55. Нарушения свертывания крови у хирургических больных и принципы их коррекции.

56. Раны. Понятие о ране. Местные симптомы ран. Классификация.

Раной (vulnus) называют всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей (кожи, слизистых, оболочек).

Основными клиническими признаками ран являются: боль, кровотечение и зияние.

Боль при наличии раны определяется количеством болевых рецепторов в области локализации, прямым повреждением нервных стволов, характером ранящего предмета и нервно-психическим состоянием организма. Боль является защитной реакцией организма, но длительные интенсивные боли вызывают истощение ЦНС, что неблаготворно сказывается на функции жизненно важных органов и систем.

Кровотечение – это признак, обусловленный нарушением целостности сосудов. Интенсивность кровотечения зависит от характера ранящего предмета, локализации раны, наличия повреждения крупных сосудов, в особенности регионарного и общего кровотоков, состояния свертывающей системы.

Зияние – это признак, характеризующий размеры и глубину раны и обусловленный сокращением эластических волокон кожи. Выраженность расхождения краев раны определяется отношением ее оси к линиям Лангера, показывающим основные направления расположения грубоволокнистых структур кожи.

Существующая классификация ран объемная, т.к. характеризует виды рассматриваемых признаков.

• По происхождению раны подразделяют на операционные и случайные:

1. Операционные – это раны, которые наносят умышленно с лечебной или диагностической целью в особых асептических условиях.

2. Случайные – это все остальные раны, возникновение которых связано как с непреднамеренным стечением обстоятельств, так и наносимых умышленно (военные, криминальные).

• По области повреждения раны классифицируют в соответствии с их анатомической локализацией:

1. Голова.

2. Шея.

3. Туловище.

4. Верхние конечности.

5. Нижние конечности и др.

• В зависимости от вида ранящего оружия и характера повреждения тканей выделяют следующие виды ран:

22. Резаная (vulnus incisum) – рана, наносимая острым предметом. При взаимодействии на ткани усилие сосредотачивается на узкой площади, на которой развивается высокое давление, легко разделяющее ткани. Окружающие ткани при этом повреждаются незначительно.

23. Колотая (vulnus punctum) – рана, наносимая узкими и острыми ранящими предметами. Особенностью колотой раны является большая глубина при незначительной площади повреждения тканей. Отсутствие зияния при колотых ранах способствует скоплению раневого содержимого и создает благоприятные условия для развития инфекции.

24. Ушибленная рана (vulnus contusum) – рана, возникающая при воздействии тупого предмета на большой площади соприкосновения с образованием широкой зоны повреждения тканей, пропитыванием их кровью и формированием некрозов.

25. Рваная рана (vulnus laceratum) – рана, возникающая при воздействии тупого предмета, направленного под острым углом к поверхности тела. При этом наблюдается значительная отслойка (скальпирование) кожи на большом протяжении. Нарушение кровоснабжения может приводить к некрозу отслоенных участков.

26. Размозженная рана (vulnus congvassatum) – рана по механизму возникновения аналогична ушибленной и рваной, но с максимальным повреждением тканей.

27. Укушенная рана (vulnus morsum) – рана, возникающая вследствие укуса, характеризующаяся небольшой зоной повреждения, но высокой степенью инфицированности, т.к. ротовая полость богата условно патогенной очень вирулентной микрофлорой.

28. Отравленная (vulnus venenatum) – рана, возникающая вследствие укуса ядовитых животных или в результате воздействия химических веществ (боевых или промышленно-бытовых).

29. Огнестрельная (vulnus sclopetarium) – рана, возникающая вследствие воздействия кинетической энергии быстродвижущегося тела.

1 зона – непосредственно раневой канал. Она представляет собой трав­матический дефект, заполненный свернувшейся кровью, раневым экссудатом, обрывками тканей. Стенки раневого канала оказыва­ются полностью нежизнеспособными и должны быть удалены.

