Травматология_челюстно-лицевой_области

2. Непрямой (внеочаговый) остеосинтез

2.1Внутрикостный не прямой остеосинтез:

2.1.1 Спицей Киршнера (по Belay)

2.1.2 Штифтовыми, стержневыми, винтовыми аппаратами. 2.1.3 Штифтовыми, стержневыми, винтовыми аппаратами, но с

компрессионно-дистракционными приспособлениями. 2.1.4 Устройствами и аппаратами, использующими в качестве

базовой опоры головной бандаж, кости лицевого и мозгового черепа с вводимыми в отломки спицами, стержнями.

2.1.5 Прочие виды внутрикостного не прямого остеосинтеза.

2.2Накостный не прямой остеосинтез:

2.2.1Подвешивание фрагментов нижней челюсти к костям лицевого, мозгового черепа.

2.2.2Окружающим швом с надесневыми шинами, протезами (по

Black).

2.2.3Аппаратами с использованием, в качестве фиксирующих отломки элементов накостных зажимов с компрессионнодистракционными приспособлениями и без них.

2.2.4Устройствами и аппаратами, использующими в качестве базовой опоры для фиксации фрагментов нижней челюсти головной бандаж.

2.2.5Прочие виды накостного не прямого остеосинтеза.

2.3Внутрикостно - внекостный - назубной не прямой остеосинтез:

2.3.1Штифтами, спицами, винтами, крючками.

2.3.2Штифтами, спицами, винтами, крючками, вводимыми в один из фрагментов и фиксируемыми с помощью промежуточных узлов к назубным шинам.

Основные этапы остеосинтеза

Открытое вправление отломков

По ранее намеченной линии разреза скальпелем рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку до поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis). Производят гемостаз.

На небольшом протяжении рассекают скальпелем поверхностную фасцию и пересекают часть волокон подкожной мышцы (m. platysma myoides). В образовавшееся отверстие вводят закрытый кровоостанавливающий зажим Кохера, с помощью которого осуществляют отслойку подкожной мышцы от поверхностного листка собственной фасции шеи (fascia colli propria), покрывающего подчелюстную слюнную железу.

Затем бранши кровоостанавливающего зажима, подведенного под подкожную мышцу, разводят и пересекают скальпелем ее волокна вместе с покрывающими

71

их снаружнойи внутреннейстороны листками поверхностной фасции шеи

(рис. 50, а).

В жировой клетчатке, заключенной между подкожной мышцейи поверхностнымлисткомсобственнойфасциишеи, проходят лицевая артерия

ипередняя лицевая вена (a. facialis et v. facialis ant.). Для обнажения отломков нижней челюсти при локализации перелома в области 46,47,48 или 36,37,38 зубов эти сосуды необходимо выделить, пересечь и перевязать. Делать это следует под контролем глаза, чтобы не повредить краевой ветви лицевого нерва, которая, по данным Неппу, в 13% случаев образует петлю, опускающуюся ниже края челюсти и располагающуюся в клетчаточномпространствемеждуподкожноймышцей

иповерхностным листком собственной фасции шеи.

Клетчатку, расположенную над поверхностным листком собственной фасции шеи, тупым путем отодвигают вверх, после чего скальпелем рассекают надкостницу по нижнему краю челюсти на протяжении 2—2,5 см в обе стороны от места перелома.

Распатором надкостницу отслаивают от отломков с наружной стороны, а если предполагается осуществить остеосинтез путем костного шва, то отслойку ее производят и с внутренней стороны. При локализации перелома нижней челюсти в области 46,47,48 или 36,37,38 зубов, ветви и суставного отростка для обнажения отломков необходимо отсечь и отслоить собственно жевательную мышцу (m. masseter) в месте прикрепления ее сухожилия к нижней челюсти (рис. 50, б).

Рисунок 50. Открытое вправление отломков. а- пересечение волокон подкожной мышцы;

б- отслойка надкостницы и собственно жевательной мышцы от наружной поверхности тела челюсти; в- концы отломков, освобожденные с наружной поверхности

от надкостницы. г- вправление отломков нижней челюсти.

