Травматология_челюстно-лицевой_области

2.Обколоть рану антибиотиками.

3.Уметь провести ревизию раны и оценить возможность осложнений (асфиксия, кровотечение).

4.Осуществить простейшую транспортную иммобилизациюналожить проволочные лигатурные повязки.

5.Обеспечить правильную транспортировку в другое лечебное учреждение (вид транспорта, положение больного) и при необходимости направить больного в сопровождении медицинского персонала.

6.Уметь правильно поставить диагноз и в направляющем документе

четко перечислить проведенные лечебные мероприятия.

Втех же случаях, когда имеются противопоказания к направлению больного в другое лечебное учреждение, помощь ему должна быть оказана в хирургическом отделении.

Противопоказаниями к транспортировке больного могут явиться: общее тяжелое состояние больного, обусловленное тяжестью травмы, не остановленное кровотечение при открытых переломах, угроза асфиксии, наличие множественной травмы, когда тяжесть состояния больного обусловлена другими повреждениями, требующими лечения на месте.

Вхирургических или травматологических отделениях городских и районных больниц, при отсутствии в городе (районе) специализированных стоматологических коек, должна быть оказана лечебная (окончательная) помощь при простых, неосложненных травмах лицевого скелета. К такому виду травм следует отнести: одиночные переломы нижней челюсти без смещения отломков, переломы носа, скуловой кости и дуги и др. Этой группе больных может быть оказана экстренная травматологическая помощь в амбулаторных условиях. Дальнейшее наблюдение за больными обязан вести врач-стоматолог поликлиники.

Вслучаях возникновения осложнений в течение заболевания больной должен быть обязательно направлен на консультацию к хирургустоматологу.

Специализированная помощь оказывается в стоматологических отделениях республиканских, краевых, областных, городских больниц, клиниках хирургической стоматологии мединститутов, научно-исследовательских институтах, челюстно-лицевых отделениях научно-исследовательских институтов травматологии и ортопедии. В зависимости от характера и тяжести повреждений помощь может быть оказана амбулаторно (в поликлиниках при вышеуказанных отделениях) или в стационаре. Специализированная помощь включает в себя проведение всех мероприятий, необходимых для оказания помощи больному с травмой лица.

91

В специализированных отделениях проводятся восстановительные, пластические операции при травматологических деформациях челюстно-лицевой области.

Врачи любой специальности должны быть хорошо знакомы с основными требованиями транспортировки больных с челюстнолицевыми повреждениями.

Больных приходится отправлять самым различным транспортом: автомобильным, водным, воздушным и по железной дороге. Во всех случаях врач должен обеспечить максимально удобную, быструю и безопасную перевозку больного. Чаще врачи используют для этой цели санитарные машины, приспособленные для перевозки больных как лежа, так и сидя. Если позволяет состояние больного и расстояние небольшое, стоматологических больных лучше перевозить сидя. Тяжелобольных при дальней перевозке, а также по плохой дороге лучше перевозить лежа, укладывая их головой по ходу автомашины.

Характер травмы челюстно-лицевой области, клиническая картина повреждений, состояние больных после получения травмы в период лечения значительно отличают эту группу больных от других больных хирургических и травматологических отделений, что делает особенно важными вопросы ухода и питания.

Большинство больных лишено возможности пережевывать пищу, утолять жажду, так как нарушается акт глотания.

Речь часто становится смазанной, невнятной. Психика угнетена. Увеличивается саливация (в сутки выделяется до 1 —1,5 л слюны). Особенно мучительным для больного и окружающих является неприятный гнилостный запах изо рта, от повязок, отделяемого из раны.

После оказания специализированной помощи правильно организованный уход занимает основное место в системе лечения такого больного. Важным моментом является предупреждение развития аспирационной пневмонии.

Различают элементы общего ухода и ухода за полостью рта. Общий уход складывается из соблюдения следующих мероприятий: 1. При отсутствии противопоказаний (тяжелая травма черепа и др.) больному лучше придать полусидящее положение, это уменьшает кровотечение, препятствует аспирации слизи, слюны, крови, гноя, 2. Во избежание развития застойных явлений в легких больного надо чаще переворачивать с боку на бок.

