Травматология_челюстно-лицевой_области

В ряде случаев для уточнения характера смещения отломков выполняют прицельные снимки области носа в аксиальной проекции. Переломы носовых костей значительно лучше видны на электрорентгенограммах носа (рис.12). При этом четко определяются костные отломки, характер их смещения, повреждение носовой

Рисунок 12. Электрорентгенограммы костей носа в боковой проекции. Перелом носовых костей.

перегородки и ее четырехугольного хряща, а также структура мягких тканей носа.

Повреждения среднего отдела лица.

Также наиболее часто встречаются переломы скуловых костей, скуловых дуг и верхних челюстей.

Переломы скуловой кости, возникающие преимущественно на границе тела и отростков, распознают по снимкам черепа, выполненным в прямых проекциях — подбородочной, аксиальной или полуаксиальной (рис.13, 14). На этих снимках хорошо видны обе скуловые кости, их лобные отростки, нижнеглазничные края, скуловые дуги и скулоальвеолярные гребни.

21

При этом создаются благоприятные условия для сопоставления изображений поврежденной и неповрежденной сторон, что значительно облегчает выявление рентгенологических признаков перелома кости.

Прямые признаки перелома скуловой кости (линия перелома и смещение отломков) обычно на рентгенограммах не видны, так как они перекрываются изображением других костей лицевого черепа.

Рисунок 13. Снимок черепа в	Рисунок 14. Рентгенограмма черепа в
полуаксиальной проекции. Правосторон-	полуаксиальной проекции. Оскольчатый
ний оскольчатый перелом скуловой кости.	перелом левой скуловой кости.

В связи с этим большое значение при распознавании перелома данной локализации приобретает выявление асимметрии очертаний глазниц (изменение диаметра орбиты, деформация ее краев), верхнечелюстных пазух и височно-челюстных линий, а также неровности линий, отображающих нижнеглазничные края, скуловые дуги и наружные стенки верхнечелюстных пазух (угловая или ступенеобразная деформация этих линий или нарушение их непрерывности).

Для обнаружения и уточнения характера перелома лобного отростка скуловой кости (рис.15) выполняют прицельные снимки скуловой кости в косой тангенциальной проекции (наружный край соответствующей глазницы занимает краеобразующее положение).

22

Рисунок 15. Перелом лобного отростка скуловой кости и скуловой дуги слева.

Переломы скуловых дуг лучше всего распознаются на прицельных снимках, выполненных в боковой или аксиальной проекциях (рис.16).

Рисунок 16. Рентгенограмма черепа в полуаксиальной проекции. Изолированный перелом скуловой дуги справа. Расхождение костных фрагментов по высоте. Деформация нижнеглазничного края справа.

23

Переломы верхней челюсти чаще возникают в области альвеолярного отростка. Иногда они сочетаются с повреждением прилежащих костей (носовых, слезных, скуловых и др.). Значительное смещение отломков наблюдается редко. При тяжелой травме возможен полный отрыв верхней челюсти от костей основания черепа. Переломы верхних челюстей, сопровождающиеся повреждением стенок верхнечелюстных пазух (особенно компрессионные), распознают по появлению признаков нарушения непрерывности и смещению линейных теней их стенок па полуаксиальной рентгенограмме (рис. 17) или томограмме (рис. 18) данной области.

Рисунок 17. Рентгенограмма черепа в полуаксиальной проекции с переломом скуло-носо-орбитального комплекса и дна орбиты справа.

При этом большое значение для диагностики имеют косвенные признаки — потеря воздушности пазухи вследствие кровоизлияния (гемосинус) и подкожная эмфизема.

Для уточнения характера переломов верхних челюстей в области альвеолярных отростков (поперечные, косые, смешанные, оскольчатые) и выявления повреждений соответствующих лунок и зубов выполняют внутриротовые снимки вприкус, а также контактные снимки альвеолярного отростка, а контактные снимки альвеолярного отростка, а в некоторых случаях – томографию. Послойное исследование облегчает

24

также обнаружение переломов в области бугров верхних челюстей и крыловидных отростков клиновидной кости.

Рисунок 18. Компьютерные томограммы черепа в прямой проекции. Перелом нижнеглазничного края справа. Нижнеглазничный край и окологлазничные ткани справа смещены вниз. Уменьшен объем правой верхнечелюстной пазухи.

В этих случаях томографическое исследование области крылонебных ямок выполняют в прямой (носолобной) и боковой проекциях. Следовательно, при повреждениях среднего отдела лица наиболее важные для диагностики рентгенологические признаки переломов скуловой кости и скуловой дуги могут, выявлены при обычной рентгенографии.

Сочетанные повреждения костей лицевого и мозгового черепа.

Для обнаружения повреждений верхнеглазничных краев лобной кости и возможных при этом нарушений целости основания передней черепной ямки в наружных ее отделах (верхние стенки глазниц), а также повреждений внутренней стенки глазницы выполняют снимки и томограммы черепа в прямой носоподбородочной и боковой проекциях. При наличии переломов нарушается плавность линий, отображающих па снимках соответствующие края и верхние стенки глазниц, появляются угловатые, валикоили ступенеобразные деформации либо нарушается непрерывность этих линий

(рис. 19).