2 зона – зона прямого травматического некроза. Она расположена кнаружи от раневого канала и состоит из тканей, потерявших в момент ранения свою жизнеспособность. Это обусловлено прямым воздействием ранящего снаряда и размозжением тканей, или разобщением тканей вследствие повреждения сосудов и нервов в мо­мент воздействия временной пульсации полости.

3 зона - зона молекулярного сотрясения, состоящая из тканей, имеющих нарушения метаболизма и повреждение клеточных структур. Ее особенность за­ключается в том, что возникающие здесь изменения отличаются необратимыми расстройствами, которые дают начало вторичному некрозу. Часть питающих сосудов в этой зоне оказывается механически поврежденными. Из-за нарушения иннер­вации наступает расширение капилляров, разви­вается агрегация эритроцитов и стаз с последующим тромбозом. Возникают явления некробиоза, вследствие нару­шения питания или тромбоза сосудов разви­ваются мелкие очаги некроза. Этот вторичный некроз в большей степени может определить особенности течения или характер заживления раны. При неблагоприятных условиях эти ткани в последующем погибают.

84. По сложности раны классифицируют как:

1. Простые, при которых имеется только повреждение кожи, подкожной клетчатки и поверхностно расположенных мышц, т.е. отсутствует повреждение функционально важных анатомических структур.

2. Сложные, при которых имеется повреждение внутренних органов, костей, магистральных сосудов и нервных стволов.

3. Смешанные (vulnus mixtum) рана объединяет в себе свойства разных ран (колото-резаная, рвано-ушибленная и пр.).

84. По отношению к полостям тела (брюшная, плевральная, полость черепа и суставов) раны классифицирую как

• Непроникающие, при которых отсутствует сообщение раневого канала с полостями.

• Проникающие, при которых имеется сообщение раневого канала с какой-либо полстью. При этом обязательным элементом является обязательное нарушение целостности соответствующей оболочки (париетальной брюшины, париетальной плевры, твёрдой мозговой или синовиальной оболочки). Проникающие ранения опасны в связи с опасностью развития осложнений (гемоторакс, пневмоторакс), повреждения внутренних органов (бронхов, печени, кишечника и др.) с последующим инфицированием полостей. Поэтому при проникающих ранениях тактически обоснованным является широкое вскрытие полостей с целью тщательной ревизией расположенных в ней органов и устранением выявленных повреждений.

84. По количественному фактору и числу поврежденных функционально важных анатомических структур раны классифицируют как:

4. Одиночные.

5. Множественные.

6. Сочетанные, при которых рана затрагивает различные органы одной или нескольких анатомических областей.

84. По характеру раневого канала различают:

• Сквозные раны, которые имеют входное и входное отверстие.

• Слепые раны, которые имеют только входное отверстие.

• Касательные раны, характеризующиеся ранением поверхностных тканей без проникновения в полости организма.

84. Комбинированные ранения характеризуются воздействием на рану кроме механических другого повреждающего фактора.

• Химического вещества.

• Радиации.

• Высоких или низких температур и т.д.

57. Раны и их классификация. Раневая инфекция. Этапы и виды заживления раны.

Морфологически процесс заживления ран может протекать различно, что зависит от множеств факторов. Однако, в любых случаях варианты течения раневого процесса могут быть сведены к классическим типам заживления.

29. Заживление первичным натяжением

(sanacio per primam intentionem) характеризуется:

• Отсутствием инфекции в ране.

• Плотным соприкосновение краев раны.

• Отсутствием гематом и инородных тел.

• Отсутствием некротических тканей.

• Отсутствием общих неблагоприятных факторов (удовлетворительным состоянием больного).

Первичным натяжением заживают только асептические операционные или случайные раны с незначительным инфицированием, если микроорганизмы погибают в течение первых часов после повреждения. Данный тип заживления проходит в кратчайшие соки, практически не приводит к развитию осложнений и вызывает наименьшие функциональные изменения (приложение 2). Это наилучший тип заживления ран, к которому всегда нужно стремиться, а значит, соблюдать необходимые для этого условия.

29. Заживление вторичным натяжением

(sanacio per secundam intentionem) характеризуется:

• Значительным микробным загрязнением раны.

