно лишь при совместной тоге педиатра и ортопеда.

Диспансерное наблюдение

it Дети, перенесшие рахит II и III степени, находятся под наблюIHICM в течение 3 лет. Комплекс профилактических мероприятий Лишает нормализацию питания ребенка, обязательные прогулки свежем воздухе. Необходимы ежеквартальный осмотр и провсМие анализов мочи, гак как высокие лечебные дозы витамина D 11 у г спровоцировать обменные нарушения в почках. Остеометри-

кпй контроль осуществляется ежегодно, это особенно важно для вчек в связи с их будущей репродуктивной функцией. Рентгенофия костей проводится только по показаниям.

| Специфическая профилактика витамином D в течение второго Ми жизни необходима в осенне-зимний и весенний периоды, а на чьем году жизни - только в зимний период. Рахит не является шивопоказанием для проведения профилактических прививок, рльным назначается витамин D и через 3 4 нед проводится вак-

млция.

Принципы профилактики рахита

Различают антенатальную и постнаталытую, неспецифическую Специфическую профилактику рахита.

Антенатальная профилактика рахита

Неспецифическую профилактику рахита необходимо начинать 3 задолго до рождения ребенка. Прежде всего беременная женНа должна соблюдать режим дня с достаточным временем для 'дыха днем и ночыо, прогулками на свежем воздухе не менее 2-3 ч •Дневно, желательно в любую погоду. Не следует переутомля гь- , (нниматься тяжелой физической работой; лучшим вариантом •Тается дозированная двигательная активность.

К< Особое значение отводится рациональному питанию. Суточный •Шевой рацион беременной женщины должен обязательно вклюITli молоко или жидкие кисломолочные продукты (не менее 0,5 л),

140 Лекция

т в о р ог или творожные изделия (100-150 г), рыбу или мясо (ок 200 г), сливочное масло (50 г), яйцо, овощи (600-800 г), фрукты менее 300 500 г), хлеб (до 500 г). Продукты должны быть свежим содержать в достаточном количестве витамины и микроэлемент

Разработаны специальные молочные продукты для беременн кормящих грудыо, способные предупредить нарушения фосфо кальциевого обмена у матери, плода и младенца: «Энфа-мама» ( « М Джонсон»), «Мамина каша» («Хайнц») и др. Эти продукты содер высококачественные сывороточные белки, обладающие высокой тагелытой ценностью, углеводы (лактозу), стимулирующие рост и мальной микрофлоры кишечника, а также всасывание кальция и м ния в кишечнике. Дополнить рацион витаминами и микроэлемент1 ми можно с помощью специальных витаминных напитков для бо

менных	например, напитка «Гравинова» ( K R K A ,	Словения).
Важное значение придается предупреждению и		своевременно

лечению заболеваний, особенно протекающих с ацидозом, а так гестозов и невынашивания беременности.

Специфическая профилактика рахита в период беременности п водится путем назначения с 28 32-й нед беременности витамина дозе 1000 ME в течение 8 пед вне зависимости от времени года. В зи ний и весенний периоды года, а в северных районах в течение и полярной ночи, вместо препаратов витамина D рекомендуется про дсние I 2 курсов ультрафиолетового облучения (с '/4 биодозы, пос пенно увеличивая до 2,5 3 биодоз, с расстояния 100 см, ежедневно и через день, курс 15-25 сеансов).

Некоторые авторы считают, что специфическая профилакти показана только беременным из группы риска (с нефропатией, харным диабетом, гипертонической болезнью, ревматизмом и д| однако в большинстве регионов нашей страны, в связи с дефш' гом в них солнечного света, такая тактика неправомочна. Спег фическая профилакт ика витамином D не проводится при возра матери старше 35 лет, при субдекомпенсированных заболевани сердечно-сосудистой системы и почек. В этих случаях возможно бы гочное отложение солей кальция в плаценте, развитие гипокс плода, уменьшение податливости костей черепа во время родов.

Важно отметить, что антенатальная профилактика рахита должна исключать проведение мероприятий, направленных на п дупреждение рахита, после рождения ребенка.

