Травматология_челюстно-лицевой_области
.pdfТакже, с целью улучшения кровообращения в зоне повреждения применялся ультразвук в сочетании с сосудорасширяющими препаратами. Применение данного метода (Федотов С.Н. 1992г.) способствует более раннему сращению отломков.
Для уменьшения локальной гипоксии в линии перелома использовалась вибротерапия на собственных частотах сердечнососудистой системы, которая является фактором регуляции периферического кровообращения.
Для лечения замедленной консолидации даже после неудачных оперативных вмешательств, применяли воздействие магнитного поля. По данным (Ткаченко С.С. 1978г.) магнитная стимуляция характеризовалось значительным ускорением образования первичной костной мозоли и усилением процессов минерализации.
Анализ полученных автором результатов позволяет сделать вывод о зависимости стимулирующего эффекта от количества воздействующей энергии. Метод требует более разностороннего и полного изучения этих данных.
Ж.Б. Уразалин и соавт. (1983г.) применили в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти излучение гелий-неонового лазера. Изучение эффекта действия монохроматического красного излучения в эксперименте показало, что прямое стимулирование продолжается до определенной стадии репаративного остеогенеза. На основании анализа клинико-лабораторных данных авторы отметили, что сроки межчелюстной фиксации сокращаются в среднем на четыре-пять суток. При этом отмечалось выраженное противовоспалительное и анальгезирующее действие, сокращались сроки лечения и реабилитации больных.
Впоследнее десятилетие в комплекс лечения травматических повреждений нижней челюсти используют рефлексотерапию, электропунктуру, акупунктуру, лазер-пунктуру, термопунктуру. При воздействии иглой на биологические активные точки повышается фагоцитоз, усиливается активность ретикулоэндотелиальной системы и выработка лимфоцитов, отмечается повышение уровня иммуноглобулинов, усиление неспецифического иммунитета.
Вкачестве возможных посредников этих эффектов рассматриваются нейромедиаторы и нейрогормоны, выделяемые нервными клетками в ответ на акупунктуру. Воздействие рефлексотерапии приводит к выраженным изменениям катехоламинов, серотонина, ацетилхолина, эндорфинов и ряда гормонов, обеспечивающих иммуностимулирующий и обезболивающий эффект.
Происходит также торможение выброса гистамина из тучных клеток, что ведет к уменьшению боли, купированию воспалительных явлений, скорейшему заживлению послеоперационных ран,
41
способствует улучшению микроциркуляции, усилению фибронолитической активности.
Хорошие результаты в комплексном лечении переломов нижней челюсти получены при применении лечебной грязи.
И.К. Лелюх и соавт. (1987г.) изучили влияние лечебной грязи озера Саки, а также местное применение контрикала на кровоснабжение и регенерацию костной ткани больных с травмами челюстно-лицевой области.
Всреднем консолидация переломов у больных группы сравнения наступала на семь дней позже, чем у больных, получивших грязолечение.
О.Е. Малевич и соавт. (1987г.) с целью улучшения условий репаративной регенерации и предупреждения осложнений в остром посттравматическом периоде использовали локальную гипотермию и дозированное давление, что приводило к сокращению общего срока лечения.
Экспериментальное и клиническое применение пиримидиновых производных для оптимизации репаративных процессов подтвердило их высокую фармакологическую активность и эффективность.
Я.Г. Бик (1981г.) рекомендует для улучшения репаративной регенерации нижней челюсти фонофорез с метилурацилом, который способствует благоприятному клиническому течению заживления перелома, более быстрому образованию фиброзной мозоли, профилактике осложнений воспалительного характера, хорошим отдаленным функциональным и анатомическим результатам.
В.П. Коробов и соавт. (1982г.) рекомендуют применение 1% раствора коамида в виде инъекций подкожно один раз в сутки на протяжении пятнадцати дней в качестве стимулятора репаративного процесса заживления нижнечелюстной кости у детей и взрослых.
