Попередній діагностичний висновок

(на основі скарг, анамнезу захворювання і життя, даних об'єктивного обстеження вказати системи, з боку яких виявлено патологічні зміни)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План додаткових обстежень

(враховуючи попередній діагностичний висновок, перелічити лабораторні, інструментальні методи дослідження, які слід провести для встановлення синдромального діагнозу)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результати параклінічних досліджень

1. Лабораторні дослідження

• Загальний аналіз крові (дата:______), нижче вказати вікову норму кожного показника:

Hb

Er

ретик

КП

Le

еоз

баз

юні

пал

сегм

лімф

мон

тромб

ШОЕ

• Загальний аналіз сечі (дата:_______), нижче вказати норму показників для віку і статі:

  к-сть	колір	прозорість	рН	білок	кетон. тіла	епіт.	Le	Er	циліндри	солі	слиз

• Біохімічний аналіз крові (в дужках вказати вікову норму) (дата:_________): СРП _________,

заг.білок _____________________, білкові фракції_________________________________________, холестерин__________________, білірубін ____________________, тимолова проба ____________,

АЛТ ______________, АСТ ______________, амілаза ______________, цукор _________________,

сечовина ____________________, креатинін __________________, АСЛ"О" ___________________,

К ___________, Na___________, Ca__________, P____________, Mg___________, Cl ___________

інші показники:_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

• Аналіз сечі за Нечипоренком (або за Аддісом) ( в дужках вказати норму показників для віку

і статі (дата:_______): Er - _________________, Le - __________________, циліндри_____________

• Посів сечі (дата_________): ______________________________________________________

• Посів калу (дата_________): ______________________________________________________

• Копрологія (дата___________): ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

• Аналіз калу на яйця гельмінтів (дата___________): __________________________________

• Інші__________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Інструментальні дослідження

• EКГ (дата___________):__________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

• УЗД (дата____________):_________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Ендоскопічне обстеження (дата___________): ______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• pH-метрія (дата________):________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

• Рентгенологічні дослідження (дата_________):_______________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Інші___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Консультації вузьких спеціалістів_____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________