• Значительным по размерам дефектам кожных покровов (более 1 см).

• Наличием в ране гематом и инородных тел.

• Наличием некротических тканей.

• Неблагоприятным состоянием организма больного.

При вторичном натяжении присутствуют все 3 фазы заживления, которые имеют определенные отличия.

Особенностями первой фазы раневого процесса являются признаки гнойного воспаления, что связано с нахождением в ране большого количества микробов и их воздействием на ткани. На границе проникновения микроорганизмов образуется демаркационный (лейкоцитарный) вал, способствующий отграничению здоровых тканей от инфицированных.

В конце первой фазы воспаления, после лизиса и отторжения некротических тканей образуется раневая полость.

Особенностями второй фазы раневого процесса является развитие грануляционной ткани. Которая является особым видом соединительной ткани, образующейся только при заживлении раны вторичным натяжением и способствующей быстрому заживлению и закрытию раневого дефекта. В норме, без повреждения в организме грануляционной ткани нет. Основной функциональной ролью грануляционной ткани является отторжение некротических тканей, защита раны от проникновения микроорганизмов за счет содержания большого количества лейкоцитов и замещения раневого дефекта, т.к. она является основным пластическим материалом, быстро выполняющим раневой дефект.

Грануляции представляют собой нежные ярко розовые мелкозернистые блестящие образования, развивающиеся из стенок дна раны, способные быстро расти и кровоточить при незначительном повреждении. При нормальном процессе заживления одновременно с развитием грануляционной ткани начинается эпителизация за счет размножения и миграции эпителиальных клеток с краев по направлению к центру. Вырабатывающаяся в нижних слоях фиброзная ткань выстилает дно и стенки раны с уменьшением ее размеров. Постепенно грануляционная ткань трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань с формирование рубца.

29. Заживление под струпом характеризуют небольшие по размерам и глубине повреждения кожных покровов. Раневой процесс начинается свертыванием крови, иногда одной лишь лимфы, которая подсыхает с образованием своеобразной биологической повязки – струпа. Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса (3-7 суток) и струп отторгается. Этот тип заживления характеризуют биологические особенности эпителия - особенность выстилать живую ткан, отграничивая ее от внешней среды. В тех случаях, когда рана заживает под струпом, без осложнений, процесс по биологической экономичности приближается к сути заживления первичным натяжением. Если под струпом происходит нагноение, то его следует расценивать как заживление по типу вторичного натяжения.

58. Рана. Фазы течения раневого процесса. Симптоматика. Лечение свежих случайных ран. Принципы ПХО.

Раневой процесс – это совокупность последовательных изменений, происходящих в ране и связанных с ними реакцией всего организма.

Комплекс общих реакций организма при раневом процессе протекает в две последовательные стадии.

В течение первой стадии ( 1-4 сутки) отмечается актива­ция симпато-адреналовой системы с усилением поступления в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона. Нейро-гуморальные процессы приводят к нарушению микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в тканях. Развивается тканевой ацидоз, вследствие гипоксии преобладает анаэробный гликолиз. В результате усиливаются процессы жизнедеятельности: повышается температура тела, снижается масса тела за счет активного распада белков, жиров и углеводов, подавляется синтез белка. Вследствие нарушения метаболизма в окружающих рану тканях образуется большое количество продуктов жизнеде­ятельности, которые, поступая в кровь вызывают интоксикацию. Характерны изменения показателей периферической крови с повышением лейкоцитоза, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижением гематокрита, гемоглобина и количества эритроцитов.

В течение второй стадии (начиная с 5 суток) характер общих реакций обусловлен преобладанием влияния парасимпатической нервной системы. Основное значение приобретают минералокортикоиды, соматотропный гормон, ацетилхолин, это проявляется нормализацией белкового обмена, увеличением массы тела и, как следствие данных процессов, мобилизацией репаративных процессов организма.

При неосложнённом течении раневого процесса купируются признаки воспаление и интоксикации, нормализуются лабораторные показатели крови.

