Травматология_челюстно-лицевой_области

мозоли, построенной местами анастомозирующими костными балочками с выраженной остеобластической активностью, а местами единичными костными балочками.

Костные балочки мало обызвествленные, бледно - розового цвета, почти лишены волокнистого строения. Эта микроскопическая картина соответствует образованию предварительной костной мозоли

(рис. 41).

К 30 суткам в подопытной группе в месте линии распила образованная костная мозоль также состоит из анастомозирующих костных балочек, однако активность остеобластов менее выражена (процесс новообразования костной ткани завершается). Костные балочки однотипного строения с хорошо выраженными оссеиновыми волокнами (рис.42), и в них уже появляются остеоновые структуры с нечеткими границами (первичная генерация остеонов).

Вновообразованной костной ткани в отдельных полях зрения появляются очаги просветления, по-видимому, параллельно костеобразованию идет разрушение (перестройка), так как остеокластическая реакция заметно оживлена.

Вфибро - ретикулярной ткани отмечается огрубение волокон. На 60 сутки после остеосинтеза в контрольной группе в предварительной костной мозоли костные балочки более упорядоченного строения, активность остеобластов снижается, а

остеокластов, напротив, повышается. В костных балках уже зрелых появляются остеоновые структуры без четких контуров - первичная генерация остеонов.

Фибро - ретикулярная ткань грубоволокнистая, сосуды единичные. В некоторых костных каналах располагаются остеокласты.

Вподопытной группе в эти же сроки костные балочки имеют упорядоченный вид, начинается их обызвествление.

К90 суткам в контрольных препаратах определяется образование остеоновых структур, первичная костная мозоль уплотняется. Остокластическая активность способствует упорядоченному строению костной мозоли.

Однако еще по протяженности участки спонгиозы выглядят разреженными, рарефицированными. Обширные межтрабекулярные поля заняты жировой тканью.

Вподопытной группе к трем месяцам остеоновые структуры располагаются по длиннику кости, в них более четко просматриваются границы. Полости в остеонах по размерам меньше, чем в контроле.

Новообразованная костная мозоль сливается с зубочелюстным блоком (рис.43), однако в молодой костной ткани можно наблюдать мелкие очаги разрежения - рарефекации.

61

Рисунок 41. Контрольная группа. 30-е сутки. Костные балочки мало обызвестленные, почти лишены волокнистого строения (1). Ув. х 100.

Рисунок 42. Подопытная группа. 30-е сутки. Костные балочки однотипного строения с хорошо выраженными оссеиновыми волокнами. Ув. х 100.

По прошествии 6 месяцев после нанесения травмы, в контрольной группе новообразованная кость составляет единую структуру с зубочелюстным отростком, однако в месте «бывшего» перелома отмечаются очаги разрежения костной ткани, а при окраске пикрофуксином по Ван Гизон еще встречаются костные балочки,

62

имеющие в своем составе волокнистые структуры, окрашенные в красный цвет (вместо зеленого).

Рисунок 43. Подопытная группа. 90 сутки. Новообразованная костная ткань сливается с неповрежденной костью. Ув. х 100.

Вероятно, такая «неполноценная» окраска костной ткани в новообразованной костной мозоли свидетельствует о присутствии оссеиновых структур в ее составе и малой обызвествленности костных балочек.

В подопытной группе место линии распила заполнено окончательной костной мозолью, которая по своему строению не отличается от зубочелюстного отростка.

Костная ткань состоит из костных пластинок типичного строения (костные клетки остеоциты, минерализованное аморфное вещество оссеиновые волокна). Центральные каналы остеонов узкие, заполнены фибро-ретикулярной тканью, сосуды редкие (рис.44).

63

Рисунок 44. Подопытная группа. 180-е сутки. Костная ткань состоит из костных пластинок типичного строения.

Ув. х 100.

Таким образом, сопоставление динамики репаративного остеогенеза с внесением в послеоперационную раны биокомпозитного трансплантата (подопытная группа) и без него (контрольная группа) убедительно свидетельствуют в пользу оптимизирующего действия биокомпозитного трансплантата на костеобразовательные процессы в области костной раны.

Так у подопытных животных репаративный процесс завершается к 90 суткам эксперимента, тогда как у контрольных только к 180 суткам.

64

Глава 5. Основные принципы лечения больных с повреждением костей лицевого скелета.

5.1 Консервативные методы лечения переломов нижней челюсти

На основе анализа уже разработанных и имеющихся данных, можно утверждать, что для достижения оптимального результата заживления костной раны при переломе нижней челюсти необходимы ранняя репозиция и фиксация костных фрагментов, восстановление анатомической формы, возобновление в полном объеме функции, обеспечение условий для нормального питания больного и гигиены полости рта, где ведущим звеном в цепи разнообразия всех требований является необходимость восстановления функции поврежденного органа в самые ранние сроки.

