37. Спинномозговая анестезия. Показания и противопоказания. Техника выполнения. Течение анестезии. Возможные осложнения.

Относится к проводниковой, осуществляется путем введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга.

Спинномозговая (интрадуральная) анестезия предложена А. Биром в 1899 г. При этом виде обезболивания анестетик вводится в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Наступает обезболивание в тех частях тела, которые иннервируются нервами, исходящими из этих корешков. Для этого вида анестезии чаще применяется 2,0% р-р лидокаина. Спинномозговая анестезия применяется при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы: желудке, кишечнике, печени, желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Для проведения анестезии необходимы специальные иглы с мандреном, шприцы. За 30 мин до проведения обезболивания больному вводят подкожно 1 мл 5% р-ра эфедрина в целях профилактики сосудистого коллапса из-за расширения артериол в зоне иннервации вследствие блокады преганглионарных симпатических волокон, проходящих в передних корешках спинного мозга. Показано также введение 10-20,0 мг промедола. Обезболивание обычно проводится в сидячем положении или в положении больного на боку с максимально выгнутой спиной. Пункция производится между остистыми отростками 1II и IV или II и III поясничных позвонков. Появление цереброспинальной жидкости свидетельствует о правильно проведенной пункции, после этого в шприц набирают 2-3 мл этой жидкости, смешивают с анестетиком и вводят в спинномозговой канал. При введении новокаина для предупреждения попадания анестетика в область продолговатого мозга и возможных нарушений его функции головной конец стола опускают на 15°.

Спинномозговая анестезия протекает по трем стадиям. В I стадии больной ощущает «жар» в ногах с выпадением болевой, затем температурной и тактильной чувствительности. Постепенно исчезают кожные и сухожильные рефлексы, отмечаются двигательные расстройства, переходящие во временную параплегию. Эта стадия длится обычно в течение 3-20 мин. И стадия характеризуется полной анестезией и расслаблением мышц, продолжается от 45 мин до 1 час 20 мин. Ш стадия характеризуется постепенным восстановлением движений, чувствительности и рефлексов. Она длится обычно 20-30 мин.

К проведению спинномозговой анестезии имеются абсолютные и относительные противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относятся: шок, низкое АД, воспалительные явления кожи в области пункции, заболевания центральной нервной системы, резко выраженные деформации позвоночника.

К относительным противопоказаниям относятся декомпенсация сердечной деятельности, тяжелое общее состояние, кахексия, ожирение, ранний детский возраст, гипотензия (при систолическом АД в пределах 100 мм рт. ст. я ниже), выраженная гипертензия.

Спинномозговой анестезии свойственны осложнения, которые подразделяются на три группы: 1) выявляющиеся в процессе ее выполнения; 2) осложнения во время обезболивания; 3) поздние.

В процессе выполнения анестезии может сломаться игла: возможно повреждение сосудов спинного мозга при пункции выше II поясничного позвонка. В 3-5% случаев наблюдается недостаточная анестезия или полное ее отсутствие.

Кроме того, возможны: 1) резкое снижение АД 2) рвота: 3) остановка дыхания. Резкое снижение АД (сосудистый коллапс) связано с блокадой симпатического отдела вегетативной нервной системы, расслаблением большой группы мышц, депонированием в сосудах значительного объема крови. Это грозное осложнение может привести больного к смерти при несвоевременном распознавании и проведении лечебных мероприятий. Профилактикой является введение сосудосуживающих препаратов до проведения анестезии и правильное положение туловища и головы больного после введения анестетика. Следующее осложнение - рвота, к которой обычно присоединяются нарушение дыхания и снижение АД. Все это свидетельствует о распространении анестезии вверх и параличе бульбарных центров. Показаны введение вазопрессоров, инфузионная терапия, плазмозаменители. При остановке дыхания показан перевод больного на ИВЛ.

К поздним осложнениям относятся: 1) гнойный менингит 2) двигательные параличи и парезы; 3) менингизм; 4) головные боли. Основными причинами этих осложнений являются, несоблюдение правил проведения спинномозговой анестезии, нарушение асептики, недоучет противопоказаний и превышение доз анестетиков.

38. Эпидуральная анестезия. Показания и противопоказания. Техника выполнения. Возможные осложнения.

Перидуральная (эпидуральная) анестезия, предложенная Ф.Паже (1920) и А Дольотти (1925) в настоящее время применяется довольно часто и состоит во введении анестетика в перидуральное (эпидуральное) пространство позвоночного канала, где он соприкасается с корешками спинного мозга. Для проведения анестезии используется 0,3% р-р дикаина или 2% р-р тримекаина, 2% р-р лидокаина. Техника проведения перидуральной анестезии мало отличается от спинномозговой.

