Справка № ______*

1. Фамилия, собственное имя, отчество ___________________________________________

2. Воинское звание _____________________________________________________________

(степень родства для члена семьи военнослужащего)

3. Год рождения _______________________________________________________________

4. Воинская часть (учреждение) __________________________________________________

5. Призван (поступил по контракту) на военную службу _____________________________

(указать

______________________________________________________________________________

военный комиссариат, город, район, число, месяц, год)

6. Освидетельствован военно-врачебной комиссией ________________________________

(указать

_____________________________________________________ «__» _____________ 20__ г.

наименование комиссии)

7. Диагноз (по-русски), заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________________________

_____________________________________________________________________________

8. Заключение военно-врачебной комиссии _______________________________________

(указать заключение комиссии

_____________________________________________________________________________

в зависимости от цели освидетельствования: категория годности

_____________________________________________________________________________

к военной службе, годность к обучению, отпуск по беременности и другое)

 

Председатель комиссии _____________________		_________________________
(воинское звание, подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии ________________________		_________________________
(подпись)		(инициалы, фамилия)

 

Почтовый адрес комиссии ______________________________________________________

 

Постановление ЦВВК (в случаях, когда справка подлежит утверждению в ЦВВК).

 

______________________________

*Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.

  

Приложение 6 к Инструкции о порядке организации и проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь и транспортных войсках Республики Беларусь

 

Форма

Справка № ______*

1. Фамилия, собственное имя, отчество ___________________________________________

2. Дата рождения «__» __________________ 19__ г.

3. Учреждение образования _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Освидетельствован врачебной комиссией с правами военно-врачебной комиссии военного комиссариата района (города) ___________________________________________

(указать наименование комиссии)

___________________________________________________ «__» _______________ 20__ г.

5. Диагноз (по-русски) _________________________________________________________

______________________________________________________________________________

6. Заключение врачебной комиссии с правами военно-врачебной комиссии военного комиссариата района (города) о категории годности к военной службе:

на основании статьи _________ графы ______ расписания болезней и ТДТ требований к состоянию здоровья граждан, утвержденных постановлением Министерства обороны Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь от «__» _____________ 20__ г. № _____ _____________________________________________

(указать заключение комиссии

______________________________________________________________________________

о категории годности к военной службе)

 

Председатель комиссии _____________________		_________________________
(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии ________________________		_________________________
(подпись)		(инициалы, фамилия)

 

______________________________

*Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний врачебной комиссии с правами военно-врачебной комиссии военного комиссариата района (города).

Приложение 9 к Инструкции о порядке организации и проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь и транспортных войсках Республики Беларусь

 

Форма

 

Реквизиты бланка

(углового штампа)