В зависимости от локализации перелома и характера смещения отломков при переломах нижней челюсти применяются консервативное, хирургическое и смешанные методы репозиции и фиксации отломков с использованием различных аппаратов, устройств и приспособлений.

По данным различных авторов применение консервативного лечения составляет 87,6-90% случаев, так как ортопедические методы обычно позволяют добиться полного или неполного, но достаточно удовлетворительного сопоставления и закрепления отломков челюстей.

Основные принципы лечения переломов костей в современном понимании включают в себя:

1)точную репозицию костных отломков и созданием между ними контакта на максимально большей площади.

2)жесткую, постоянную и управляемую фиксацию, не ограничивающую функции суставов, мышц.

3)максимальное сохранение кровоснабжения в очаге повреждения.

4)сохранение остеогенных тканей (надкостница, эндост, костный мозг)

5)раннюю и полноценную функциональную терапию

6)при открытых переломах - раннюю и радикальную хирургическую обработку.

Поэтому в настоящее время большинство хирургов-стоматологов выступают за соблюдение строгих, научно обоснованных и предельно индивидуализированных показаний при выборе как консервативного, так и хирургического способов лечения переломов нижней челюсти. Немаловажное значение на исход лечения переломов нижней челюсти имеет время обращения больного к врачу после травмы и качество оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Своевременная иммобилизация поврежденной нижней челюсти не только обеспечивает безболезненную эвакуацию пострадавшего, но и

65

в значительной степени предупреждает развитие воспалительных осложнений (рис.45).

Рисунок 45. Транспортная иммобилизация нижней челюсти подбородочной пращой Энтина и опорной шапкой.

Наиболее распространенным методом ортопедического лечения является назубное проволочное шинирование, основы которого были заложены еще во время первой мировой войны С. С. Тигерштедтом, использовавшим его для лечения раненых с челюстно-лицевыми повреждениями в полевых условиях. Гнутые шины из алюминиевой проволоки (сечение 1,5— 1,8мм) бывают гладкими (одночелюстными) и с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения и закрепления отломков.

Гладкие шины (одночелюстные) накладывают в тех случаях, когда щель перелома располагается в пределах зубного ряда, смещения отломков нет или оно незначительное и на каждом отломке имеется не менее двух-трех прочно стоящих зубов. При изготовлении такой шины в области отсутствующих зубов следует делать П - образный (распорочный) изгиб для создания более прочной фиксации.

Шины с зацепными петлями применяют при смещении отломков, а также при переломах в области угла и ветви нижней челюсти.

Шины должны точно повторять изгиб зубной дуги и прилегать к коронке каждого зуба.

Зацепная петля длиной около 3— 4мм должна быть изогнута под углом примерно в 45°. Этим достигается хорошее удержание на петлях резиновых колец. При уменьшении угла и близком прилегании зацепной петли к десне могут образоваться пролежни вследствие давления резиновых колец. Шину крепят к каждому зубу с помощью проволочных лигатур (рис.46).

66

Рисунок 46. Виды проволочных шин: 1- шинаскоба; 2- с распорочным изгибом; 3- с зацепными крючками; 4- с наклонной плоскостью.

Один из первых применил быстротвердеющие пластмассы в челюстнолицевой травматологии Leon Sazama (1952), который, начиная с 1948г., для уменьшения трудоемкости процесса и крепления, проволочных шин к зубам использовал спофакрил. Наложив несколько лигатур на отдельные зубы, дальнейшее крепление проволочной шины он осуществлял с помощью быстротвердеющей пластмассы, которая, покрывая шину, вдавливается в межзубные промежутки. По мнению автора, предлагаемый метод позволяет улучшить, ускорить и упростить челюстное шинирование.

В настоящее время при лечении переломов нижней челюсти получили распространение стандартные ленточные шины Васильева, пластмассовые шины Уразалина, одночелюстные компрессионнодистракционные шины (Сагандыков Х.Л., 1990г.) стандартные пластмассовые шины, шины из быстротвердеющих пластмасс и их комбинации (рис.47, 48).

Рисунок 47. Иммобилизация отломков нижней челюсти шинами Васильева.

67

Рисунок 48. Одночелюстная компрессионнодистракционная шина (Сагандыков Х.Л.) с распорочным изгибом.