Место введения анестетика зависит от расположения того или иного органа брюшной полости, на котором будет производиться операция. При операциях на желудке, желчных путях введение анестетика производится между VIIJ и IX или IX и X грудными позвонками. При операциях на почках, мочеточниках, предстательной железе - между X г XI или между XI и ХП грудными позвонками. При гинекологических операциях - между I и II, II и III, III и IV или IV и V поясничными позвонками. Анестетик обычно вводится фракционно по 5 мл с 5-минутными перерывами По окончании введения анестетика больному придают горизонтальное положение. Через 30-40 мин после введения первой дозы анестетика наступает полная анестезия, которая длится до 3-5 ч. Следует помнить о возможности прокола твердой мозговой оболочки и введения анестетика в субарахноидальное пространство, что может привести к тяжелым осложнениям, так как дозы анестетика для спинномозговой и перидуральной анестезии значительно отличаются. Доза, превышающая 5 мл 0,3% раствора дикаина при спинномозговой анестезии является токсической. Противопоказания к перидуральной анестезии такие же, как и для спинномозгового обезболивания. Осложнения встречаются значительно реже. Возможны также гипотензия, нарушения дыхания, тошнота, рвота, судороги Лечение осложнений идентично лечению таковых при спинномозговой анестезия. В последние годы перидуральная анестезия применяется для длительного обезболивания в послеоперационном периоде путем введения катетера в перидуральное пространство с последующим введением анестетика капельно постоянно или фракпионно.

39. Нейролептанальгезия. Искусственная гипотермия. Искусственная гипотензия.

В основе НЛА лежит сочетание нейролептиков (дроперидол) с мощными анальгетиками (фентанил) или таламонала (комбинация дроперидола - 25 мг и фентанила - 0,5 мг в одном флаконе), В чистом виде этот метод обезболивания не проводится из-за недостаточного обезболивающего эффекта и сохраненного сознания и имеет чисто историческое значение. Чаще препараты, предназначенные для НЛА используются в составе многокомпонентного наркоза.

Осложнения, связанные с отрицательными свойствами: фентанила - нарушение функции внешнего дыхания, обусловленное депрессией дыхательного центра, мышечной ригидностью, увеличением бронхиального сопротивления; дроперидола -развитие резкой артериальной гипотензии при больших дозах препарата и у больных с неустраненной гиповолемией.

Понятие об управляемой гииотензии. Искусственное снижение артериального давления называется управляемой гюготензией. Метод применяется при нейрохирургических, сосудистых операциях у больных с выраженной артериальной гипертензией в целях предотвращения большой кровопотери. Чаще используются следующие препараты; блокирующие ганглии вегетативной нервной системы: пентамин, арфонад, натрия нитропруссид. Управляемая гипотензия проводится на фоне наркоза или гипотермии.

Понятие об искусственной гипотермии. Гипотермия - это временное снижение общей температуры тела больного. В основе этого метода лежит уменьшение болевой чувствительности организма к раздражениям. Снижение температуры тела достигается применением физических и фармакологических средств. Охлаждение больного проводится в состоянии наркоза и комбинации с нейроплегическими препаратами и мышечными релаксантами путем погружения больного в холодную ванну. При операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения, проводится экстракорпоральное охлаждение крови с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК). Различают поверхностную (33 -30° С}, умеренную (29-26°С) и глубокую гипотермию (ниже 25 °С).

40. Виды новокаиновых блокад. Показания. Техника выполнения.

Шейная вагосимпатическая блокада применяется для профилактики и лечения плевропульмонального шока при травмах грудной клетки, операциях, проводимых под местной анестезией. Вводится обычно 40-50 мл 0,25% или 20 мл 0,5% р-ра новокаина по задней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне выше или ниже места пересечения её с наружной яремной веной. При правильно проведенной блокаде наблюдается расширение зрачка на стороне блокады.

Ретромаммарная блокада применяется для лечения начальных форм мастита или как элемент местной анестезии при операциях на молочной железе. В ретромаммарное пространство из 3-4 точек у основания молочной железы вводится по 50 мл 0,25% раствора новокаина.

При циркулярной (футлярной) блокаде плеча 0,25% р-р новокаина в объеме по 50-60 мл вводится в фасциалъные футляры двуглавой и трехглавой мышц плеча.

Циркулярная (футлярная) блокада предплечья проводится в средней трети предплечья, в фасциальные футляры сгибателей и разгибателей вводится по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Футлярную новокаиновую блокаду нередко используют как основу для последующей местной анестезии. при операциях на конечностях.

