Свидетельство о болезни № ___________*

«__» _________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ________________________________

(указать наименование комиссии)

по распоряжению ______________________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

____________________________________________________________ освидетельствован:

1. Фамилия, собственное имя, отчество ___________________________________________

2. Дата рождения «__» _____________ ____ г.

3. Воинское звание ______________________

4. Воинская часть _______________________

5. Призван на военную службу (поступил на военную службу по контракту) ______________________________________________________________________________

(указать военный комиссариат,

______________________________________________________________________________

город, район, область, число, месяц, год)

6. Рост ___ см. Масса тела ____ кг. Окружность груди (спокойно) ____ см.

7. Жалобы: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

8. Анамнез ____________________________________________________________________

(указать, когда и при каких обстоятельствах получено

______________________________________________________________________________

увечье (ранение, травма, контузия), заболевание; наличие или отсутствие справки

______________________________________________________________________________

командира воинской части об обстоятельствах получения

______________________________________________________________________________

увечья (травмы, ранения, контузии); влияние заболевания на исполнение

______________________________________________________________________________

обязанностей военной службы, результаты предыдущих медицинских

______________________________________________________________________________

освидетельствований, проведенные лечебные мероприятия и их эффективность,

______________________________________________________________________________

пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях)

9. Находился на медицинском обследовании и лечении ______________________________

(указать государственные

______________________________________________________________________________

организации здравоохранения, военные организации здравоохранения,

______________________________________________________________________________

медицинские подразделения и время пребывания в них)

10. Данные объективного исследования: __________________________________________

_____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

11. Результаты диагностических исследований (рентгенологических, лабораторных, инструментальных): ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

12. Клинико-функциональный диагноз (по-русски) и заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

13. Заключение военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности и другие:

на основании статьи ________ графы ________ расписания болезней и ТДТ требований к состоянию здоровья граждан, утвержденных постановлением Министерства обороны Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь от «__» __________ 20__ г. № ______ _______________________________________________

(указать заключение военно-врачебной комиссии)

______________________________________________________________________________

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ______________________________________________________________________________

(указать при необходимости количество сопровождающих,

______________________________________________________________________________

вид транспорта и порядок проезда)

 

Председатель комиссии ______________________		_________________________
(воинское звание, подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии ________________________		_________________________
(воинское звание, подпись)		(инициалы, фамилия)

 

Почтовый адрес комиссии: ______________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

Постановление ЦВВК __________________________________________________________

 

______________________________

*Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.

Приложение 17 к Инструкции о порядке организации и проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь и транспортных войсках Республики Беларусь

 

Форма