MI I ипервитаминоз D	141
Постнатальная	профилактика рахита

11остнатальная профилактика рахита также подразделяется на псцифическую и специфическую. Одним из важных профилаксских мероприятий по неспецифическому предупреждению pcixu-

, которые необходимо осуществлять после рождения ребенка, явки организация правильного питания . Жак отмечалось в пре1ущих лекциях, наилучшим для ребенка является грудное вскарининие.

Особое внимание следует уделять соблюдению р а ц и о н а л ь н о ю има дня и правильному питанию кормящей матери. Напомним, ) рацион кормящей женщины должен быть р а з н о о б р а з н ы м и Почать необходимое количество белка (в том числе животного), ||)п, содержащего полиненасыщенные жирные кислоты, углевоII, обеспечивающих организм энергией, а также витаминов и уроэлементов. Целесообразно продолжить прием иоливитамин- * препаратов, начатый еще во время беременности, или выше-

шиных специальных продуктов питания для матерей.

При переводе ребенка на смешанное или искусственное вскарминие рекомендуются только содержащие витамин D, адаптироШые молочные смеси со сбалансированным соотношением каль- и (|юсфора. Прикормы следует вводить строго по графику. Дети, нрмливаемые современными адаптированными смесями, в cold которых входят все необходимые витамины и микроэлементы ищологических дозах, не нуждаются в дополнительном приеме пмитаминных препаратов. Однако надо учитывать получаемую иком дозу витамина D. Так, в 1 л разведенных смесей «Несго- »> п « Н Л П » («Нестле») содержится 400 ME витамина D, в том Количестве смеси «Нэнни» («Бибиколь») - 395 ME . «ХиПП - 1»

н11П») - 470 ME .

Наряду с рационально организованным вскармливанием, нужудслять особое внимание физическому развитию ребенка и его диванию . П о м и м о ежедневных прогулок на свежем воздухе, 1ушных ванн летом в тени деревьев («кружевная полутень»), п,|.\ процедур, большое значение имеют лечебная гимнастика и

и/к. которые должны проводиться систематически, регулярно, степенным и равномерным увеличением нагрузки.

16	Лекция 1
	К о л и ч е с т во сока в сутки (в мл) = n х 10,
где п	возраст (в месяцах).

Суточное количество соков дают в 2-3 приема, в течение дня лучше давать разные соки. Соки удовлетворяют потребность детей в воде, обеспечивают поступление минеральных солей и небольшого количества витаминов.

Через 2-3 нед после введения соков детям можно рекомендовать фруктовое пюре, используя примерно тот же ассортимент фруктов. Фруктовые пюре играют роль так называемого «обучающег о» прикорма. При хорошем глотании, положительной реакции ребенка и хорошей переносимости (нормальный стул, отсутствие диспепсии) количество фруктового пюре постепенно увеличивают с 5 до 30 г. В дальнейшем его количество (в граммах) рассчитывается по формуле, приведенной ранее для сока. В питании грудных детей целесообразнее использовать фруктовые пюре, приготовленные в промышленных условиях.

Как и при выборе соков, фруктовые и ягодные пюре следует назначать ребенку с учетом состояния его здоровья. Детям с неустойчивым стулом лучше всего давать пюре из яблок и бананов, богатых пектиновыми веществами, легко переваривающихся и благоприятно влияющих на процессы пищеварения. Также показаны соки из черники, черной смородины, вишни, которые содержат дубильные вещест ва и действуют закрепляюще. Детям со склонностью к запорам полезно гпоре из слив, которое дают дополнительно к другим пюре в количест ве от 1 до 4 чайн. л. в день; полезны также капустный и свекольный соки.

Прикормы вводятся здоровым доношенным дет ям начиная с 5 6 мес, более раннее (с 4-4'/,мес) введение прикорма рекомендуется крупным, быст ро растущим детям, преимущест венно мальчикам, а также детям с анемией, рахитом, гипотрофией. При атопическим дерматите стремиться к раннему введению прикорма, как рекомендовалось в прошлые годы, не следует. После 6 мес (26 нед) только одно трудное молоко не удовлетворяет потребностей ребенка в энергии.