3.Рекомендуется проведение дыхательной гимнастики.

4.Для обеспечения покоя в первые дни после травмы больному запрещается говорить. На этот период его нужно обеспечить письменными принадлежностями для возможности объяснения с врачом, персоналом и окружающими. При уменьшении отека и стихании воспалительных явлений (через 5—7 дней после травмы)

92

больному разрешают говорить. Речь способствует в известной мере самоочищению полости рта.

Для уменьшения саливации (которая мучительна для больного) можно назначить атропин 0,1% по 0,5—1,0, 1—2 раза в день подкожно, настойку белладоны по 5 капель 3 раза.

Необходимо следить за носовым дыханием и вовремя освобождать носовые ходы от сгустков крови и корок. Для этой цели рекомендуется раствор протаргола 2—3%, стрептоцидовая эмульсия, лучше на вазелиновом или растительном масле, без рыбьего жира. Кожу вокруг рекомендуется смазывать 3% раствором марганцовокислого калия, 2% раствором метиленовой синьки, покрывая ее затем сверху тонким слоем вазелина.

Важное значение в системе общего ухода имеет борьба с запахом в палате, с мухами. Для этой цели предложен ряд оригинальных приспособлений типа колпаков, одевающихся на голову больного. Эти колпаки можно сделать из тонкой сетки. Для дезодорации рекомендуется разбрызгивание скипидара, соснового экстракта, озонирование. При этом на грудь и подушку больного должна быть обязательно положена клеенка.

Уход за полостью рта, промывание его и очистка шин имеют ведущее значение в системе обслуживания больных с травмой челюстнолицевой области. Промывание рта проводится с целью не только дезинфекции, но и дезодорации, так как остатки пищи и отделяемое раны способствуют возникновению неприятного запаха (запах гниения), создают условия для развития осложнений ран, замедляют заживление.

Промывание (ирригацию) удобнее проводить при помощи кружки Эсмарха с резиновым или стеклянным наконечником. Кружка помещается на высоту около 1м над больным для создания необходимого давления дезинфицирующей жидкости. Можно также пользоваться резиновым баллоном, шприцем Жане и даже 20—50- граммовым шприцами.

Для промывания используют теплый раствор марганцовокислого калия 1:3000, фурацилин 1:5000; для энергичного смывания (удаления) слизи применяют щелочные растворы 1—2% гидрокарбоната, 0,1% аммиака.

Для освежения и очищения полости рта можно использовать мятную воду — по 20—30 капель на 1,5—2 л теплой воды. При отсутствии повязок рот промывают до и после еды, иногда чаще, обязательно перед сном.

При наличии повязок промывание производится только после еды, при этом приходится менять и повязку: сначала промывают рот, чистят шины, а затем проводится повторное промывание. Лучшее положение для промывания — сидячее с несколько наклоненной вперед и книзу головой.

93

Грудь больного закрывается клеенкой, и на уровне шеи помещается почкообразный тазик. Шпателем или ложечкой осторожно оттягивают губы, угол рта и заводят за щеку наконечник, который следует продвигать осторожно во всех направлениях по углублениям слизистой. Струю жидкости сначала направляют по сводам преддверья, а затем в полость рта. У лежачего больного во время промывания голову поворачивают набок.

В стационарных условиях необходимо выделить специальное помещение для промывания полости рта у ходячих больных (умывальная комната), где должна быть укреплена бутыль с раствором для промывания и набор наконечников.

Опыт показал, что не все остатки пищи удается удалить путем промывания, приходится прибегать также к механической очистке шин. Для этой цели лучше всего пользоваться ватной палочкой, смоченной в перекиси водорода; вводить ее в преддверие рта следует сзади наперед, иначе пена мешает видеть задние отделы шин. После очистки шин требуется повторное промывание. Съемные шины моют мылом со щеткой после каждого приема пищи и перед сном. Отсутствие запаха в палате, где лежит больной с травмой челюстнолицевой области, — лучшее доказательство правильной постановки ухода.