Поясничная (паранефральная) блокада применяется при парезах кишечника. Она может являться основой для последующей местной анестезии при операциях в поясничной области и забрюшинном пространстве. Точка в кола иглы расположена В углу, образованном XII ребром и длинной мышцей спины, отступая от угла по биссектрисе на 1-5-2 см. Вводится обычно 60-80 мл 0,25% р-ра новокаина с каждой стороны.

Тазовая блокада по Школьникову проводятся при травмах, переломах костей таза 100 мл 0,25% р-р новокаина вводится иглой, идущей по внутренней поверхности подвздошной кости на глубину до 10 см.

Циркулярная (футлярная) блокада бедра выполняется путем введения иглы из. трех точек в средней трети бедра вначале по передней поверхности, затем с наружной и внутренней стороны. Игла вводится до кости, после оттягивания её на 2-3 см вводят по 80-100 мл 0,25% р-ра новокаина.

Циркулярная (футлярная) блокада голени выполняется по аналогичной методике, р-р новокаина вводится в фасциальные ложа сгибателей и разгибателей голени на уровне средней трети. Места вкола иглы располагаются с наружной и внуфенней стороны большеберцовой кости. В каждый футляр вводится по 80-100 мл 0,25% р-ра новокаина.

41. История открытия групп крови и резус-фактора. Препараты и компоненты крови. Показания и противопоказания к их применению.

В 1901 году К.Ландштейнер выявил различные изоагглютинационные свойства крови людей и установил три разновидности крови. В 1907 году Янским была выделена 4 группа. В 1940 г Ландштейнер и Винер открыли резус-фактор.

Компоненты крови:

1. эритроцитарная масса — получают из цельной крови, из которой удалено 60-65% плазмы путем отстаивания или центрифугирования;

2. эритроцитарная взвесь — смесь эр.массы и консервирующего раствора 1:1. Показания для переливания эр.массы и взвеси — кровотечение, шок, заболевания крови, анемии;

3. замороженные эритроциты — получают путем удаления из крови остальных форменных элементов и плазмы, для чего кровь подвергают 3-5-кратному отмыванию специальными растворами и центрифугированию. Показания — аллергические заболевания, посттрансфузионные реакции, сенсибилизация больного, сердечная и почечная недостаточность, тромбоз, эмболия;

4. тромбоцитарная масса — получают из плазмы консервированной донорской крови путем легкого центрифугирования. Показания — тромбоцитопении;

5. лейкоцитарная масса — среда с высоким содержимым лейкоцитов и примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Получают путем отстаивания и центрифугирования. Показана при заболеваниях, сопровождающихся лейкопенией, при агранулоцитозе, угнетении кроветворения, при сепсисе;

6. плазма крови — получают путем отстаивания или центрифугирования. Применяют при дефиците ОЦК, шоке, для остановки кровотечения, комплексного парентерального питания, при ожоговой болезни, гемофилии, сепсисе.

Препараты крови:

• альбумин — получают путем фракционирования плазмы. Применяют в виде 5, 10, 20% растворов. Обладает выраженными онкотическими свойствами, способностью удерживать воду, оказывать противошоковое действие. Назначают при шоке, ожогах, гипопротеинемии, гнойно-воспалительных процессах. Противопоказание — аллергические заболевания;

• протеин — 4,3-4,8% изотонический раствор стабильных пастеризованных белков плазмы. Выпускается во флаконах. Применяют в сочетании с донорской кровью или эр.массой;

• криопреципитат — готовят из плазмы, содержит антигемофильный глобулин, фибринстабилизирующий фактор, фибриноген. Показан для остановки кровотечения;

• протромбиновый комплекс — готовят из плазмы крови. Содержит факторы свертывания;

• фибриноген — получают из плазмы;

• тромбин — местно для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения.

42. Учение о группах крови и резус-факторе. Подгруппы крови.

Агглютинабельные свойства эритроцитов зависят от имеющихся в них определенных специфических для каждой группы веществ, то есть антигенов (изоантигенов), названных агглютиногенами АВО В соот­ветствии с этим обозначением эритроциты одних людей не имеют агглютино­генов А и В. - группа крови будет соответствовать 0(1) группе; эритроциты других содержат только агглютиноген А, - группа крови - А(11); эритроциты третьих содержат агглютиноген В - группa крови - В(Ш); эритроциты четвер­тых содержат агглютнногены А и В - группа крови будет соответствовать AB(1V).

