93. Абсцессы, флегмоны. Диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

Абсцесс — отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления тканей и образования полости. Возбудителем являются стафилококки. Подкожный абсцесс может развиться вследствие введения 25% раствора сульфата магния, 50% анальгина. Полость абсцесса может быть простой и сложной формы. Имеют различный исход — прорыв наружу, прорыв в закрытые полости, хронизация процесса. При поверхностно расположенных абсцессах отмечаются местные признаки воспаления, флюктуация. Характер гноя определяется видом возбудителя. Признаки общей интоксикации. Необходимо дифференцировать от кисты, гематомы, распадающейся опухоли. Большое значение имеет диагностическая пункция. Лечение заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании полости. Не подлежат вскрытию холодные абсцессы туберкулезной этиологии.

Флегмона — острое гнойное воспаление жировой клетчатки, не склонное к ограничению. Различают подкожную, межмышечную, забрюшинную, параартикулярную флегмоны, медиастинит, парапроктит, паранефрит. Возбудителем являются различные гноеродные микробы. Развитие начинается с серозной инфильтрации жировой клетчатки. Экссудат приобретает гнойный характер, образуются участки некрозов. Признаки местного воспаления и общей интоксикации. Определяется регионарный лимфаденит и лимфангит. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат. В начальной стадии допустимо консервативное лечение — постельный режим, антибиотикотерапия, УВЧ-терапия, электрофорез с химотрипсином, футлярные прокаиновые блокады с антибиотиками по Вишневскому. При отсутствии эффекта в течение 12-24 часов показана операция. Производят вскрытие флегмоны, удаление гноя и некротизированных тканей, вскрытие гнойных затеков и карманов. Промывание раны антисептиками и дренаж.

94. Панариций. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Лечение. Профилактика. Экспертиза временной нетрудоспособности.

Панариций — воспаление тканей пальца.

Классификация:

• поверхностная форма — кожный, подкожный, околоногтевой, подногтевой.

• Глубокая форма — сухожильный, костный, суставной, пандактилит.

Возбудитель чаще стафилококк. В месте внедрения инфекции развивается отек, воспалительная инфильтрация тканей. Гной прорывается наружу или распространяется вглубь на подлежащее сухожилие, сустав, кость.

Выделяют начальную — серозно-инфильтративную, и гнойную — гнойно-некротическую стадии. Местные признаки воспаления. При воспалении подкожной клетчатки ладонной поверхности кисти лишь пальпаторно определяются болезненность и сглаженность тканей ладони. Другие признаки воспаления наиболее выражены на тыльной поверхности кисти.

1. Кожный панариций. Экссудат располагается под эпидермисом, отслаивает его в виде пузыря, содержимое которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер.

2. Подкожный панариций. Характерна болезненность в месте воспаления. Боль постепенно нарастает, становится пульсирующей. При осмотре ткани напряжены, нерезкая гиперемия.

3. Паронихия. Воспаление околоногтевого валика. Нависание пораженного валика над ногтевой пластиной. Ткани отечны, болезненны.

4. Подногтевой. Скопление экссудата под ногтевой пластиной. Пальпаторно отмечается зыбление ногтевой пластины, видно скопление гноя. Пульсирующая распирающая боль.

5. Суставной. Интенсивная боль, сустав принимает веретенообразную форму. Палец не сгибается из-за резкой боли.

6. Костный. Развивается вторично. Боль тупая, постоянная, из раны поступает гнойное отделяемое. Фаланга булавовидно утолщается.

7. Сухожильный. Пульсирующая боль по всему пальцу, равномерный отек тканей. Палец не сгибается, утолщен.

Лечение. В серозно-инфильтративной фазе применяют спиртовые ванночки, электрофорез трипсина, антибиотикотерапию, УВЧ-терапию. Операция производится в случае нарушения сна из-за боли и болезненности при пальпации пораженного участка. При подкожном панариции, подногтевом и паронихии операция может быть выполнена под анестезией по Оберсту-Лукашевичу. При тяжелых формах операции выполняют под местной внутривенной анестезией.

95. Гнойные заболевания серозных оболочек: гнойный менингит, перикардит. Клиника. Лечение.

Лимфатические сосуды перикарда связаны со средостением, диафрагмой и грудиной, поэтому воспалительный процесс, развивающийся в этих анатомических образованиях, а также в верхнем этаже брюшной полости при прогрессировании вовлекать околосердечную сумку, приводя к возникновению острого перикардита. Возможен также и гематогенный путь инфицирования. Перикардит, развившийся на фоне какого-либо заболевания, является его осложнением. Воспаление в перикарде может возникнуть изолированно или в сочетании с эндо- и миокардитом. Симптомы острого перикардита могут быть затушеваны основным заболеванием. Обычно при выраженном перикардите наблюдают кашель, головная боль, тошнота, потеря аппетита. Симптомами, обусловленными сдавлением сердца, являются тяжелая одышка, боли в области сердца, учащение пульса и снижение артериального давления. При значительном по объему выпоте возникают своеобразные нарушения гемодинамики, известные под названиями «парадоксальный пульс» и «парадоксальное давление». На высоте вдоха за счет растяжения перикарда возникает повышение АД, улучшение наполнения и урежение пульса. В момент выдох эти показатели возвращаются к исходному уровню.При обследовании определяют увеличение границ сердца и ослабление его тонов. Вены шеи набухшие. Печень увеличена. На ЭКГ – уменьшение вольтажа зубцов. При рентгенологическом обследовании – треугольная форма сердца и ослабление пульсации. В крови обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.Проводят прежде всего лечение основного заболевания. Применяют нестероидные противовоспалительные средства, при неэффективности – грюкокортикоидные гормоны. Пункцию перикарда проводят с диагностической и лечебной целью. Наиболее безопасной является пункции по Ларрею или Марфану. Пункция по Ларрею осуществляется через угол, образованный мечевилным отростком и VI ребром слева под местной анестезией. При проведении пункции по Марфану иглу вкалывают у верхушки мечевидного отростка и продвигают косо вверх по задней поверхности грудины до перикарда. Если повторные пункции и промывание полости перикарда не сопровождаются улучшением состояния больного, снижением температуры тела и нормализацией показателей крови, то выполняется открытое дренирование перикарда. Межреберные доступы для вскрытия и дренирования перикарда не показаны, так как узость операционного поля создает опасность повреждения внутренней грудной артерии, вены или плевры, а в послеоперационном периоде не обеспечивает адекватного дренирования. Этих недостатков можно избежать, используя доступы с резекцией одного или нескольких ребер, вскрывая сумку в наиболее низком ее отделе. При констриктивном перикардите показана перикардэктомия. При этом необходимо помнить, что клиническое улучшение возможно не раньше, чем через шесть недель после операции.

96. Гнойный плеврит (острая эмпиема плевры). Классификация, диагностика, лечение. Пневмоторакс.

Эмпиема плевральной полости (empyema pleurae) - это острая гнойная хирургическая инфекция париетальной и висцеральной плевры, сопровождающаяся скоплением гноя и тяжелыми септическими проявлениями заболевания.