Ю.И. Бернадский и соавт. (1985г.) приенили в комплексном лечении переломов нижней челюсти предложенную В.П. Жаковым (1959г.) тригеминосимпатическую блокаду.
Авторы отмечают, что тригеминосимпатическая блокада способствует активации ферментов в зоне перелома и тем самым оптимизирует регенерацию костной ткани, сокращает сроки лечения больных.
На эффекте использования иммунологической реакций в репаративном остеогенезе основано применение цитотоксической сыворотки (Лелюх И.К., 1974г.), которая также положительно влияет на регенерацию.
И.С. Пинелис и соавт. (1982г.) рекомендуют в течение одного - двух дней вводить в щель перелома 6%Е - аминокапроновую кислоту, трасилол, контрикал для нормализации свертывающих факторов и фибринолиза в слюне больных с переломами нижней челюсти.
42
В.И. Вакуленко и соавт. (1988г.) изучили влияние ингибитора протеаз контрикала на процессы минерализации костной ткани нижней челюсти крыс при моделировании ее перелома.
Авторы доказали, что ингибиторы протеолитических ферментов оказывают благоприятное действие на процесс минерализации кости при заживлении перелома нижней челюсти, тормозя протеолитические процессы в костной ткани, а также в торможении гидролитического распада коллагена, являющегося матрицей для кристаллов оксипатита и рекомендуют применять ингибиторы в клинике при лечении больных с переломами нижней челюсти. Неоднократно было прослежено в клинике и доказано в эксперименте, что репаративная регенерация зависит от условий, в котором она протекает, при изменении условий – патогенетически изменяется и характер регенерации.
Костная травма, даже после репозиции отломков, сопровождается интенсивной потерей белковых ресурсов организма, нарушением водного, минерального и других обменов. Восполнение в ранние сроки после травмы дефицита белкового, энергетического, минеральных ресурсов путем парентерального введения, сокращает сроки заживления. Установлено (Панин М.Г., 1992г.), что специализированные продуты «Оволакт» и паста «Океан» способствует выраженной активизации процессов репаративной регенерации фибробластов-фиброцитов и остеогенных клеточных элементов.
Течение репаративного остеогенеза строго по фазам разрешает воздействовать на процессы, соответствующим отдельным фазам регенерации необходимым стимулирующими агентами.
Для регуляции скорости биосинтеза белков в клетках костной ткани применяются тканевые стимуляторы гормонального происхождения. Однако вопрос о показаниях к применению стимуляторов общего назначения и специфических факторов до конца не изучен. Установлено, что в кости в зоне перелома возникает гиповитаминоз, которая препятствует регенерации. Для оптимизации регенерации костной ткани (Негеметзянов Т.М., 1972г.) применил аскорбиновую кислоту или ее соединение с галловыми кислотами – галласкорбин. Для оптимизации восстановительных процессов на разных этапах остеогенеза О.Д. Немсадзе (1980г.) использовал в клинике комплекс стимулирующих средств и препаратов, обладающих остеогенными свойствами (микроэлементы, фтор, ванадий, медь, ретаболил и гидролизин). Каждый из применяемых препаратов обладает неоднозначным стимулирующим остеогенез свойством и действует на определенную стадию остеогенеза. Автором предлагается для клинического применения препарат в виде таблеток, включающий в себя комплекс веществ, обладающих способностью стимулировать регенерацию костной ткани.
43
Г.В. Хомулло (1982г.) указывает, что деятельность эндокринных желез влияет не только на процессы роста и развитие организма вообще, но и на регенерацию костной ткани. Эндокринная регуляция выполняет важную роль в запуске механизмов восстановительных процессов.
Гормоны самые активные стимуляторы метаболических реакций и действие их проявляется как в прямом влиянии на клетку, так и индуктивным путем.
Инсулин ускоряет сроки заживления переломов за счет интенсивного образования коллагена (Корж А.А., 1972г.). Выраженный стимулирующий эффект на процессы репаративной регенерации в эксперименте и клинике от применения анаболических гормоновстероидов (Kowalewski K. 1965г.), но ряд гормонов например глюкокортикостероиды тормозят остеогенез.