72

Обнажив концы отломков от надкостницы (рис. 50, в), удаляют свободно лежащие осколки кости, кровяные сгустки. Костными кусачками экономно скусывают истонченные острые края отломков, предупреждая тем самым возможность развития в дальнейшем секвестрации участков кости с нарушенным кровообращением. Крупные костные отломки, сохранившие связь с надкостницей, оставляют. Затем осматривают щель излома и извлекают из нее осколки кости, корни зубов, ущемленные мягкие ткани. Для этого отломки захватывают секвестральными щипцами на расстоянии 1,5— 2,0 см от места перелома и медленно разводят.

Если перелом нижней челюсти произошел в области ретенированного зуба то, как уже отмечалось выше, такой зуб удаляют через операционную рану.

После обработки концов отломков производят их вправление секвестральными щипцами (рис. 50,г). При этом следует добиваться полного их соприкосновения по всей протяженности излома, ибо даже при правильном сопоставлении отломков в области нижнего края челюсти может сохраняться некоторый поворот их вокруг продольной оси. Оставшись не замеченным во время операции, это смещение приводит в дальнейшем к нарушению артикуляции зубных рядов. Кроме того, точное и плотное прилегание краев отломков друг к другу имеет решающее значение для гладкого и быстрого заживления перелома. Не следует вправлять отломки слишком быстро — правильнее производить медленное, постоянное вытяжение, чтобы постепенно расслабить жевательные мышцы, находящиеся в состоянии контрактуры. Обычно такое вытяжение в течение 3—4 минут позволяет легко сопоставить отломки. Дальнейший ход оперативного вмешательства определяется характером избранного метода закрепления отломков. Наиболее часто в хирургической практике применяется костный шов как самый простой и доступный (рис.51).

Рисунок 51. Некоторые варианты закрепления отломков нижней челюсти.

73

Так для лечения больных с переломами нижней челюсти использовался внутриротовой костный шов двух видов - типичный за наружную кортикальную пластину и через все слои, включая внутреннюю и наружную кортикальные пластинки кости.

С.Н. Суботько (1992г.) при удалении зуба из щели перелома шов накладывал через лунку удаленного зуба. Сравнивая результаты операций внутриротовым и внеротовым остеосинтезом, автор констатировал преимущество внутриротового способа. Эти же данные подтверждают и другие исследователи. Так В.А. Козлов (2002г.) остеосинтез при переломах нижней челюсти производил мини-пластинами на шурупах в 94,3% случаев, причем 75% операции осуществлял внутриротовым способом.

В процессе совершенствования методов остеосинтеза, с учетом того, чтобы они отвечали современным требованиям, были разработаны способы, сочетающие в себе ортопедический и хирургический компоненты. Так был предложен способ фиксации отломков челюсти, заключающийся в использовании спицы Киршнера, один конец которой вводит в дистальный отломок, а другой изгибают по зубной дуге и фиксируют к зубам проволочными лигатурами. Данный метод технически прост, малотравматичен, исключает необходимость межчелюстного вытяжения (рис.52).

Рисунок 52. фиксация переднего отрезка спицы Киршнера к назубной шине (по В.В. Донскому).

Клинико-морфологическое обоснование остеосинтеза переломов нижней челюсти металлическими спицами представлено в работе Ferri Y. (1989). Обращается внимание на возможность, в большинстве случаев, проведения операции без разреза мягких тканей. Отмечается также, что заживление перелома идет при данном способе по эндостальному типу.

При развитии травматического остеомиелита в костной ране ряд исследователей применили устройство из никелид - титана, обеспечив тем самым, надежное и прочное скрепление отломков, а вследствие этого быстрое купирование воспалительного процесса.

74

Поленичкин В.К. (1985) в своей работе экспериментально и клинически обосновал применение проволочных устройств, обладающих термомеханической памятью, для фиксации костных отломков, добившись снижения осложнений воспалительного характера и сокращения сроков нетрудоспособности.

По данным Т.У. Батырова и соавт. (1999г.), за период с 1991 по 1999г. в челюстно-лицевом отделении Акмолинской областной клинической больнице остеосинтез проведен различными устройствами из никелида - титана и было установлено, что проведение остеосинтеза из никелид – титана обеспечивает:

-снятие назубных шин через неделю, что создает раннее оптимальное условие для нормального питания;

-создание оптимально-дозированной фиксации для каждого случая перелома путем подбора фиксаторов заранее заданными различными компрессионными эффектами;

-более щадящий подход к операционному полю - в основном, односторонняя (наружная) остеотомия;

-раннее купирование воспалительного процесса и остеомиелит не прогрессировал дальше:

-сокращение сроков стационарного лечения и полная реабилитация больных;

-отсутствие необходимости оперативного извлечения конструкции из операционного места после консолидации перелома - сплав безвреден.

