Травматология_челюстно-лицевой_области

Устройство позволяет комбинировать различные варианты компоновки в зависимости от вида и локализации повреждения, обеспечить лечение осложненных повреждений, когда в воспалительный процесс вовлекаются окружающие мягкие ткани (рис.59).

Рисунок 59. Внешний вид больного с аппаратом.

Приведем рентгенограмму после лечения аппаратом, спустя 3 месяца после перелома (рис.60).

Рисунок 60. Рентгенограмма того же больного.

81

5.3 Консервативные методы лечения переломов верхней челюсти

При оказании первой помощи врач должен учитывать общее состояние больного и вид перелома. В первую очередь следует устранить болевой фактор, связанный с подвижностью отломков челюсти. С этой целью нужно исключить движение нижней челюсти

— зафиксировать ее вместе с верхней к своду черепа обычным бинтом или специальной пращевидной повязкой. Можно зафиксировать изолированно верхнюю челюсть к своду черепа. В первом случае могут быть использованы пращевидные повязки, изготовленные из различных материалов (эбонит, пластмасса и др.). Мы считаем более удобной для фиксации эластическую пращевидную повязку 3. Н. Урбанской, которая не причиняет больному неудобств и в зависимости от степени шнуровки можно уменьшить или увеличить давление. По нашему мнению, не следует применять пращевидные повязки из гипса, они обычно сдавливают мягкие ткани, и вызывают пролежни, быстро пропитываются слюной, слизью, пищей, и больные очень плохо переносят фиксацию и всегда настаивают на снятии подобной повязки.

Для изолированной фиксации верхней челюсти может быть использована стандартная шина-ложка (рис. 61). Существуют и другие виды стандартных шин. При отсутствии зубов можно воспользоваться протезом больного.

Рисунок 61. Шина – ложка для фиксации верхней челюсти А.Э. Рауэра и З.Н. Урбанской

Оказывая первую помощь, направленную на временную фиксацию верхней челюсти, врач должен учитывать общее состояние больного. Если клинические симптомы свидетельствуют о наличии черепномозговой травмы, то стоматологическая помощь оказывается больному в постели и комбинируется со специальными мероприятиями.

При лечении переломов верхней челюсти необходимо учитывать вид перелома.

Фиксация отломков верхней челюсти осуществляется как внутриротовыми шинами и аппаратами, так и внеротовыми способами, а кроме того, за последнее время при лечении переломов верхней челюсти широко используются оперативные методы.

82

При переломах альвеолярного отростка в различных участках зубного ряда, так же как и при переломах и вывихах зубов, обычно применяются внутриротовые назубные шины из алюминиевой или стальной проволоки. В тех случаях, когда нужно только зафиксировать отломки, можно применить гладкую шину-дугу из алюминиевой проволоки (рис. 62).

Рисунок 62. Гладкая шина-дуга

При лечении переломов альвеолярного отростка с вывихом зубов или переломом корней зубов врач должен стараться сохранить каждый зуб.

Наблюдения нашей клиники показали, что на протяжении 5—10 лет поврежденные зубы в последующем могут не причинять никаких неприятностей. Безусловно, при оказании помощи надо проверять состояние жизнеспособности поврежденных зубов и в случае необходимости проводить профилактику во избежание возникновения острых травматических периодонтитов, остеомиелита и других, воспалительных процессов.

При переломах альвеолярного отростка с трудноустранимым смещением отломков применяются шины из стальной проволоки, которые используются для скелетного вытяжения. Такие шины дают возможность удалять смещение отломков, как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях.

Допустим, имеется перелом альвеолярного отростка в центральном отделе со смещением отломков кзади. Для установления отломка в правильном положении накладывается гладкая шина-дуга из стальной проволоки и фиксируется к зубам по обе стороны от линии перелома. А зубы центрального отломка фиксируются так называемыми подвесными лигатурами, которые постепенно подтягивают отломок в правильное положение (рис.63).

83

Рисунок 63. Вытяжение центрального отломка альвеолярного отростка.

Ежедневно лигатуры подкручивают, пока отломок не встанет в правильное положение.