С.С. Ткаченко и соавт. (1978г.) указывают, что наблюдается тенденция к более широкому изучению механизма индукции репаративных процессов путем применения продуктов распада костных клеток, биологически активных веществ и искусственно приготовленных индукторов.
А.А. Корж и соавт. (1972г.) изучили с целью оптимизации применение рибонуклеиновых кислот и их фракций. Авторами доказано, что продукты распада костных клеток содержат в своем составе макромолекулы РНК, обладающие способностью проникать в клетки и индуцировать дифференциацию их в остеогенном направлении.
Эти же авторы в эксперименте наблюдали при применении нативной костной РНК активизацию определенных этапов биосинтеза органического костного регенерата. Однако, по их данным, экзогенная РНК обладает выраженной органной видовой специфичностью и нуждается в повышении эффективности.
Сцелью повышения функциональной активности остеобластов применяются кальцитонин, кальцитрин, ферамид, коамид, мумиеасиль, соматотропин, «Остеогенон» (Измалков С.Н., Ларцев Ю.В., ЖапаровА.М., 2003г.).
П.В. Дерционас, Р.З. Кубилюс (1984г.) включили в комплекс лечения больных с травматическими повреждениями нижней челюсти кальцитрин, который значительно уменьшил продолжительность посттравматических воспалительных реакций, в связи, с чем уменьшаются сроки стационарного лечения и общей нетрудоспособности.
Всостав веществ костной мозоли входят гиалуроновая и хондриитинсерная кислоты. Местное применение гиалуронидазы (лидазы) ускоряют заживление переломов, способствуя рассасыванию хряща.
44
Пересаженные в место перелома или дефицита измельченная кость, цельные костные трансплантаты принимают не только пассивные, но и активное участие в формирование костной мозоли. Это значит, что пересаживаемые в дефекты костей и в место перелома костная щебенка, цельные трансплантаты могут служить, срастаясь с ложем, а потом, постепенно замещаясь регенератом ложа, рассасываются, выделяя биологические активные вещества, продукты распада, кальций, стимулирующие образование костной ткани.
В.И. Газенко (1987г.) изучил влияние консервированного амниона на сращение переломов и доказал, что под влиянием амниона происходит образование обильной сети кровеносных сосудов в регенерате, что улучшает метаболизм и репаративную регенерацию. Экспериментально изучалось влияние женской плаценты на репаративную регенерацию костной ткани, автор (Г.Г. Мингазов, 1987г.) рекомендует использовать ее в клинической практике в качестве трансплантата для эффективной стимуляции остеогенеза.
Хорошие клинические результаты ускорения мозолеобразования (Паникоровский В.В., и соавт.,1988г.) были получены при использовании аллогенного состава на основе измельченной кости плода и метилурацила. Особого внимания заслуживает способ трансплантации аутологичного костного мозга в линию перелома.
Вклинике авторы (Чобану П.И., и соавт., 1989г.) применил аутологичный костный мозг и получил ускорение мозолеобразования. Полученные автором данные были подтверждены экспериментально и клинически другими исследователями.
Влечении переломов нижней челюсти использовали ксенобрефопластику, вводя в линию перелома кости плода каракулевых овец. Однако этот способ не нашел широкого применения в клинике, вследствие того, что введение в
организм чужеродных структур не безразлично для последнего. А.С. Панкратов (1995г.) экспериментально исследовал реакцию монослойной культуры остеобластов под влиянием Остим-100
(гидроксилапатит ультровысокой дисперсности) и получил убедительные данные зависимости интенсивности костеобразования в поврежденной костной ткани от использования гидроксилапатита ультровысокой дисперсности.
Суммируя литературные данные по современным методам комплексного лечения переломов нижней челюсти, можно сделать вывод, что проблема широко представлена, однако многие исследователи продолжают изыскание современных способов, так как еще в полной мере существующие методы не удовлетворяют полностью исходы лечения.