При трещинах, встречающихся реже, видны полоски просветления либо уплотнения. Отчетливо выраженное смещение отломков (осколков) костей с образованием соответствующих дефектов наблюдается при значительных повреждениях лица, сопровождающихся раздроблением костей.

25

При повреждениях, локализующихся в области центрального отдела передней черепной ямки (дно ольфакторной ямки) и внутренних стенок глазниц (переломы решетчатой кости), большое значение придают обнаружению косвенных рентгенологических признаков затемнения (потеря воздушности) клеток решетчатого лабиринта вследствие кровоизлияния (гемосинус) и внутриглазничной (или интрапальпебральной) эмфиземы.

Рисунок 19. Компьютерные томограммы лицевого скелета в аксиальной проекции больного с переломом скуло-носо-глазничного комплекса. Повреждение решетчатого лабиринта и зрительного нерва. Левосторонний гемосинус.

Прямые признаки повреждения решетчатой кости, которые нередко не удается выявить па обзорных снимках черепа, иногда обнаруживают на прицельных рентгенограммах области решетчатого лабиринта в косых проекциях, выполняемых в укладке, аналогичной применяемой при рентгенографии области глазниц по Резе.

Весьма эффективной методикой рентгенологической диагностики повреждений лицевого скелета является томография, которую следует применять при различных укладках. Наиболее достоверные и точные сведения о состоянии решетчатой кости можно получить с помощью томографии этой области в прямой (в носо-лобной укладке) и боковой проекциях. Переломы же внутренних стенок глазниц лучше обнаруживаются при томографии области решетчатого лабиринта в аксиальной или полуаксиальной проекциях.

Иногда послойное исследование позволяет обнаружить не только перелом орбиты, но и линию перелома основания черепа, не выявленную на обычных рентгенограммах.

Следовательно, при повреждениях мозгового отдела лица наиболее целесообразно при рентгенографии выполнять снимки в прямой (носоподбородочной) и боковой проекциях.

26

Электроодонтометрия

Из электрофизиологических методов исследования у пострадавших с травмой челюстно-лицевой области большую историю имеет ЭОМ — определение электровозбудимости зубов. Для этих целей используются аппараты, которые автоматически измеряют и фиксируют силу тока, вызывающего реакцию пациента. При переломах костей лица порог чувствительности, как правило, повышается.

Выявлены две разновидности нарушений чувствительности зубов: изолированные и множественные. Первая обусловлена частичным или полным разрывом сосудисто-нервного пучка зуба и

проявляется нарушением электровозбудимости 1—2 зубов, расположенных вблизи от линии перелома. Вторая связана с повреждением соответствующих альвеолярных нервов. В этом случае имеет место нарушение электровозбудимости зубов, расположенных кпереди от места перелома. Исследование электровозбудимости зубов с помощью ЭОМ в динамике дает возможность определять степень обратимости воспалительно-дистрофических изменений в пульпе зубов, проводить целенаправленные лечебные мероприятия.

При переломах костей лица всегда развиваются нарушения функции нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области. Причинами их могут быть повреждения ткани мышц, травма ветвей тройничного нерва, рефлекторные расстройства.

Электромиография

Одним из современных методов исследования функционального состояния периферического нейромоторного аппарата челюстнолицевой области у пострадавших с травмами лица является электромиография жевательных мышц. Этот метод наиболее часто используют при обследовании пострадавших с переломами нижней челюсти. Полученные в таких исследованиях данные свидетельствуют, что нарушения биоэлектрической активности жевательных и височных мышц зависят от характера перелома челюсти и сопутствующих повреждений: травмы тройничного нерва, головного мозга.

У пострадавших с изолированными одиночными переломами нижней челюсти изменения электромиограммы (ЭМГ) выражены незначительно и в относительно короткие сроки нормализуются. Повреждение нижнего альвеолярного нерва у пострадавших с переломами нижней челюсти сопровождается усилением спонтанной активности в поверхностных жевательных мышцах в состоянии их произвольного расслабления. Появление отдельных колебаний

27

потенциала типа фасцикуляций в височных мышцах свидетельствует о нарушении функции сегментарных мотонейронов.

На ЭМГ, записанных во время жевания, отмечается резкое снижение амплитуды биопотенциалов в фазах активности, появление отдельных биопотенциалов в периоды покоя мышц. У пострадавших с переломами нижней челюсти, сочетающимися с сотрясением головного мозга, на ЭМГ жевательных мышц часто регистрируется гиперактивность (рис.20). Эти изменения нельзя считать строго специфическими для диагностики травмы головного мозга, однако их выявление помогает определить ее влияние на функцию нейромоторного аппарата челюстно-лицевой области.

Рисунок 20. Электромиография височных (Тs, Тd) и жевательных мышц (Мs, Мd) больного с переломом нижней челюсти в области угла справа.