Ряд исследователей разработали методику остеосинтеза отломков нижней челюсти с использованием стандартных пластмассовых накладок. В оперативной практике в последнее десятилетие при переломах нижней челюсти используются титановые мини пластины, которые надежно и прочно скрепляют костные отломки. Операция малотравматична и технически проста (рис.53).

Рисунок 53. Титановые мини-пластины.

75

Продолжают использоваться различные методы остеосинтеза с применением внутрикостных штифтов, винтов, стержней.

Было проведено изучение прочности фиксации накостных пластинок шурупами в костной ткани нижней челюсти в эксперименте.

Л.В. Лазаревич и соавт. (1989г.) считают, что наиболее надежной фиксация шурупами будет при введении их через два кортикальных слоя нижней челюсти, при этом длина шурупа должна быть от 10 до

15мм.

Методы внеочагового остеосинтеза

В литературе последних лет большое внимание уделяется методу компрессионного остеосинтеза или, как его еще называют «устойчивого». Так, применение внеочаговых методов фиксации

отломков значительно снижает травматичность вмешательств, исключает необходимость обнажать костные отломки, отслаивать надкостницу и усугублять уже нарушенное кровоснабжение кости. Внедрение методов устойчивого остеосинтеза привело к пересмотру прежних положений о костном регенерате. Появилась возможность говорить о первичном костном сращении отломков, которое, по мнению Т.П. Виноградовой, Г.И. Лаврищевой (1974) должно служить эталоном при оценке результатов лечения переломов.

Первичное сращение авторы определяют как сращение, происходящее путем непосредственного образования интермедиарной костной мозоли, без предварительной периостальной.

Образование костного сращения первичным натяжением не означает, что произошло полное восстановление механических свойств кости в зоне сращения.

Прочность кости восстанавливается полностью лишь в результате процесса перестройки, протекающего с обычной скоростью. Однако, благодаря формированию первичного сращения при необычайно малом объеме регенерата, продолжительность процесса перестройки значительно сокращается.

Было предложено устройство, в котором при создании компрессии давление передается не только на костную ткань, но и на периодонт зубов. Однако устройство применимо только при локализации перелома в области угла.

Для лечения больных с переломами нижней челюсти был предложен компрессионно-дистракционный аппарат (рис.54).

Аппарат обеспечивает хорошую адаптацию, точную фиксацию костных отломков и создает условия для более полноценного питания больного, обеспечивает уход за полостью рта, что благоприятно отражается на течении репаративного остеогенеза.

Однако аппарат отличается громоздкостью и сложен в изготовлении.

76

Рисунок 54. Состав: основание 1 с натяжным винтом 2 продольного перемещения, костные фиксаторы 3, на концах, которых установлены штанги 4, имеющие «а» вдоль оси, в которых подвижно установлен винт 5 вертикально-угловых перемещений с гайкой 6.

Для лечения больных с переломами нижней челюсти, осложненных хроническим остеомиелитом, был использован внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез (рис.55).

Однако этот аппарат не позволяет проводить репозицию во всех плоскостях излома, поэтому было предложено устройство для компрессионного остеосинтеза отломков нижней челюсти, которое позволяет выполнить и репозицию отломков во всех плоскостях и по всем направлениям, устранять вторичные смещения и создавать устойчивую и надежную фиксацию (рис.56).

Рисунок 55. Устройство содержит пластины 1и2, заостренные стержни 3, дистрактор 4, паз 5, окно 6.

77

Рисунок 56. Устройство содержит каркас в виде рамки 1, спицы 2, крепежные элементы в виде гайки 3 со сферическим торцом и контргайки 4, пластины 5, охватывающие каркас и связанные между собой попарно спицами, компрессионнодистракционный узел 6, которые связаны собой винтом 7.

С учетом математического анализа строения кости была разработана

иуспешно использована для лечения переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда компрессионно-дистракционная шина, которая, обеспечивает жесткую и стабильную фиксацию отломков. Как указывалось выше, наиболее распространенным хирургическим способом фиксации костных отломков, является костный шов, поэтому было предложено миниатюрное устройство компрессионного характера, которое в сочетании со швом кости позволяет осуществить жесткое взаимосдавление на весь период лечения (рис.57).