6.2 Питание больного с травмами челюстно-лицевой области

Больные с травмой челюсти лишены возможности захватывать пищу, нередко крайне болезненным бывает и сам акт глотания. Особенно трудными бывают первые кормления, при которых к болезненным ощущениям, неудобствам присоединяется страх больного, что он не сможет проглотить пищу. Врач должен успокоить больного, а иногда и сам накормить его в первый раз. Некоторые больные принимают разнообразные положения во время приема пищи и настойчиво учатся принимать пищу самостоятельно.

Лучше всего кормить больного при помощи поильника с надетой на носик резиновой дренажной трубкой длиной 20— 25см. Трубка вводится в преддверие полости рта за 8-й зуб, в промежуток между зубами при их отсутствии или же за корень языка. Поильник несколько приподнимают (на уровень носа), наклоняют и вливают 8—10 мл пищи, после чего пальцами зажимают трубку. Больной должен проглотить пищу, сделать 2—3 вдоха и выдоха, затем разжать трубку и снова вводить пищу в рот. Такая последовательность в приеме пищи имеет большое значение - больной не захлебывается, его можно быстро научить принимать пищу самостоятельно. При этом необходимо помнить, что болезненно проглатывание не только чрезмерно больших, но и слишком малых порций пищи. Пища должна быть хорошо измельченной, полужидкой, питательной,

94

богатой витаминами, теплой. Все крупы и овощи должны быть пропущены через мясорубку.

В настоящее время общепринятыми являются первая и вторая челюстные диеты, отличающиеся друг от друга в основном степенью механической обработки блюд.

Диета № 1-ч (первая челюстная) назначается в период шинирования челюстей и в первые дни после травмы, вторая (диета № 2-ч) — после снятия шин в начальный период восстановления функции жевания. Диета № 1-ч (первая челюстная).

Диета составлена в основном из тех же продуктов, которые входят в диету № 1-а (противоязвенная), но с добавлением витаминов и ряда необходимых минеральных веществ. Она включает жидкие и полужидкие блюда, которые можно хорошо размять языком. Пища не должна быть особенно горячей и холодной.

Дневной пищевой рацион содержит около 2470 кал.:

белков30г, жиров - 80г, углеводов - 340г, поваренной соли- 6—8г, кальция - 1,0г, фосфора - 1,8г, магния - 0,5г, железа - 20мг, витаминов: С - 150мг, В и ВI - по 4-5мг, РР - 30мг, А - 5мг,

D - 0,05мг.

В связи с потерей влаги из-за обильного слюнотечения при травме челюстей необходимо введение большого количества жидкости — до 2—2,5 л в день и больше. Количество приема пищи — 3—6 раз в день.

Для обогащения диеты кальцием и фосфором назначаются молоко, кефир, два яйца всмятку в день, крупы: овсяная, гречневая, ячневая. Витамин С обеспечивается отваром шиповника, фруктово-ягодными соками, отварами.

Для обогащения пищи витаминами А и D рекомендуются сливочное масло, молоко, сливки, яйца, морковь, свекла, помидоры и другие овощи, витаминами В1 и В2 — хорошо измельченные ржаные сухари. Все блюда из мяса, рыбы приготавливают измельченными (пюре, суфле, паровые котлеты и др.).

I вариант диеты № 1-ч (по Д. А. Энтину)

Завтрак:

1.Паровой омлет, протертый, жидкий.

2.Простокваша с толчеными ржаными сухарями.

3.Творог, протертый со сметаной.

4.Гречневая каша молочная, протертая, жидкая.

5.Простокваша с сухарями.

6.Картофельное пюре.

7.Пшенная каша, протертая, жидкая.

95

Обед:

1.Суп овощной, протертый; ячневая каша молочная, протертая, жидкая; кисель.

2.Рассольник мясной, протертый. Овсяная протертая каша с полусырой протертой печенью, жидкий компот, протертый.