Несколько иным направлением, отличающихся от вышеуказанных работ, в решении проблем оптимизации остогенеза является изучение трансплантации в комплексном лечении переломов костей лицевого скелета.
45
3.3. Влияние биокомпозитных трансплантатов на репаративные процессы в костной ткани
Впоследнее время в стоматологии стали применяться композиционные материалы, включающие в себя два и более трансплантата, сочетающих в себе свойство каждого из них.
Однако известные биокомпозиты еще далеки от требований, предъявляемых к трансплантационным материалам. Трансплантационные материалы, используемые в хирургии, должны активно стимулировать репаративные процессы, обладать минимальной иммунологической активностью, хорошей пластичностью, быть не токсичными и устойчивыми к инфекции.
Известно, что трансплантационный материал с равными весовыми соотношениями аллокостного матрикса и гидроксилапатита, обладает выраженными остеиндуктивными свойствами.
К настоящему времени установлено, что наиболее выраженными остеоиндуктивными возможностями обладают переходный эпителий слизистой оболочки мочевого пузыря и так называемый костный матрикс деминерализованной кости.
Многолетними исследованиями М. Urist и его последователей (19651987гг.) было показано, что обработка кортикального слоя кости 0,6н раствором соляной кислоты резко улучшает его остеогенные свойства, приводит к образованию органического матрикса кости, обладающего выраженными остеоиндуктивными свойствами.
Под остеиндуктивными свойствами понимается особый биологический феномен, заключающийся в способности возбуждать костеобразование из клеток молодой, незрелой соединительной ткани реципиента под влиянием особого индуктора, тесно связанного с коллагеновыми структурами пересаженной кости. Деминерализованная кость содержит два фактора, индуцирующих гистогенез: митогенный (по отношению к фибробластам) и химотоксический (по отношению к остеобластам).
Согласно представлениям M.Urist (1987г.) два фактора роста дополняют друг друга при регенерации кости; первый вызывает дифференцировку новых клеток, а второй регулирует их общее количество.
Вкачестве консервантов для костного матрикса в большинстве случаев (В.П. Русанов, 1994г.) применяется 0,25-0,5% раствор формалина с добавлением антибиотиков гентамицина и линкомицина. Двадцати-летний опыт лечения деформаций опорных тканей лица с использованием формалинизированных аллотрансплантатов показал, что при гнойном воспалении и в случаях контакта ложа трансплантата с инфицированными полостями аллогенные трансплантаты, консервированные в слабых растворах формалина,
46
имеют преимущество перед трансплантатами, консервированными другими способами.
Выраженные остеоиндуктивные свойства, гибкость, пластичность, биосовместимость, простота моделирования трансплантата, а также низкая иммунологическая активность явилось основой довольно широкого распространения аллогенного костного матрикса в клиническую практику.
К настоящему времени особенно большой опыт использования деминерализованной кости накоплен в травматологии при лечении больных с костными дефектами различной этиологии, ложными суставами, травматическими остеомиелитами.
Проведенные экспериментальные исследования (Болтрукевич С.И. и соавт.,1989г.) на собаках и с последующей клинической апробацией по применению деминерализованного костного матрикса, позволило получить положительные результаты у 92,3% больных с дефектами опорного аппарата, а также применить его в условиях инфицированных ран.
Деминерализованный костный трансплантат (ДКТ) успешно применен в клинике при устранении нижней микрогнатии у ребенка
12 лет.
В.И. Знаменский (1985г.) отметил, что выраженные остеоиндуктивные свойства, присущие этому виду трансплантата, позволили в кратчайшие сроки - в течение 8,5 месяцев восстановить непрерывность нижней челюсти и предотвратить развитие анкилоза. За последние годы значительно активизировались исследования по применению деминерализованных костных трансплантатов в хирургии заболеваний парадонта.
Периодонтальные костные дефекты заполняли ДКТ в виде порошка или пластинок толщиной 250~500мкм. Во всех случаях результаты оказывались положительными, отмечалось статистически достоверная редукция глубины парадонтальных карманов и укрепления зубов к третьему месяцу после операции.
