Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ВПТ 1..doc
Скачиваний:
202
Добавлен:
13.02.2016
Размер:
782.85 Кб
Скачать

Карта медицинского освидетельствования призывника

1. Фамилия, собственное имя, отчество, год рождения _______________________________

______________________________________________________________________________

2. Место жительства ___________________________________________________________

3. Профилактические прививки: _________________________________________________

4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете: _______________________

______________________________________________________________________________

5. Аллергологический анамнез __________________________________________________

______________________________________________________________________________

6. Результаты исследований:

 

Исследования

«__» _______ 20__ г.

«__» _______ 20__ г.

«__» ______ 20__ г.

Общий анализ крови

 

 

 

Общий анализ мочи

 

 

 

Флюорография (рентгенография) органов грудной клетки

 

 

 

ЭКГ-исследование

 

 

 

Другие исследования

 

 

 

Рост, масса тела

 

 

 

 

7. Результаты медицинского освидетельствования граждан при приписке к призывному участку, призыве на срочную военную службу, службу в резерве, результаты медицинского осмотра:

 

Врачи-специалисты

Приписка к призывному участку

Медицинское освидетельствование при призыве на военную службу

Медицинский осмотр

на призывном (сборном) пункте

на призывном (сборном) пункте

«__» ____ 20__ г.

«__» ___ 20__ г.

«__» ___ 20__ г.

«__» ____ 20__ г.

«__» ___ 20__ г.

Врач-терапевт

 

 

 

 

 

Диагноз

 

 

 

 

 

Заключение

 

 

 

 

 

Дата, подпись, инициалы, фамилия М.П.

 

 

 

 

 

Врач-хирург

 

 

 

 

 

Диагноз

 

 

 

 

 

Заключение

 

 

 

 

 

Дата, подпись, инициалы, фамилия М.П.

 

 

 

 

 

Врач-невролог

 

 

 

 

 

Диагноз

 

 

 

 

 

Заключение

 

 

 

 

 

Дата, подпись, инициалы, фамилия М.П.

 

 

 

 

 

Врач-психиатр

 

 

 

 

 

Диагноз

 

 

 

 

 

Заключение

 

 

 

 

 

Дата, подпись, инициалы, фамилия М.П.

 

 

 

 

 

Врач-офтальмолог

 

 

 

 

 

Диагноз

 

 

 

 

 

Заключение

 

 

 

 

 

Дата, подпись, инициалы, фамилия М.П.

 

 

 

 

 

Врач-оториноларинголог

 

 

 

 

 

Диагноз

 

 

 

 

 

Заключение

 

 

 

 

 

Дата, подпись, инициалы, фамилия М.П.

 

 

 

 

 

Врач-стоматолог

 

 

 

 

 

Диагноз

 

 

 

 

 

Заключение

 

 

 

 

 

Дата, подпись, инициалы, фамилия М.П.

 

 

 

 

 

Врач-дерматовенеролог

 

 

 

 

 

Диагноз

 

 

 

 

 

Заключение

 

 

 

 

 

Дата, подпись, инициалы, фамилия М.П.

 

 

 

 

 

Другие врачи-специалисты

 

 

 

 

 

Диагноз

 

 

 

 

 

Заключение

 

 

 

 

 

Дата, подпись, инициалы, фамилия М.П.

 

 

 

 

 

Врач, руководящий работой врачей-специалистов

 

 

 

 

 

Диагноз

 

 

 

 

 

Итоговое заключение

 

 

 

 

 

Дата, подпись, инициалы, фамилия М.П.

 

 

 

 

 

 

М.П.*

М.П.*

М.П.*

М.П.*

М.П.*

 

______________________________

*Раздел карты заверяется печатью военного комиссариата с изображением Государственного герба Республики Беларусь.

 

  

Приложение 14

к Инструкции о порядке организации и проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь и транспортных войсках Республики Беларусь

 

Форма

ЗАКЛЮЧЕНИЕ врача-специалиста

______________________________________________________________________________

(указать специальность врача)

______________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество, год рождения призывника)

Жалобы: _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Анамнез ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Данные объективного исследования: _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Результаты диагностических исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других): ____________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Заключение врача-специалиста:

на основании статьи ________ графы ________ расписания болезней и ТДТ требований к состоянию здоровья граждан, утвержденных постановлением Министерства обороны Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь от «__» ________ 20__ г. № ______ _________________________________________________

(указать категорию годности к военной службе, графы

______________________________________________________________________________

предназначения, направлен на медицинское обследование (лечение)

 

_________________________

 

_________________________

(подпись врача-специалиста)

 

(инициалы, фамилия)

М.П.

 

 

«__» ___________ 20__ г.

 

 

Приложение 15

к Инструкции о порядке организации и проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь и транспортных войсках Республики Беларусь

 

Форма

АКТ исследования состояния здоровья

«__» ___________ 20__ г. № _____

______________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество, год рождения)

находился по направлению военного комиссара ____________________________________

(наименование военного комиссариата)

от «__» __________ 20__ г. № _____ на медицинском обследовании в стационарных, амбулаторных условиях (ненужное зачеркнуть) в ___________________________________

(наименование государственной организации

______________________________________________________________________________

здравоохранения (военной организации здравоохранения)

с _____________ по _____________ 20___ г.

Жалобы: _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Анамнез ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Данные объективного исследования: _____________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Результаты диагностических исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных): ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Клинико-функциональный диагноз (по-русски) ____________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

Руководитель государственной

организации здравоохранения

(начальник военной организации

здравоохранения) ______________________

 

_________________________

(подпись)

 

(инициалы, фамилия)

М.П.

 

 

Заведующий (начальник) отделения _____________

 

_________________________

(подпись)

 

(инициалы, фамилия)

Врач, проводивший

медицинское обследование _____________________

 

_________________________

(подпись)

 

(инициалы, фамилия)

«__» ___________ 20__ г.

 

Почтовый адрес государственной организации здравоохранения (военной организации здравоохранения): _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

 

Приложение 16

к Инструкции о порядке организации и проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь и транспортных войсках Республики Беларусь

 

Форма