Как указывалось выше, лечение переломов нижней челюсти чаще всего осуществляется ортопедическим методом, при этом обе шины скрепляют с помощью резиновых колец, накинутых на крючки шин, вследствие чего в полости рта образуются ретенционные пункты: металлическая назубная лигатура, шины с крючками и резиновые кольца. Проведенные исследования сравнительной характеристики круглых и ленточных шин показало, что шины Тигерштедта и шины Васильева почти в равной степени вызывают ухудшение гигиенического состояния полости рта, о чем свидетельствовали изменения различных сравниваемых параметров.

Поэтому в последние два десятилетия постоянно велись поиски более совершенных способов назубного шинирования - это использование проволочных шин расположенных с язычной поверхности, применение компрессионной шины скобы, различные модификации проволочных шин

(рис.49).

68

Рисунок 49. Одночелюстная компрессионнодистракционная шина с крючками.

Все это свидетельствует о прогрессивном развитии в этом направлении. Однако до настоящего времени в арсенале хирургов - стоматологов отсутствует высокоэффективный способ фиксации костных фрагментов, который отвечал бы, если не всем, то большинству предъявляемых требований. Однако проволочные шины не применимы при повреждениях беззубой челюсти, малоэффективны при малом количестве зубов и переломах с локализацией вне зубного ряда. Назубные шины не могут быть использованы при заболеваниях слизистой оболочки полости рта и альвеолярного отростка.

5.2 Хирургические методы лечения переломов нижней челюсти

В1825г. хирург из Дублина Rodgers сделал весьма смелую по тем временам операцию — он соединил отломки нижней челюсти петлей из серебряной проволоки и добился сращения кости (цит. по А. Э. Рауэру, 1947). Метод прямого сшивания отломков получил в дальнейшем название «костный шов» и явился основой всех последующих модификаций этого вида остеосинтеза.

В1836г. главный хирург госпиталя Валь де Грасс в Париже Baudens при открытом косом переломе тела нижней челюсти наложил на отломки кости круговую лигатуру из 8 свитых вместе вощеных нитей. С операций Rodgers и Baudens началась история остеосинтеза при переломах нижней челюсти.

Внастоящее время известно около 300 различных способов скрепления отломков нижней челюсти и их модификаций, которые обозначаются термином «остеосинтез». Для облегчения вопроса выбора того или другого метода остеосинтеза, а также для облегчения ориентации хирурга в столь разнообразной структуре методик Ю.И. Бернадский (1991г.) предложил делить хирургические методы лечения на аппаратные и не аппаратные.

69

При этом аппараты он группирует следующим образом:

1.фиксирующие (внеротовые, внутрикостные и накостные);

2.фиксирующе - компрессионные внеротовые;

3.внеротовые компрессионные;

4.репонирующе – фиксирующие, то есть позволяющие перед

фиксацией и созданием компрессии на отломки осуществлять предварительную их репозицию.

К не аппаратным методам остеосинтеза автор относит все виды остеосинтеза, связанного с обнажением кости в зоне щели перелома и соединением концов фрагментов челюсти через разрез или прокол мягких тканей, подразделяя их на следующие виды:

1.накостный;

2.внутрикостный;

3.накостно-внутрикостный.

Классификация:

1Прямой (чрезочаговый) остеосинтез.

1.1Внутрикостный прямой остеосинтез:

1.1.1С одновременным введением крепителей (спиц, стержней, штифтов, винтов) в оба отломка.

1.1.2С одновременным введением крепителей в оба отломка, но с использованием компрессионного приспособления.

1.1.3С предварительным закреплением крепителей (спиц, стержней, штифтов, винтов) в одном из отломков.

1.1.4С предварительным закреплением крепителей, но с использованием компрессии.

1.1.5Прочие виды внутрикостного прямого остеосинтеза.

1.2Накостный прямой остеосинтез:

1.2.1Склеивание отломков

1.2.2Окружающий шов

1.2.3Прочие виды накостного прямого остеосинтеза

1.3Внутрикостно - накостный прямой остеосинтез:

1.3.1Костный шов, накладываемый экстра и интра - орально.

1.3.2Костный шов в сочетании с внутрикостными спицами, стержнями, штифтами, винтами, крючками.

1.3.3Костный шов в сочетании с накостными спицами, стержнями, штифтами, винтами, крючками.

1.3.4Рамки, пластины, сетки, балки.

1.3.5Скобки различной формы, вводимые в кость с помощью аппаратов для «механического» остеосинтеза.

1.3.6«Химический» остеосинтез с применением пластических масс.

1.3.7«Химический» остеосинтез с другими материалами.

1.3.8Ультразвуковая сварка.

1.3.9Прочие виды внутрикостно - накостного прямого остеосинтеза.

70