Внастоящее время в челюстно-лицевой хирургии для заполнения послеоперационных костных полостей и при реконструктивных операциях на альвеолярном отростке стал широко применяться как самостоятельно, так и в комплексе с другими трансплантатами имплантационный материал - гидроксилапатит.
Гидроксилапатит является нерезорбируемым поликристаллическим высокобиосовместимым остеотропным материалом, активно стимулирует остеогенные клетки, образует костную матрицу и, по мере образования новой костной ткани постепенно в ней замуровывается.
Проведенные экспериментальные исследования (Salyer K.E., 1989г.)
сиспользованием гистологических и гистохимических методов на собаках, которым в дефект бедренной кости вводился
47
гидроксилапатит, показали, что в первые шесть месяцев процесс костеобразования проходил без образования фиброзной капсулы в окружности имплантата. В срок шесть месяцев после начала эксперимента степень минерализации вокруг имплантата напоминало таковую в неизменной кости.
Клинические результаты использования гидраксилапатита для заполнения парадонтальных карманов по результатам костной биопсии у добровольцев, также наблюдали сходную картину. При исследовании процессов, происходящих на границе гидроксилапатит - кость in vitro с применением сканирующей электронной микроскопии, выявлено, что одонтобласты и фибробласты, окружающие гидроксилапатит, ведут себя по-разному.
Одонтобласты, находящиеся в непосредственном контакте с имплантатом, образовывали коллагеновые волокна, между которыми располагался богатый полисахаридами межклеточный матрикс. В окружающей гидроксилапатит тканевой жидкости индентнфицировался карбогидрат. Фибробласты и хондробласты образовывали аморфное вещество, богатое карбогидратами, колагеновых волокон в нем не обнаружено.
Вто же время работа с отдельными гранулами гидроксилапатита вызывает значительные технические трудности в связи с их дислокацией, отсутствием взаимной адгезии, трудности придания необходимой формы.
Всвязи с этим предложено скреплять отдельные частицы гидроксилапатита при помощи фибринового клея, на основе человеческого протромбина и хлорида кальция, доводя имплантируемый материал до консистенции пасты, который следует вводить в субпериостальньгй туннель в шприце. Предлагается в клинической практике использовать сочетание гранулированного гидроксилапатита с гипсом, либо с линкомицином, фибриновым клеем или коллагеном, либо гранулы гидроксилапатита с желатиновой оболочкой.
Таким образом, из данных литературы следует, что в последние два десятилетия стали разрабатываться трансплантационные материалы, включающие в себя два и более инградиентов, которые сочетают в себе свойства входящих в них компонентов, приобретают новые качества. Так при лечении хронического генерализованного парадонтита хирургическим методом (Русанов В.П.,1994г.) был разработан
биокомпозитный трансплантант, состоящий из равных весовых соотношений гидроксилапатита и аллогенового костного матрикса с добавлением фибринового клея.
Автор убедительно доказал что данный биокомпозит активно стимулирует остеогенез, обладает пластичностью, устойчив к инфекции и отличается простотой приготовления.
Все вышеперечисленные факторы вызывают необходимость разработки нового метода лечения переломов нижней челюсти, который позволил бы создать в костной ране благоприятные условия, надежно разобщить полость
48
рта от костной раны, а при развившихся осложнениях позволил бы ликвидировать в короткие сроки воспалительный процесс.
Мы предлагаем использовать разработанный биокомпозит В.П. Русанова для переломов нижней челюсти в комплексном лечении.
Глава 4. Материал и методы экспериментального исследования. 4.1 Методика заготовки биокомпозитного трансплантата
Для приготовления аллокостного матрикса нами применялась методика, разработанная в Санкт-Петербургском НИИТО имени P.P. Вредена под руководством профессора В.И. Савельева.