При переломах альвеолярного отростка в области коренных зубов может быть смещение отломков кнутри и кнаружи.

При смещении отломков кпереди шина изгибается по форме нормальной верхнечелюстной дуги и отломок постепенно за зубы подтягивается до нормального соотношения с неизмененным альвеолярным отростком.

При смещении отломка альвеолярного отростка кнаружи, последний подтягивается к шине-дуге снаружи внутрь по тому же принципу. При отрывах альвеолярного отростка по протяжении всего зубного ряда только внутри-ротовой фиксации недостаточно, необходима внеротовая фиксация к своду черепа, как и при переломах тела верхней челюсти (см. лечение переломов тела верхней челюсти). При переломах альвеолярного отростка в случае полного отсутствия зубов может быть применен оперативный метод фиксации, в частности костный шов из проволоки или полиамидной нити. Фиксация отломков при переломах альвеолярного отростка должна быть в пределах 30—40 дней у взрослых и в срок до 20—25 дней у детей.

При лечении переломов тела верхней челюсти могут быть применены назубные шины и аппараты с внеротовой фиксацией, оперативные методы фиксации отломков и пластмассовые шины, и аппараты, изготавливаемые лабораторным способом (быстротвердеющая пластмасса).

При переломах тела верхней челюсти, особенно по Лефор II и Лефор III, для фиксации в большинстве случаев используются назубные литые или проволочные шины с припаянными к ним втулками для удержания стержней, которые выводятся из полости рта и фиксируются к головной шапочке.

84

Обычно головную шапочку изготавливают из гипса, куда вгипсовываются и металлические стержни. Такой метод фиксации создает полную неподвижность смещенной верхней челюсти, но не совсем удобен для больного. Во-первых, шапочка из гипса довольно тяжелая, во-вторых, голова больного закрыта в течение продолжительного времени, что тоже довольно мучительно для больного.

Для устранения указанного недостатка внеротовые штанги были изменены Р. М. Фригоф (1982г.), в настоящее время они изгибаются таким образом, что занимают передний отдел лица, это дает возможность больному спать как на спине, так и на обоих боках

(рис. 64).

Рисунок 64. Фиксация верхней челюсти к своду черепа.

Но такой вид фиксации сломанной верхней челюсти не дает возможности в случае необходимости перемещать верхнюю челюсть в нужном направлении. На пример, при несимметричных переломах тела верхней челюсти в сочетании с сагиттальным переломом по Вассмунду иногда приходится перемещать одну из половин верхней челюсти. С этой целью Р. М. Фригоф видоизменил предложенные им внеротовые штанги, дополнив их двумя шарнирными соединениями, расположенными в вертикальной и горизонтальной плоскости (рис.65).

Горизонтальные внеротовые штанги имеют регулирующие муфты с контргайками, которые предусматривают перемещение верхней челюсти по горизонтали.

85

Рисунок 65. Аппарат Р.М. Фригофа при несимметричных переломах тела верхней челюсти.

Вертикальная часть штанги, имеющая такие же винтовые муфты, позволяет перемещать верхнюю челюсть в вертикальной плоскости. Регулировать положение сломанной верхней челюсти можно каждой штангой в отдельности, что создает возможность репонировать отломки верхней челюсти в различных направлениях.

Для внеротовой фиксации верхней челюсти может быть использована мягкая головная повязка (рис. 66).

Рисунок 66.Легкая головная повязка.

86

Последнюю можно рекомендовать только при переломах		типа
Лефор I, когда нет резко выраженной подвижности отломков.
При вколоченных переломах верхней челюсти по Лефор II		и Лефор
III, когда помимо фиксации верхней челюсти необходимо и
вытяжение ее кпереди,	может быть рекомендован специальный
аппарат. Аппарат состоит из облегченной стандартной головной
повязки, сделанной из	винепласта с прокладкой из
пенополиуретана, объем которой может изменяться с помощью
винтов. В передней части головной повязки прикреплен		стальной
стержень, который смещается с помощью винта кверху,		книзу и в

сторону. На зубы одевается литая шина или проволока, которая прикрепляется выводным стержнем к штанге. Вытяжение кверху осуществляется с помощью двух стальных пружин, идущих к головной повязке от поперечной штанги, а стальной трос выдвигает тело челюсти кпереди. Перед наложением головной повязки можно с профилактической целью наложить несколько слоев марлевого бинта, чтобы не травмировать кожные покровы.