Групповые антигены системы АВО начинают обнаруживаться в эритро­цитах плода на 2-м месяце эмбриональной жизни. Наибольшей активности и чувствительности к соответствующим антисистемам они достигают к третьему году жизни. Групповые антигены имеются во всех тканях человека, за исклю­чением хрусталика. Агглютинабельностъ эритроцитов новорожденных состав­ляет 1/5 часть агглютинабельности эритроцитов взрослых. Достигнув макси­мума, титр агглютиногенов эритроцитов в течение нескольких десятков лет сохраняется на постоянном уровне, а затем постепенно снижается в количест­венном отношении. В зависимое™ от наличия или отсутствия в эритроцитах групповых агглютиногенов А и В в плазме находятся нормальные (естествен­ные) антитела- гемагглютинины по отношению к этим агглютиногенам У лиц группы крови 0(1) содержатся два типа групповых антител: Анти-А (а) и Анти-В ((в); у лиц группы крови А(П) - изоантитело Анти-В (в), у лиц группы крови В(Ш) изоантитело Анти-А (а) и у лиц группы крови АВ (IV) - оба гемагглютинина отсутствуют. Нормальные изоантитела (гемагглютинины) Анти-А и Ан­ти-В (а и в) являются обычными иммуноглобулинами. Нормальные (естест­венные ) групповые антитела начинают появляться у человека в первые меся­цы после рождения и достигают максимального титра к 5-10 годам. После это­го титр антител держится на высоком уровне в течение многих лет, а затем с возрастом постепенно снижается. Титр гемагглютининов Анти-А варьирует в пределах 1:64 - 1:512, а титр Анти-В - в пределах 1:16 - 1:64. Групповые при­знаки крови передаются по наследству посредством двух независимых друг от друга генов А и В. По наследству передаются и гены гемагглютининов - а и р. Агглютиногены и агглютинины наследуются в коррелятивной связи в виде следующих трех генетических признаков; Оав, Ав, Ва. Антигены системы АВО неодинаково часто встречаются у различных народов. Группа крови, как и любой наследственный признак, развивается под влиянием двух генов: мате­ринского и отцовского.

В большинстве случаев принято буквенное обозначение групп крови, исходя из системы АВО. в скобках дополнительно ставится цифровая принадлежность. Первая группа крови обозначается так - 0(1), вторая - А(11), третья - В(Ш) и четвертая - АВ (IV). то есть ведущим (на первом плане) в обозначении группы крови является агглютиноген.. на втором плане - циф­ровая принадлежность. В ряде случаев обозначение групп крови исходит из полного написания формулы, когда учитываются как агглютиногены эрит­роцитов, так и агглютинины сыворотки, в этом случае группы крови обо­значаются так: первая группа крови - 0ав, Ав, Вв, АВО.

Групповой антиген А не является однородным и может быть подразде­лен на несколько подгрупп - А¹, А², А³, А⁴, А⁵, А, А⁰ и др. Чаще встречаются А¹, А². Групповой антиген В характеризуется большей однородностью, но описаны редкие варианты и этого антигена - В², В³, В, В, В^х и др. Несмотря на то, что они встречаются редко, при определении группы крови приходится с ними считаться только с помощью высокоактивных стандартных сыворо­ток (в том числе и цоликлонов) можно выявить и эти слабо выраженные агглютиногены А и В.

Эритроциты группы 0(1) характеризуются отсутствием в них агглютиногенов А и В и наличием особых специфических Н и О. Они содержатся в эритроцитах не только группы 0(1), но и подгруппы А2 и менее всего - AI и AIB. Существует вариант группы "Бомбей", эритроциты которой не содержат антигены системы АВО, вместе с тем, в сыворотке имеются антитела анти-А, анти-В и анти-Н. Лица с группой крови 0(1) считались универсальными до­норами, т.е. их кровь могла быть перелита людям всех групп без исключения. Однако это положение не является абсолютным, так как есть люди с группой крови 0(1), переливание крови которых может привести к летальному исходу вследствие наличия в крови иммунных гемолизинов и гемагглютининов с высоким титром (1:200 и более). Таким образом, среди универсальных доно­ров могут быть и опасные доноры, вот почему кровь этих лиц может быть перелита только пациентам с одноименной 0(1) группой крови.

В эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах, а также в плазме крови лю­дей имеется много десятков изоантигенов. По-видимому, истинное число антигенов на поверхности мембран эритроцитов человека значительно пре­вышает число открытых изоантигенов. Наличие или отсутствие в эритроци­тах того или иного антигена, а также различные сочетания их создают большое разнообразие антигенных структур. Наряду с широко распростра­ненными антигенами встречаются и крайне редкие (у 1 из 1000 и у 1 из 3000 обследованных людей).

Есть и лейкоцитарные группы - деление людей на группы в зависимо­сти от наличия в лейкоцитах антигенов, независимых от антигенов системы АВО. и др. В практической работе при переливании крови эти группы не учитываются

Групповую дифференциацию имеют и белки сыворотки крови, однако в практической работе тоже не учитываются.

43. Методика определения групп крови цоликлонами. Определение резус-фактора.