3.Суп чечевичный, протертый; перловая каша, протертая, жидкая; кисель.

4.Щи протертые, печень с картофельным пюре, протертый кисель.

5. Уха с протертой рыбой, рисовая каша, протертая; кисель.

6.Суп гороховый с копченостями, протертое картофельное пюре; кисель.

7.Борщ мясной, протертый; гречневая каша, протертая; яблочный кисель.

Ужин:

1.Мясное суфле, кисель.

2.Овсяная каша, кисель.

3. Куриное суфле с картофельным пюре; протертый компот.

4.Морковное пюре, абрикосовый кисель.

5.Рыбное суфле с картофельным пюре, какао.

6.Творог с молоком, протертый; кисель.

7.Овощное пюре, кисель.

II вариант

1.Масло сливочное — 20г, два яйца всмятку, кисель фруктовый.

2.Сливки, отвар шиповника.

3.Бульон с манной крупой, суфле мясное, морковное пюре, желе.

4.Молоко.

5.	Жидкая каша с маслом, кисель фруктовый, молоко, чай.
6.	Кефир.

Диета № 2-ч (вторая челюстная)

Диета является расширенной по сравнению с диетой 1-ч и переходной по отношению к общей диете; она назначается после снятия шин и должна состоять из пюреобразных и кашицеобразных блюд.

Пищевой рацион этой диеты приготовляется в основном из продуктов для диеты № 2, но более тщательно измельченных, разрешается поджаривание пищи.

Дневной рацион должен содержать до 3000— 3400кал. Общее количество жидкости — 1,5л, кормление-3—6 раз в сутки. Хлеб можно давать сухарями.

Рекомендуются соусы ко вторым блюдам, отварные или тушеные овощи.

96

I вариант диеты № 2-ч (по Д. А. Энтину)

Завтрак:

1.Селедка, рубленная с отварным картофелем и растительным маслом; кофе с молоком, сладкая булочка с кремом или сладкие сухарики.

2.Простокваша, манная каша молочная.

3.Творог со сметаной.

4.Гречневая каша (размазня), кофе с молоком.

5.Простокваша, рисовая каша молочная.

6.	Винегрет из мелкорубленых овощей, яйца всмятку - две шт.
7.	Молочная пшенная каша с тыквой, молоко — 200 мл.

Обед:

1.Борщ мясной со сметаной, молотое мясо вермишелью, яблоко печеное (или мусс).

2.Гороховый суп с беконом, отварная рыба по-польски с отварным картофелем, клюквенный кисель.

3.	Суп куриный с лапшой,	куриные котлеты	с рисовой кашей и
белым соусом.
4.	Щи кислые мясные, щи свежие или зеленые. Печеночный паштет
или фрикадельки мясные со сметаной, соусом			и морковью под
бешамелью; сырые яблоки,		протертые или кисель из шиповника.

5.Рыбный рассольник, пожарские котлеты с тушеным картофелем

иподливой, вишневый кисель.

6.Овощной суп со сметаной на грибном отваре, зразы мясные с гречневой кашей, хорошо распаренной, и томатным соусом, компот из свежих фруктов.

7. Суп мясной с фасолью и овощами, свежие щи или мясной суп с фрикадельками, картофельная запеканка с молотым мясом и луковым соусом, кисель из шиповника с клюквой (или желе).

Ужин:

1.	Крупеник гречневый, молочный кисель.
2.	Мясные биточки со сметаной, соусом и мелкошинкованными
овощами под бешамелью, кисель из кизила с прибавлением
шиповника.
3.	Картофельные котлеты с грибным соусом, компот из сухих
фруктов.
4.	Рыбные котлеты с томатным соусом и картофельным пюре,
абрикосовый кисель.
5.	Молотое мясо с макаронами (или пудинг творожный со

сладкой подливой), какао, бисквит.

6.Рисовая запеканка со сладкой подливой, кисель из черной смородины.

7.Рулет мясной с рисом и томатным соусом (со свежими помидорами), кисель из урюка.

97

II вариант

1.Масло сливочное — 20г, паровой омлет с протертым отварным мясом, оладьи со сметаной, кофе.