Главной целыо прикорма является обеспечение возрастающих потребностей ребенка в дополнительной энергии и питательных веществах. Однако в течение первых 12 мес жизни прикорм не должен

Р> т. 1 пенное вскармливание детей первого года жизни

17

HI гни 11>, как считалось ранее, грудное молоко. В период введения Прикорма следует продолжать кормит ь детей грудью так же часто, IIHI. и до его введения. Фрукты и овощи обогащают рацион ребенка тннммиами и минеральными солями, расширяют спектр вкусовых ИЖУШений. Они содержат растительные волокна, которые придают ИИНН' определенную плотность и участвуют в регуляции моторики Цмшулочно-кишечного тракта. Способность потреблять «твердую» HIIIHN I ребует созревания нервно-мышечной, пищеварительной, по-

и иммунной систем. Попробовать новую пищу ребенок долКит i как минимум 8 10 раз, положительное восприятие ее формиру- »п и обычно к 12-15-му употреблению. Ребенок должен научиться Мим уч.I п. удовольствие от новой пищи.

\I ювнями для введения прикорма являются: возраст 5-6 мес и более;

\I асание рефлекса «выталкивания языком» при хорошо сформи- |1он,111||ом рефлексе проглатывания пищи;

1111 овность ребенка к жеванию; состоявшееся или текущее прорезывание части зубов;

I способность уверенно сидеть и выражать движениями головы Национальное отношение к пище или насыщению;

осительная зрелость функций желудочно-кишечного тракта

|Й>нрснпи и активности пищеварительных ферментов), достаточная HlIN у* иоения небольшого количества густого прикорма без возник-

цщн'пнч расстройств пищеварения и аллергических реакций.

II м.и гоящес время в качестве первою прикорма у здоровых де- Н'Н предпочтительным считается овощное пюре, которое назначавши не швисимо от вида вскармливания. Оно богато витаминами, ММн< р.1 н.ными веществами, пектинами, клетчат кой, которые необРМимы для растущего организма. Вначале используют один из виHiiii омощей с нежной структурой клетчатки (кабачки, тыкву, брюк- •I репу, свеклу, морковь). Позднее в рацион можно добавить цветИую кииусгу или брокколи, зеленый горошек, томаты, картофель; их

ППГНч ню не должно превышать одной трети блюда. Затем можно IHIOHIIM. пюре из 2-3 видов овощей и более. В конце варки жела-

lHi.ii" цобавлять укроп и петрушку.

Онощное пюре начинают давать ребенку в небольшом количс- »ii»f il 2 чайн. л.), постепенно увеличивая дозу. Первый раз пюре

142

Лекция

Поспи итшльная специфическая профилактика рахита проводит витамином D. Физиологическая потребность ребенка в витамине составляет 100-200 ME в сутки, однако с учетом индивидуальных с бенностей всасывания и обмена витамина практически следует начать до 400 500 MF. витамина в сутки. Эта доза назначается, начи с 1 мес жизни ребенка в осенний, зимний и весенний периоды с учет условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. Кр логодичная профилактика витамином D проводится в северных ре онах России и в других регионах при пасмурной и дождливой пого

влетний период. Специфическая профилактика рахита доношенны детям должна осуществляться на первом и втором году жизни. Луч1г

всего использовать водный раствор витамина Dr

За рубежом дифференцировано подходят к профилактическ дозам витамина D. Так, в США (US RDA. 1989) детям до 6 мес комендуется 300 ME витамина D. в сутки, от 6 до 12 мес и старше! 400 ME.

Прием витамина D можно сочетать с проведением ультрафи летового облучения (УФО) - осенью и зимой по 10-15 сеансов. П ле окончания курса УФО витамин D не должен назначаться в те ние 2 мес.

Детям из группы риска в отношении развития рахита рекомен ется ежедневный прием витамина D в увеличенной дозе (1 000 МЕ/

втечение осеннего, зимнего и весеннего периодов в течение нервы лег жизни. Группу риска составляют дети:

1)родившиеся недоношенными, с малой массой тела;

2)родившиеся из двоен или от повторных родов с малыми iij межут ками между беременностями;

3)имеющие при рождении признаки морфофункциональн незрелости;

4)с синдромом мальабсорбции;

5)с судорожным синдромом, получающие антиконвульсиям препараты (фенобарбитал и др.);

6)со сниженной двигательной активностью (парезы и пара' чи, длительная иммобилизация);

7)с хронической патологией печени, обструкцией желчевы дящих путей;

8)часто и длительно болеющие острыми респираторными за леваниями (группа ЧДБ);