Цоликлоны анти-А и анти-В предназначены для определения группы крови человека по системе АВО взамен стандартных изогемагглютини-рующих сывороток. Антигены (агглютиногены) А и В определяются с по­мощью цоликлонов. У доноров же обязательно выявление не только анти­генов (агглютиногенов) эритроцитов, но и агглютининов ,в сыворотке (плазме) с помощью стандартных эритроцитов

Цоликлоны анти-А и -В представляют собой разведенную асцитическую жидкость мышей-носителей, в которой содержатся специфические иммуног­лобулины, направленные против антигенов А и В человека Неспецифиче­ская полиагглютинация эритроцитов исключена, так как в цоликлонах нет антител иной специфичности. Метод надежен, время наступления реакции агглютинации, её выраженность выше, чем у изогемагглютинирующих сы­вороток, особенно при слабо выраженных антигенах эритроцитов.

Группа крови по системе АВО определяется в нативной крови, стабили­зированной консервантами (глюгицир. цитроглюкофосфат, гепарин и др.); в крови, взятой из пальца, и без консерванта. Наиболее четкая реакция агглю­тинации наблюдается при высокой концентрации эритроцитов. Производится эта процедура в помещении с хорошим освещением при температуре от +15 до +25°С ( см. приложение № I). Перед определением группы крови цоли­клоны необходимо растворить в специальном растворе в течение 1-2 мин. Растворенные цоликлоны хранятся при температуре от +2 до +8°С не белее трех месяцев. Для каждого цоликлона необходимо иметь маркированную пипетку. Определение групп крови проводится одной серией цоликлонов На планшет или пластинку наносится по одной большой капле (0,1 мл) цоли­клона под соответствующими надписями "анти-А" и '"анти-В", Рядом с цоли-клоном наносят исследуемую кровь по одной маленькой капле, приблизи­тельно в 10 раз меньше капли цоликлона (0,01 мл). Цоликлоны и кровь тща­тельно размешивают стеклянной палочкой. Наблюдение за реакцией прово­дится при покачивании планшета в течение не более 2,5 мин. Реакция в каж­дой капле может быть положительной или отрицательной. Положительная реакция выражается в агглютинации (склеивании) эритроцитов. Агглютина-ты видны невооруженным глазом в виде мелких красных агрегатов, быстро склеивающихся и образующих крупные хлопья, вплоть до одного большого агглютината. При отрицательной реакции капля остается равномерно окра­шенной в красный цвет, агглютинаты в ней не обнаруживаются. Агглютина­ция обычно наступает в первые 3-5 с. Наблюдение следует вести в течение 2.5 мин в виду возможности более позднего наступления агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А или В.

Возможные результаты

2. Агглютинации нет ни с одним из цоликлонов - кровь принадлежит к группе 0(1) - эритроциты не содержат антигенов (агглютиногенов) А и В. но есть агглютинины а и в.

3. Агглютинация только в капле с цоликлоном анти-А, кровь принадле­жит к группе А(П). т.е. в эритроцитах есть антиген А,

4. Агглютинация есть только в капле с цоликлоном анти-В, кровь при­надлежит к группе В(Ш). то есть в эритроцитах есть антиген В.

5. Агглютинация есть в обеих каплях - кровь принадлежит к группе АВ (IV), исследуемые эритроциты содержат оба антигена (агглютиногена) А и В.

Rh-фактор может быть определен в свежей крови, консервированной крови, а также в эритроцитах после сформирования сгустка и отстаивания сыворотки.

Техника определения: на дно пробирки вносят одну каплю антирезусной универ­сальной сыворотки, добавляют одну каплю исследуемой крови или эритроцитов. Про­бирку встряхивают и несколько раз переворачивают, чтобы содержимое растеклось по стенкам, что ускоряет реакцию. Агглютинация наступает обычно в течение минуты, но наблюдение следует проводить не менее 3 минут. Для исключения неспецифической аг­регации эритроцитов в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического р-ра и перемеши­вают путем 1-2 кратного перевертывания пробирки, но не взбалтывают!

Результаты оценивают визуально:

1. Наличие агглютинации указывает на Rh-положительную кровь.

2. Отсутствие агглютинации свидетельствует о Rh-отрицательной принадлежности крови.

44. Компоненты и препараты крови. Характеристика, показания к применению.