При вколоченных переломах верхней челюсти с резко выраженным смещением отломков и нарушением прикуса, когда отломки плохо поддаются вытяжению, может быть применена следующая методика лечения. Накладываются назубные шины с защитными крючками на обе челюсти, прикус разобщается, резиновыми прокладками и устанавливается межчелюстная эластическая тяга. Дополнительно производится внеротовое вытяжение челюсти вперед стальной спицей, фиксированной на головной гипсовой шапочке.

Ф. Н. Новак (1981г.) предложил применять для лечения переломов верхней челюсти довольно простую шину, которая может быть изготовлена в любом стоматологическом кабинете. На зубы верхней челюсти накладывают обычную проволочную шину, к которой лигатурной проволокой фиксируют внеротовые стержни из стальной проволоки.

Шина и стальные стержни с вестибулярной поверхности с обеих сторон фиксируются быстротвердеющей пластмассой, которая накладывается до уровня жевательной поверхности зубов и плотно фиксирует шину и внеротовые стержни, которые, в свою очередь, фиксируются к головной гипсовой повязке.

Для фиксации верхней челюсти может быть рекомендован аппарат Я. М. Збаржа (рис.67). Даем описание аппарата по автору.

Шина из стальной проволоки состоит из внутриротовой и внеротовой частей.

Внутриротовая часть представляет собой двойную дугу, которая охватывает коронки зубов с небной и щечной сторон.

К зубам дуга фиксируется лигатурной проволокой. Перед фиксацией следует подогнать размеры назубной дуги согласно индивидуальным анатомическим особенностям больного.

87

Рисунок 67. Аппарат Я.М. Збаржа

Внеротовая часть образована двумя проволочными стержнями, отходящими от наружной дуги шины на уровне премоляров. Стержни имеют специальный изгиб, который обеспечивает свободный выход их в области углов рта. Опорная повязка образована двойной тесьмой с пришитыми к ее верхней поверхности восемью тесемками. Соединяясь, тесемки образуют круг, размеры которого можно менять, стягивая концы тесемок вдетым в них шнурком. На боковой поверхности головной повязки имеются опорные металлические планки с затяжными винтами. Соединительное устройство аппарата состоит из четырех соединительных металлических стержней и восьми пар соединительных хомутиков, которые попарно насаживаются на специальные втулки и зажимаются затяжными винтами.

Этот аппарат рассчитан на наиболее тяжелые виды переломов верхней челюсти.

5.4Хирургические методы лечения переломов верхней челюсти посттравматических деформаций

На основании анализа клинико-рентгенолотических данных В.П. Ипполитовым (1989г.) предложена рабочая классификация посттравматических деформаций средней зоны лицевого черепа. I. Посттравматическая деформация скулоглазничной области:

1)скуловой области, нижнего края глазницы;

2)скуловой области, нижнего края и дна глазницы;

3)скуловой области и наружного края глазницы;

4)скуловой области, наружного края и боковых стенок глазницы. II. Посттравматическая деформация носоглазничной области:

1)внутреннего угла глазницы, основания корня носа (одно- и двусторонняя);

2)нижнего края глазницы, костного отдела носа (одно - и двусторонняя);

3)нижнего края, дна глазницы, костно-хрящевого отдела носа (одно-

идвусторонняя);

88

4) нижнего края, дна и внутренней стенки глазницы, корня носа (одно- и двусторонняя).

III.Посттравматическая деформация лобно-носоглазничной области:

1)костного отдела носа, передней стенки лобной пазухи, внутренней стенки глазницы (одно- и двусторонняя);

2)основания корня носа, передней стенки лобной пазухи, внутренней и нижней стенки глазницы (одно- и двусторонняя);

3)основания края носа, передней стенки лобной пазухи, внутренней нижней и наружной стенки глазницы (одно- и двусторонняя).