2.Кефир.

3.Паштет, суп-пюре с гренками, паровой рулет из судака с картофельным пюре, соус сметанный, кисель.

4.Бисквит, отвар шиповника.

5.Тыквенная манная каша, яблочно-творожный пудинг, чай.

6.Кефир.

При тяжелых повреждениях (глотка, корень языка) больных можно кормить через зонд, введенный в нос.

Крайне редко при травме челюстей для кормления больного прибегают к наложению гастростомы.

При питании с помощью зонда диета может быть составлена из 1-ч и 2-ч рационов, разведенных бульоном, молоком, чаем, кофе, соками. Полученная смесь должна свободно проходить через толстый и тонкий зонды. Все лекарства, назначаемые внутрь, вводятся в хорошо измельченном виде вместе с пищей.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Абдо М.А. Анализ результатов лечения больных с переломами нижней челюсти при различных методах фиксации отломков.

//Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. - Л., 1984.- с. 116-119.

Абакумов М.М., Лебедев М.В., Мамерчук В. И. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями // Вести, хир. - 2002. - № 6 - С. 42-45.

Азизов М.Ж., Ханапияев У.Х., Байбеков И.М. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на заживление микробно-обсеме-ненной мягкотканной и костной раны при открытом переломе (экспериментальное исследование) // Вести, травматол. и ортопед, им. Н.Н. Приорова. - 2001. - № 3. - С. 36-38. Актуальные вопросы черепно-лицевой хирургии // Сб. науч. тр. РосНИИТО им. P.P. Вредена. - СПб: ЛЛМИ, 1995. - 95 с.

Александров Н.М. О наложении швов на огнестрельную рану // Специализированная помощь пострадавшим с повреждениями лица при сочетанной травме. — СПб., 1991. — С. 110—113.

Александров Н.М. Ранения и повреждения сосудов шеи. — Л., 1962. - 25 с.

Александров Н.М. Хирургическая обработка ран // Травмы челю-стно- лицевой области. — М.: Медицина, 1986. — С. 87—92.

Алхимов П.В. Проблемы травматизма в Российской Федерации и г. Екатеринбурге // Медицинский консультативный журнал. — Изд-во Уральского ун-та, 2000. - № 1. - С. 218-225.

98

Аржанцев П.З. Остеосинтез нижней челюсти с применением металла и пластических масс: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1963. - 17 с.

Аржанцев П.З., Иващенко Г.М., Лурье Т.М. Травматическая асфиксия //

Лечение травм лица. — М.: Медицина, 1975. — С. 215—221.

Аржанцев П.З., Иващенко Г.М., Лурье Т.М. Лечение травм лица. -М.:

Медицина, 1975. — 303 с.

Артюшкевич А. С. Сравнительная оценка оперативных способов лечения переломов нижней челюсти с позиции кровообращения, функции, биомеханики: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Смоленск, 1995. - 88 с. Артюшкевич А. С., Катарне О.Н. Лечение переломов нижней челюсти с позиций анатомии и биомеханики // Современная стоматология. - Минск, 2001. - № 3. - С. 38-41.

Артюшкевич А. С., Маклеод С.Р., Баинтон Р. Восстановление по-

сттравматических дефектов глазницы с помощью кожных ксенотрансплантатов // Стоматология. — 1997. — № 4. — С. 43—44. Ахадов И.М. Анатомо-клиническое обследование оперативных доступов к височно-нижнечелюстному суставу и ветви нижней челюсти: Дис. ... канд. мед. наук. — Ташкент, 1971. — 166 с.

А.С. М.Кл2. А.61 В 17/18. Устройство для наружного компрессионного остеосинтеза нижней челюсти./ Н.Г. Бадзошвили

(СССР). -1469164/31-16; Заявлено 06.08.70; Опубл. 1972. Бюл.№20.

А.С. 573156, М.Кл2. А.61 В 17/18. Внутрикостный фиксатор/

А.И. Баралов (СССР). - 2371643/13; Заявлено 14ю06.76; Опубл. 25.09.77.Бюл. №35.