Компоненты крови:

7. эритроцитарная масса — получают из цельной крови, из которой удалено 60-65% плазмы путем отстаивания или центрифугирования;

8. эритроцитарная взвесь — смесь эр.массы и консервирующего раствора 1:1. Показания для переливания эр.массы и взвеси — кровотечение, шок, заболевания крови, анемии;

9. замороженные эритроциты — получают путем удаления из крови остальных форменных элементов и плазмы, для чего кровь подвергают 3-5-кратному отмыванию специальными растворами и центрифугированию. Показания — аллергические заболевания, посттрансфузионные реакции, сенсибилизация больного, сердечная и почечная недостаточность, тромбоз, эмболия;

10. тромбоцитарная масса — получают из плазмы консервированной донорской крови путем легкого центрифугирования. Показания — тромбоцитопении;

11. лейкоцитарная масса — среда с высоким содержимым лейкоцитов и примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Получают путем отстаивания и центрифугирования. Показана при заболеваниях, сопровождающихся лейкопенией, при агранулоцитозе, угнетении кроветворения, при сепсисе;

12. плазма крови — получают путем отстаивания или центрифугирования. Применяют при дефиците ОЦК, шоке, для остановки кровотечения, комплексного парентерального питания, при ожоговой болезни, гемофилии, сепсисе.

Препараты крови:

• альбумин — получают путем фракционирования плазмы. Применяют в виде 5, 10, 20% растворов. Обладает выраженными онкотическими свойствами, способностью удерживать воду, оказывать противошоковое действие. Назначают при шоке, ожогах, гипопротеинемии, гнойно-воспалительных процессах. Противопоказание — аллергические заболевания;

• протеин — 4,3-4,8% изотонический раствор стабильных пастеризованных белков плазмы. Выпускается во флаконах. Применяют в сочетании с донорской кровью или эр.массой;

• криопреципитат — готовят из плазмы, содержит антигемофильный глобулин, фибринстабилизирующий фактор, фибриноген. Показан для остановки кровотечения;

• протромбиновый комплекс — готовят из плазмы крови. Содержит факторы свертывания;

• фибриноген — получают из плазмы;

• тромбин — местно для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения.

45. Последовательность работы врача при переливании крови.

Определение показаний к переливанию — острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции, болезни крови, тяжелая интоксикация.

Определение противопоказаний — декомпенсация сердечной деятельности, септический эндокардит, ГБ 3 стадии, НМК, тромбоэмболическая болезнь, отек легких, острый гломерулонефрит, печеночная недостаточность, общий амилоидоз, аллергические состояния, БА.

Подготовка больного к переливанию — определяют группу крови и резус-фактор, проводят исследование ССС, ДС, МВС. За 1-2 дня до трансфузии делают ОАК.

Выбор трансфузионной среды и способа трансфузии.

Оценка пригодности крови и ее компонентов.

Контрольное определение групп крови донора и реципиента.

Проведение проб на совместимость.

Приготовление системы.

Проведение биологической пробы.

Наблюдение за переливанием крови.

Регистрация переливания.

Наблюдение за больным после трансфузии.

1. Выяснить и отметить в истории болезни трансфузионный анамнез (перели­валась ли кровь, сколько раз, были ли какие-то реакции или осложнения и др.).

2. Проверить срок годности цоликлонов анти-А и анти-В.

3. Определить группу крови больного.

4. Определить резуса-фактор крови больного,

5. Взять из вены больного кровь в пробирку в объеме не менее 5,0 мл для по­лучения сыворотки (в срочных случаях кровь центрифугируется).

6. Провести макроскопическую оценку донорской крови во флаконе.

7. Проверить герметичность флакона и наличие паспорта, в котором должна быть отражена группа крови, резус-фактор, отсутствие антител на ВИЧ, вид гемотрансфузионной среды (цельная кровь, эритроцитарная масса и др.). дата заготовки крови и её количество; номер флакона, данные о доноре, вид стаби­лизатора, срок годности крови, данные о враче, заготовившем кровь.

8. Определить группу крови донора (при прямом переливании) или во фла­коне (при непрямом переливании).

9. Определить резус-фактор у донора (при прямом переливании) или во фла­коне (при непрямом переливании).

10. При плановом переливании крови необходимо иметь анализы крови и мочи сроком не свыше J дня.

11. Осмотреть кожу, слизистые оболочки больного, измерить АД, температу­ру тела и частоту пульса. Больной должен опорожнить мочевой пузырь, при необходимости его катетеризируют.

12. Выдержать кровь перед переливанием в течение 2 ч при комнатной тем­пературе (другие способы согревания крови запрещены).

13. Провести пробу на групповую совместимость крови (прил, 3)

14. Провести экспресс-пробу на совместимость переливаемой крови по резус-фактору (Д) (прил. 4).

15. Провести биологическую пробу на совместимость переливаемой крови. Взрослому три раза струйно переливают по 15 мл крови с интервалом между переливаниями в 3 мин. За больным ведется наблюдение - не появились ли симптомы несовместимости. При отсутствии симптомов несовместимости кровь из флакона переливается с оставлением её в объеме 10-15 мл (прил. 5).