Сроки восстановления биоэлектрической активности в жевательных мышцах также зависят от характера травмы и проводимого лечения. У пострадавших с изолированными переломами нижней челюсти ЭМГ жевательных мышц уже через 3 месяца мало отличается от нормальной. В то же время при переломах челюсти, сочетающихся с травмой нижнего альвеолярного нерва и сотрясением головного мозга, даже через 6 месяцев после травмы амплитуда биопотенциалов на ЭМГ остается сниженной.

Поскольку травма ветвей тройничного нерва при переломах костей лица отрицательно влияет на течение репаративных процессов и способствует развитию различных осложнений, важно установить не только факт повреждений, но и глубину возникающих при этом функциональных расстройств. О состоянии периферических и центральных отделов системы тройничного нерва позволяет судить анализ ЭМГпараметров мигательного рефлекса — рефлекторного сокращения круговой мышцы глаз в ответ на раздражение электрическим током рецепторов тройничного нерва. Исследование ЭМГ - параметров мигательного рефлекса позволяет уточнить степень функциональных нарушений в различных отделах системы тройничного нерва, зависимость этих расстройств от тяжести травмы и сопутствующих повреждений. На ЭМГ круговой мышцы глаза

28

анализируют латентный период рефлекторных ответов и их амплитуду, учитывают также порог раздражения.

У здоровых лиц латентный период раннего ответа строго постоянный. У пострадавших с изолированными переломами костей лица отмечается увеличение порогов раздражения и латентных периодов позднего компонента рефлекторного ответа с обеих сторон, независимо от локализации перелома.

Рисунок 21. Электромиография мигательного рефлекса больного с переломом нижней челюсти в области угла справа и повреждением нижнего альвеолярного нерва. При нанесении раздражения в области надглазничного нерва слева (а)

регистрируются оба компонента рефлекторного ответа. При вызывании рефлекса справа (б) ранний компонент на ЭМГ отсутствует.

Повреждение периферических ветвей тройничного нерва сопровождается выпадением раннего компонента мигательного рефлекса на стороне травмы нерва (рис.21).

При переломах нижней челюсти, сочетающихся с сотрясением головного мозга, изменения ЭМГпараметров мигательного рефлекса более значительные. У таких пострадавших отмечается двустороннее выпадение раннего компонента рефлекса, независимо от локализации перелома, и значительное отклонение от нормы параметров позднего ответа.

Одностороннее выпадение раннего компонента ЭМГ мигательного рефлекса при раздражении рецепторов надглазничного нерва, а также значительное увеличение порогов и латентного периода позднего компонента при раздражении подбородочного нерва у пострадавших с переломами нижней челюсти можно считать объективным признаком грубого повреждения нижнего альвеолярного нерва с возможным анатомическим перерывом.

Отмеченные особенности ЭМГпараметров мигательного рефлекса в остром периоде изолированных переломах нижней челюсти свидетельствуют о функциональной природе этих нарушений. Одной из причин таких расстройств является, по-видимому, болевой синдром и патологическая афферентация с места перелома.

29

Изменения ЭМГ мигательного рефлекса у пострадавших с переломами нижней челюсти, сочетающимися с повреждением нижнего альвеолярного нерва и сотрясением головного мозга, в большей степени отражают нарушения в сегментарных центрах системы тройничного нерва.

При травмах мягких тканей челюстно-лицевой области возможно повреждение лицевого нерва, которое приводит к обезображиванию лица и различным функциональным нарушениям. Выраженность клинических симптомов при этом не всегда соответствует тяжести повреждения нерва и не может являться основанием для прогноза и выбора метода хирургического лечения больного. Для оценки состояния нерва и мимических мышц применяют один из методов стимуляционной электромиографии — исследование М-ответа, или вызванных потенциалов в мышцах в ответ на электрическое раздражение лицевого нерва.

При изучении М-ответа обращают внимание на величину порогового раздражения, латентный период ответа, форму и амплитуду потенциалов, их длительность, а также на взаимозависимость этих показателей. Исследуя вызванные потенциалы, можно определить локализацию повреждения нерва, степень изменений в денервированных мышцах.

Стимуляционная электромиография в таких случаях помогает обосновать показания к консервативному или хирургическому лечению пострадавшего, определить сроки оперативного вмешательства.

Таким образом, различные способы электромиографии позволяют проводить дифференциальную диагностику причин нарушений функционального состояния нейромоторного аппарата челюстнолицевой области, а регистрация их в динамике — контролировать репаративные процессы, эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у пострадавших.

Электроэнцефалография

Одним из методов оценки функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС) является электроэнцефалография. Метод пока не получил широкого распространения в практике обследования пострадавших с травмой челюстно-лицевой области, однако проведенные исследования доказывают целесообразность его использования.

Нарушения биоэлектрической активности головного мозга, по данным электроэнцефалографии, регистрируются у большинства пострадавших с переломами нижней челюсти. Эти изменения носят неспецифический характер и наиболее часто проявляются в форме десинхронизации, диффузной дезорганизации биоэлектрической активности, нерегулярного α- ритма со сниженной амплитудой, появления полифазной медленной активности, снижения реакции на

30