А.С. 995771, М.Кл2. А.61 В 17/18. Устройство для лечения переломов нижней челюсти./ Ю.Д, Гершули (СССР).- 3328889/ 28-13; Заявлено 31.07.81; Опубл. 15.02.83.Бюл.№6.

А.С. 829108, М.Кл2. А.61 В 17/18. Устройство для фиксации костных отломков нижней челюсти./ И.И. Ермолаев, С.И. Коганович, Э.М.

Осипян (СССР) - 2808811/28-13; Заявлено 30.07.79; Опубл. 15.05.81,

Бюл. №18.

А.С. 806017, М.Кл2. А.61 В 17/18. Устройство для фиксации фрагментов нижней челюсти./ А.И. Зайка, В.А. Николаев (СССР). - 2782956/26-13; Заявлено 03.06.79; Опубл. 23.02.81., Бюл. №7.

Батыров Т.У., Исламгалиев Х.Н., Белоцерковский И.А., Дакенов Б.Ш.

Лечение осложненных переломов нижней челюсти. // Проблемы стоматологии.- 1999.-№1.- С.49-50.

Бадалян А. О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1986. — 368 с. Бадзошвшш Н.Г. Изучение особенностей клинического течения и методов лечения переломов нижней челюсти: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1974. — 35 с.

99

Бажанов Н.Н., Безруков В.М., Губин М.А. и др. Основные достижения

ипроблемы хирургической стоматологии // Материалы II съезда ассоц. стоматологов. — Екатеринбург, 1995. — С. 131—142. Байриков И.М. Оценка методов лечения и реабилитации, больных с переломами нижней челюсти: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. —

Самара, 1997. — 35 с.

Балин В.Н., Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстнолицевая хирургия. — СПб., 1998. — 583 с.

Балин В.Н., Захаров В.И., Лукьяненко А.В. Особенности клиники и лечения сочетанных огнестрельных ранений челюстно-лицевой области // Специализированная помощь пострадавшим с повреждениями лица при сочетанной травме: Сб. науч. тр. — СПб., 1991. -С. 113-119.

Безруков В.М., Лурье Т.М. Изучение травматизма челюстно-лицевой области по материалам диссертационных исследований // Тр. VI съезда стоматол. ассоц. России. — М., 2000. — С. 294—295. Белъченко В.А. Реконструкция верхней и средней зон лица у больных

спосттравматическими дефектами и деформациями лицевого скелета

сиспользованием аутотрансплантатов мембранозного происхождения

иметаллоконструкцией из титана: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. —

М., 1996. — 28 с.

Березовская Н.А. Лечение переломов нижней челюсти в условиях воздействия постоянного магнитного поля (экспериментально-кли- ническое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Киев, 1985. - 23 с.

Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. — Киев: Вища школа, 1985. — 391 с.

Берете В.П., Данилевич М.О., Лимберг Ал.А. Особенности тактики лечения пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой // Передовые технологии лечения на стыке веков. — М., 2000. -С. 27. Богатое В.В., Голиков Д.И. Эндоскопия верхнечелюстной пазухи при скуловерхнечелюстных переломах // Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями челюстно-лицевой области. -

Смоленск, 1988. - С. 142-143.

Богатое В.В., Голиков Д.И., Замятин К.К., Выборное В.В. Особен-

ности повреждений и хирургической обработки мягких тканей лица // Актуальные проблемы стоматологии. — М., 1999. — С. 18—20.

Богатое В.В., Голиков Д.И., Замятин К.К., Выборное В.В. Тактика хирурга при повреждении магистральных сосудов лица и шеи: Тез. докл. III Всерос. науч.-практ. конф. // Там же. — С. 20—23.

Боровой В.Н. Комплексное лечение переломов нижней челюсти с применением плазменного потока аргона (клинико-эксперимен- тальное исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Смо-

ленск, 2001. - 18 с.

Ботбаев Б.Д. Хирургическое лечение больных с кистами челюстей с

100