Биологическую пробу трудно оценивать у больных, находящихся в бессозна­тельном состоянии, наркотическом сне и при алкогольном опьянении. При от­сутствии признаков биологической несовместимости переливание можно про­изводить струйно, капельно, под давлением и т.д.

16. Оформить специальную документацию (врач регистрирует переливание в специальном журнале, заполняет протокол трансфузии, где фиксируются по­казания к трансфузии, результаты определения группы крови, резус-фактора у реципиента и во флаконе, проведения проб на групповую совместимость, ре­акцию на проведение биологической пробы, данные паспорта на флаконе е кровью, методика и техника переливания крови). Кроме того, отметить воз­никшие реакции и осложнения (если они наблюдались), время переливания крови и подписать протокол.

17. Наблюдать за состоянием реципиента, который в течение 2 часов соблю­дает постельный режим. Ежечасно измерять температуру тела больного, мак­роскопически оценивать первую порцию мочи, измерять АД, определять час­тоту пульса. В течение трех дней после гемотрансфузии измерять диурезе. На следующий день провести исследование мочи и крови.

46. Ошибки, опасности, осложнения при переливании крови, их профилактика и лечение.

Пирогенные реакции — легкие, средние и тяжелые. Причиной их являются продукты распада белков и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов. При появлении пирогенной реакции больного следует согреть, укрыть и приложить грелки к ногам, дать НПВС. При тяжелой степени вводят 5-10 мл 10% кальция хлорида, вливают декстрозу.

Аллергические реакции — сенсибилизация пациента к иммунноглобулинам. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизирующие средства.

Гемотрансфузионный шок — при переливании несовместимой крови. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз крови. Различают три степени — 1 степень (АД до 90), 2 степень (80-70), 3 степень (ниже 70). Периоды — собственно шок, период олигурии и анурии, период восстановления диуреза, период выздоровления. При первых признаках шока следует немедленнно прекратить переливание и начать интенсивную терапию. Гликозиды, норадреналин, антигистаминные, ГК. Кровезаменители — декстран, солевые растворы. С целью удаления продуктов гемолиза вводят повидон+натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорид+магния хлорид+натрия гидрокарбонат. Фуросемид, маннит. Двусторонняя прокаиновая почечная блокада. ИВЛ.

Бактериально-токсический шок. Вследствие инфицирования крови. Применение незамедлительной противошоковой терапии, антибиотиков.

Воздушная эмболия. Прекратить переливание, начать реанимационные мероприятия.

Тромбоэмболия.

Синдром массивной гемотрансфузии — вследствие переливания количества крови от разных доноров, превышающего 40-50% ОЦК. Проявляется острым расширением сердца, цитратной интоксикацией, калиевой интоксикацией, синдромом гомологичной крови.

47. Гемотрансфузионные осложнения.

Пирогенные реакции — легкие, средние и тяжелые. Причиной их являются продукты распада белков и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов. При появлении пирогенной реакции больного следует согреть, укрыть и приложить грелки к ногам, дать НПВС. При тяжелой степени вводят 5-10 мл 10% кальция хлорида, вливают декстрозу.

Аллергические реакции — сенсибилизация пациента к иммунноглобулинам. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизирующие средства.

Гемотрансфузионный шок — при переливании несовместимой крови. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз крови. Различают три степени — 1 степень (АД до 90), 2 степень (80-70), 3 степень (ниже 70). Периоды — собственно шок, период олигурии и анурии, период восстановления диуреза, период выздоровления. При первых признаках шока следует немедленнно прекратить переливание и начать интенсивную терапию. Гликозиды, норадреналин, антигистаминные, ГК. Кровезаменители — декстран, солевые растворы. С целью удаления продуктов гемолиза вводят повидон+натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорид+магния хлорид+натрия гидрокарбонат. Фуросемид, маннит. Двусторонняя прокаиновая почечная блокада. ИВЛ.

Бактериально-токсический шок. Вследствие инфицирования крови. Применение незамедлительной противошоковой терапии, антибиотиков.

Воздушная эмболия. Прекратить переливание, начать реанимационные мероприятия.

Тромбоэмболия.

Синдром массивной гемотрансфузии — вследствие переливания количества крови от разных доноров, превышающего 40-50% ОЦК. Проявляется острым расширением сердца, цитратной интоксикацией, калиевой интоксикацией, синдромом гомологичной крови.

48. Синдром массивных гемотрансфузий. Гемотрансфузионный шок.

Синдром массивной гемотрансфузии — вследствие переливания количества крови от разных доноров, превышающего 40-50% ОЦК. Проявляется острым расширением сердца, цитратной интоксикацией, калиевой интоксикацией, синдромом гомологичной крови.