Изменения происходящие непосредственно в ране характеризуются заживлением.

Заживление ран - процесс репарации (reparatio) поврежденной ткани с восстановлением её целостности и прочности.

Закрытие раневого дефекта обусловлено тремя основными процессами:

54. образование коллагена фибробластами

55. эпителизация раны за счет миграции клеток эпителия;

56. эффект тканевого стяжения (сокращение раневой поверх поверхности) за счет сокращения миофибробластов.

Эти процессы происходят в определенной последовательности, что определяется фазами заживления ран.

Фазы заживления ран

(по Ю.И.Кузину,1977)

1 ФАЗА – фаза воспаления (1-5 суток). В ней выделяют период сосудистых изменений и период очищения ран и некротических тканей. Период сосудистых изменений характеризуется не только непосредственным разрушением кровеносных и лимфатических структур, а также спазмом и последующим стойким патетическим рас­ширением микрососудов (приложение 1). Участие в воспалительной реакции биогенных аминов и системы комплемента, которые приводят к стойкой возбудимости и повышению проницаемости сосудов, что создает условия для замедления кровотока, которое усугубляется сгущением крови за счет выхода жидкой части через стенку сосудов, адгезией и агрегацией тромбоцитов с последующим тромбированием капилляров. Снижение перфузии приводит к ухудшению оксигенации тканей в области раны, развитию ацидоза, нарушению углеводного и белкового обменов. Протеолиз сопровождается освобождением ионов К+ и Na+, которые способствуют повышению осмотического давления в тканях и развитию отека (гидратация). Период очищения раны от некротических тканей характеризует преобладание деятельности элементов крови (нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги) и ферментов, происходит активный фагоцитоз микроорганизмов, внеклеточный протеолиз с лизисом нежизнеспособных тканей и продуктов бактериального распада, включаются механизмы иммунного ответа.

II ФАЗА – фаза регенерации (6 – 14 суток). В ране происходит два основных процесса: коллагенизация раны и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов.

Процесс коллагенизации характеризуется преобладанием в области раны фибробластов, основная роль которых заключает­ся в синтезе компонентов соединительной ткани, построение коллагеновых и эластических волокон.

Процесс роста кровеносных и лимфатических сосудов в области раны характеризуется реканализацией, что способствует улучшению перфузии тканей и уменьшению воспалительной реакции.

III ФАЗА – фаза образования и реорганизации рубца ( с 15 суток до 6 мес.) характеризуется процессами формирования соединительнотканного рубца путем построения сети из пластических волокон, появлением поперечных связей между разрозненными пучками коллагена, что приводит к повы­шению прочности рубца и ретракции, т.е. сокращению его раз­меров.

Такова принципиальная схема заживления ран, которая едина для ран любого генеза и локализации. Однако, на течение раневого процесса оказывает влияние следующие ряд факторов:

21. Возраст больного.

22. Состояние питания и масса тела.

23. Наличие вторичного инфицирования раны.

24. Состояние общего и местного кровотока.

25. Наличие нарушений водно-электролитного баланса.

26. Изменения иммунного статуса организма.

27. Хронические сопутствующие заболевания.

28. Прием противовоспалительных препаратов.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны – первая хирургическая операция, выполняемая в асептических условиях больному с раной с целью создания благоприятных условий для ее (раны) быстрого заживления.

Этапы хирургической обработки

1. обезболивание (премедикация, местная анестезия, наркоз);

2. обработка операционного поля;

3. рассечение раневого канала;

4. ревизия раны;

5. удаление инородных тел;

6. иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей;

7. гемостаз;

8. санация раны растворами антисептиков;

9. дренирование;

10. восстановление целостности поврежденных органов и структур;

11. закрытие раневого дефекта (ушивание, аутодермопластика);

12. наложение асептической повязки.

59. Лечение инфицированных и гнойных ран. Виды швов.

Лечение данного вида ран начинается с оказания первой помощи в связи с возможностью развития ранних осложнений: кровотечения, травматического шока, нарушения функции жизненно важных органов и систем.