IV. Нососкулоглазничная деформация,

V.Посттравматическая деформация максиллярно-лобно-носо-скуло глазничной области:

1)верхней челюсти (одно- и двусторонняя);

2)верхней челюсти, скуловой области (одно- и двусторонняя);

3)верхней челюсти, костей носа (одно- и двусторонняя);

4)верхней челюсти, скуловых и носовых костей (одно- и двусторонняя);

5)верхней челюсти, скуловых и носовых костей, передней стенки лобной пазухи (одно- и двусторонняя).

Глава 6. Основные принципы организации помощи челюстнолицевым больным.

6.1 Уход при травме челюстно-лицевой области

Своевременное и правильное оказание помощи имеет решающее значение для исходов лечения больных с повреждениями костей лицевого скелета.

Каждый медицинский работник, призванный оказывать помощь больному с травмой, должен исключить элементы паники, растерянности, уметь правильно и быстро осуществить медицинскую сортировку, решить вопрос о средствах транспортировки, соблюдать преемственность в оказании помощи.

Помощь больным при травме лица складывается из доврачебной помощи, первой врачебной помощи, квалифицированной помощи, специализированной помощи.

Доврачебная помощь должна оказываться на санитарных постах, здравпунктах, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах. Объем первой доврачебной помощи состоит из выполнения следующих мероприятий:

1.Наложение асептической повязки на рану с целью остановки кровотечения и предупреждения дальнейшего инфицирования раны.

2.Временная остановка кровотечения путем прижатия сосуда.

3. Предупреждение и борьба с асфиксией — усадить или уложить пострадавшего, голову повернуть набок. В тяжелых случаях уложить лицом вниз, положив валик под голову. При раздроблении

89

подбородочного отдела нижней челюсти, двойных переломах в области подбородочного отдела нижней челюсти, сопровождающихся западением языка, необходимо фиксировать язык, проколов его английской булавкой в продольном направлении по средней линии. Булавку надо укрепить бинтом за шею или к одежде.

4. Проведение первичной транспортной иммобилизации -для этой цели использовать мягкую бинтовую пращевидную круговую повязку, стандартную пращевидную повязку.

На фельдшерских пунктах в сельских	районах, откуда больной
направляется в город на длительное	расстояние, — нужно хорошо

зафиксировать нижнюю челюсть к верхней, а при переломах последней — обе челюсти к своду черепа.

5.Проведение противошоковых мероприятий при травме челюстей должно начинаться со своевременной иммобилизации. Введение морфийных препаратов при сочетанной черепно-лицевой травме не рекомендуется (боязнь угнетения дыхательного центра).

6.Обязательное введение противостолбнячной сыворотки.

7.Следует запретить наложение швов на кожную рану при обширных открытых повреждениях лица с нарушением костей.

Вэтих случаях перед длительной транспортировкой нужно ввести антибиотики длительного действия как парентерально, так и местно.

8.Четко заполнить направление в лечебное учреждение, указав все, что проведено больному. Обеспечить правильную транспортировку.

9.Зарегистрировать травму, характер ее в специальный журнал учета травматизма.

Под первой врачебной помощью понимается помощь, оказываемая врачами широкого профиля, например, в сельских участковых больницах, на врачебных здравпунктах, врачами «скорой помощи» и др. Эта помощь должна быть направлена на проведение неотложных мероприятий по борьбе с шоком, асфиксией, кровотечением. Необходимо также проверить (если это было сделано) качество оказанной помощи средним медицинским персоналом.

Кроме этого врач должен уметь произвести трахеотомию, прошить язык по показаниям. При угрозе асфиксии обследовать полость рта — удалить сгустки крови, инородные тела, которые отягощают состояние больного. Врач должен уметь напоить больного, а главное

— уметь определить сопутствующие повреждения, особенно внимательно отнестись к больным с травмой черепа, правильно решить вопрос о сроках и способе транспортировки. Квалифицированная помощь должна быть оказана хирургамистоматологами, но, к сожалению, в хирургических или травматологических отделениях районных или городских больниц не всегда в штате есть врач-стоматолог, поэтому необходимо уметь оказать нужную хирургическую помощь, а именно:

1. Произвести обезболивание места перелома.

90