Гемотрансфузионный шок — при переливании несовместимой крови. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз крови. Различают три степени — 1 степень (АД до 90), 2 степень (80-70), 3 степень (ниже 70). Периоды — собственно шок, период олигурии и анурии, период восстановления диуреза, период выздоровления. При первых признаках шока следует немедленнно прекратить переливание и начать интенсивную терапию. Гликозиды, норадреналин, антигистаминные, ГК. Кровезаменители — декстран, солевые растворы. С целью удаления продуктов гемолиза вводят повидон+натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорид+магния хлорид+натрия гидрокарбонат. Фуросемид, маннит. Двусторонняя прокаиновая почечная блокада. ИВЛ.

49. Кровотечение. Классификация. Местные симптомы кровотечений.

Кровотечение — истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

Классификация:

1. в зависимости от причины возникновения — механические повреждения, разрыв сосудов, аррозионные кровотечения, диапедезные кровотечения, нарушение химического состава крови, изменение свертывающей и противосвертывающей систем;

2. с учетом вида кровоточащего сосуда — артериальные, артериовенозные, венозные, капиллярные, паренхиматозные;

3. по отношению к среде — наружные, внутренние, скрытые;

4. по времени возникновения — первичные, вторичные.

50. Кровотечения. Определение, классификация. Методы определения кровопотери. Геморрагический шок.

Кровотечение — истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

Классификация:

5. в зависимости от причины возникновения — механические повреждения, разрыв сосудов, аррозионные кровотечения, диапедезные кровотечения, нарушение химического состава крови, изменение свертывающей и противосвертывающей систем;

6. с учетом вида кровоточащего сосуда — артериальные, артериовенозные, венозные, капиллярные, паренхиматозные;

7. по отношению к среде — наружные, внутренние, скрытые;

8. по времени возникновения — первичные, вторичные.

Степень I — легкая кровопотеря. Общее состояние пациента •удовлетворительное, АД в пределах нормы, ЧСС не превышает 100 ударов в минуту, центральное венозное давление (ЦВД) — 5-15 мм водного столба. Содержание гемоглобина не менее 100 г/л, дефицит ОЦК не превышает 20% по отношению к должному, ди­урез не снижен.

Степень II — средняя кровопотеря. Общее состояние средней тяжести, тахикардия до 110 ударов в минуту, систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст., ЦВД меньше 5 мм водного столба. Содержание гемоглобина не менее 80 г/л, дефицит ОЦК — 20-30%. Темп моче­выделения снижается до 50% нормы (при норме 1—1,2 мл/мин).

Степень III -тяжелая кровопотеря. Общее состояние пациен­та тяжелое, сознание спутанное. Тахикардия более 110 ударов в минуту, систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. Содержание гемоглобина менее 80 г/л. ЦВД становится отрицательным, резко уменьшается темп мочеотделения, развивается метаболический ацидоз. Дефицит ОК превышает 30%. На ЭКГ признаки ишемии миокарда.

Для ориентировочной оценки кровопотери (до получения ла­бораторных анализов) широко пользуются шоковым индексом (ин­декс Альговера-Бурри) — отношение частоты пульса в 1 минуту к величине систолического давления.

Геморрагический шок — один из видов гиповолемического шока. Клиника шока может появляться с потери 20-30% ОЦК. Выделяют три стадии:

• компенсированный обратимый шок — характеризуется таким объемом кровопотери, который восполняется компенсаторными способностями организма;

• декомпенсированный обратимый шок — более глубокие расстройства кровообращения;

• необратимый шок характеризуется длительной гипотонией, неэффективностью инфузионной терапии, развитием полиорганной недостаточности.

51. Методы временной остановки кровотечения. Правила наложения жгута.

• Наложение жгута.

• Пальцевое прижатие артерии.

• Сгибание конечности в суставе.

• Тампонада раны и наложение давящей повязки.

• Прижатие сосуда в ране.

• Наложение кровоостанавливающего зажима.

• Временное шунтирование сосуда.

Предполагаемую область наложения жгута обертывают мягким материалом, жгут растягивают, накладывают и делают им 2-3 тура, последующие витки делают, растягивая жгут. Указывают время наложения жгута.если транспортировка длительная, следует периодически на короткое время снимать жгут. После наложения жгута проводят иммобилизацию конечности.

52. Методы окончательной остановки кровотечения.

• Механические методы — перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протяжении, закручивание сосуда, тампонада раны, клипирование, искусственная эмболизация сосуда, сосудистый шов, заплаты из биологического материала, трансплантаты;

• физические методы — диатермокоагуляция, лазер, криохирургия;

• химические и биологические методы — вещества общего резорбтивного действия, вещества местного действия;

• комбинированные методы.