Рисунок 57. Содержит пластину 1 с буртами 2 в виде планок с упорами и опорными наклонными площадками 3, имеющими сквозные отверстия 4, в которых под углом установлены шурупы 5.

78

Экспериментально-морфологически было показано, что при компрессионном остеосинтезе требуется меньшая активность обменных процессов, а регенерация завершается быстрее, чем при обычном остеосинтезе.

С помощью рентгено - фотоденситометричеекой оценки также доказана эффективность стабильной фиксации при лечении переломов нижней челюсти, осложненных воспалительным процессом. Полученные нами данные указывают на патогенетическую целесообразность создания стабильной фиксации отломков во всех случаях, когда при переломах и операциях на костях в зоне повреждения создаются местные условия для возникновения гнойных воспалительных осложнений в связи с распространенной декомпенсацией посттравматических циркуляторных нарушений и экзогенным инфицированием этой зоны. Таким образом, стабильная фиксация оказывает благоприятное влияние на купирование гнойного процесса. Фактор компрессии позволяет достигнуть не только стабильной жесткой фиксации костных отломков на весь период лечения, но и обеспечивает возможность ранних активных движений нижней челюсти, в результате чего сохраняется тонус жевательных мышц, нормальное состояние височно-нижнечелюстного сустава и прежнее окклюзионное соотношение зубных рядов.

Все это способствует более быстрому заживлению перелома и раннему восстановлению нарушенных функций глотания, жевания и речи.

Отсутствие фиксирующих приспособлений в полости рта, создает реальное удобство для гигиены полости рта, профилактики воспалительных заболеваний слизистой оболочки и пародонта, обеспечивает возможность полноценного питания больных. Метод внеочагового компрессионного остеосинтеза отличается минимальной травматичностью и максимальным щажением остеогенных структур и параоссальных тканей, стабильной фиксацией отломков.

В условиях компрессионного остеосинтеза в более короткие сроки происходит нормализация регионарного кровообращения, изменяются окислительно-восстановительная реакция.

Все это оказывает положительное влияние на течение репаративного процесса.

Таким образом, в условиях полной неподвижности отломков нижней челюсти правильного их анатомического сопоставления и тесного контакта, заживление перелома идет по типу прямой костной спайки без образования соединительно-тканной и хрящевой мозоли. Наиболее благоприятные условия для этого возникают при создании компрессии, равной 3,4кг/ мм.

79

Этим фактором и объясняется внимание ученых - травматологов к компрессионному и компрессионно-дистракционному остеосинтезу, позволяющему добиться первичного костного сращения.

Предложенные для лечения переломов нижней челюсти аппараты для внеротовой фиксации отломков нельзя признать универсальными, так как они довольно сложны в изготовлении, часто наложение их является трудным и продолжительным оперативным вмешательством, наносящим дополнительную травму мягким и твердым тканям, нарушающим экстраоссальное кровоснабжение кости.

Они ограниченны в возможностях репозиции и не всегда обеспечивают жесткую фиксацию отломков, нарушают косметические требования, оставляя заметные послеоперационные рубцы. Спицы и стержни, применяемые в челюстно-лицевой травматологии, по аналогии с выпускаемыми промышленностью спицами Киршнера, имеют режущую часть в виде правильной трехгранной пирамиды. Такая геометрия режущей части не обеспечивает необходимых условий в зоне их введения.

Режущие кромки спиц в виде трехгранной пирамиды не выполняют своей основной функции, так как встреча режущей части с костью производится по всей плоскости, а костная стружка не эвакуируется из костного канала. Поэтому в процессе сверления почти вся энергия деформации и трения переходит в тепло. При сверлении без удаления стружки из спицевого канала, спицы продвигаются вглубь кости за счет ее прижигания, образуя отверстие, превышающее диаметр режущего инструмента. Оптимальная форма режущей части спицы, обеспечивающая отвод стружки, позволяет осуществить безожоговое сверление.

В последние годы разработан компрессионный аппарат В.П. Русанова

исоавт. (1999г.), позволивший избежать вышеуказанные недоработки

идобиться жесткой фиксации при переломах нижней челюсти, осложненным травматическим остеомиелитом (рис.58).

Рисунок 58. Компрессионно-дистракционный аппарат.

80