Костную ткань заготавливали в нестерильных условиях, в первые двенадцать часов после смерти человека или забоя животного (собаки). Вычлененную костную ткань подвергали механической очистке от мягких тканей, костного мозга, распиливали на фрагменты, промывали проточной водой и осушивали марлевой
салфеткой. Далее помещали в 1,2-2,4 нормальный раствор соляной кислоты. Максимальный срок деминерализации при температуре +2+4°С – пять суток. Раствор кислоты меняли ежедневно. Контроль деминерализации осуществлялся с помощью рентгенографии и прокалывания иглой.
Костный матрикс в течение 1-1,5 часов отмывали проточной холодной водой, а для нейтрализации остатков кислоты в трансплантатах их помещали на 0,5-1 час в 3-5% раствор пищевой соды.
Стерилизацию и консервацию аллогенного костного матрикса проводили в 0,25% растворе нейтрального формальдегида с добавлением антибиотика гентамицина в расчете 0,32г на 1 литр при температуре +2+4°С.
Срок стерилизации составлял 7 суток.
Биокомпозитный трансплантационный материал получали по методике, разработанной профессором В.П.Русановым.
В качестве сокомпонента в состав биокомпозита, наряду с аллогенным костным матриксом, вводился гидроксилапатит холодной кристаллизации, имеющей большое сродство к минеральному ингредиенту костной ткани 3Са(РО4) 2 Са(ОН)2 и 3Са(РО4) 2 СаСО3Н2О, полученному в лаборатории фосфорных соединениях НИИ Казгипрофосфор.
Для определения чистоты используемого в работе гидроксилапатита проводили его идентификацию с помощью спектрального анализа, выполненного на кварцевом спектрографе ИСП-28.
На стерильном предметном стекле замешивали в равных весовых пропорциях заранее размельченный аллокостный матрикс и
49
гидроксилапатит. С целью равномерного распределения порошка гидроксилапатита в биокомпозите и придания ему эластических и склеивающих свойств, применяли фибриновый клей.
Через 2-3 минуты биокомпозит представлял собой густую клейкую массу, готовую к работе.
4.2 Методика проведения экспериментального исследования и результаты
Перед операцией животным в области операционного поля на двух сторонах нижней челюсти тщательно удаляли шерсть и обрабатывали кожные покровы 5% йодной настойкой.
Под комбинированным внутривенным и внутрибрюшным наркозом 5% раствором тиопентала натрия + 10% дипривана (из расчета 1ml обоих растворов на 1кг веса) производили разрез мягких тканей, в поднижнечелюстной областях слева и справа длиной 5-6см.
Послойно рассекали мягкие ткани, и обнажали кость нижней челюсти.
На теле нижней челюсти (в области жевательных зубов) с помощью стоматологической дисковой пилы образовывали сквозной щелевидный дефект. Образовывающиеся при этом костные опилки вымывали струей стерильного физиологического раствора. С помощью распатора разводили костные отломки. После образования дефекта на костные отломки, отступя 3-4мм от края дефекта, с помощью бормашины производили перфорационные отверстия по одному на каждый отломок.
Осуществляли репозицию фрагментов в правильное анатомическое положение и в контрольной группе эксперимента контрольный щелевидный дефект заполнялся кровенным сгустком, а в опытной группе - подопытной в область щелевидного дефекта во время операции вводили биокомпозитный трансплантационный материал. Фиксацию фрагментов осуществляли костным швом. Рану обрабатывали 3% перекисью водорода, фурациллином, послойно ушивали кетгутом и заканчивали наложением шелковых лигатур на кожу.
На протяжении, трех дней, после операции с целью профилактики осложнений один раз в сутки в область операционной раны в контрольной группе животных вводили 1млн.ЕД пенициллина. В послеоперационном периоде проводили контроль за состоянием подопытных животных - их поведением и объемом принимаемой
пищи. Основное внимание обращали на состояние околочелюстных тканей и заживление послеоперационной раны. Собак выводили из опыта в сроки 1,5,10,15,20,25,30,60,90,180 суток методом струйного внутривенного ведения в бедренную вену тиопентала натрия.
50