свое время привлекли внимание организаторов здравоохранения во многих странах мира, а в 1970 г. Генеральная Ассамблея ВОЗ рекомендовала эти принципы странам, стремящимся к созданию национальной, т. е. государственной, службы здравоохранения.

Частная система здравоохранения финансируется в основном из личных средств населения. Наиболее ярким представителем такой системы являются США, где очень мало представлена система регулируемого страхования и медицинская помощь предоставляется преимущественно на платной основе, а основной фигурой является частнопрактикующий врач.

Однако в США действуют две крупные правительственные программы медицинского страхования:

Medicare – это единая общегосударственная программа медицинского страхования для людей пожилого возраста и инвалидов. Находясь под ведомством федерального правительства, Medicare является самым большим страхователем в стране, обеспечивая страховки для 13% населения, куда входят фактически все лица пожилого возраста от – 65 лет и старше (31 млн человек) и инвалиды (3 млн человек). Источниками финансирования программы являются налоги с заработной платы, общий национальный доход и страховые взносы. Программа включает в себя две части. Часть А покрывает медицинскую помощь госпитализированным больным, ограниченное число услуг, предоставляемы» в домах для престарелых, инвалидов и некоторые виды медицинского обслуживания на дому. Часть Б включает расходы на услуги врача, другие амбулаторные услуги, медицинское оборудование длительного пользования (например, инвалидные кресла) и некоторые другие услуги. Но для этого надо выплачивать страховые взносы.

Medicare покрывает менее половины расходов на медицинское обслуживание для лиц пожилого возраста. Чтобы оплатить расходы на Medicare, а иногда и некоторые услуги, не финансируемые программой, около 68% пациентов, охваченных Medicare, используют дополнительные личные медицинские программы, финансируемые их бывшими нанимателями или купленные самими пациентами, а еще 9% пациентов имеет Medicare.

Medicaid – это программа медицинского страхования для определенных групп бедных. Она покрывает расходы на профилактическое лечение, лечение острых заболеваний и долговременную медицинскую помощь для 25 млн человек, что составляет 10% населения. Medicaid финансируется Федеральным правительством и правительствами отдельных штатов. Доля затрат Федерального правительства на данную программу в каждом штате согласовывается с уровнем доходов этого

13

штата, достигая максимальной величины в наиболее бедных штатах. Программа Medicaid проводится правительствами отдельных штатов согласно директивам Федерального правительства, определяя набор услуг, устанавливая уровень платы медицинскому персоналу и выявляя группы населения, наиболее нуждающиеся в помощи.

Право пользоваться Medicaid имеют бедные люди, которые одновременно или являются людьми пожилого возраста, или слепыми, или нетрудоспособными, беременными, а также неимущие лица с детьми. Матери и дети-иждивенцы составляют приблизительно 68% лиц, пользующихся услугами Medicaid, престарелые – 13%, слепые и инвалиды –

15%, другие – 4%.

Источник финансирования	Голландия, %	Финляндия, %
Обязательное медицинское страхование	40,6	11,0
Медицинское страхование работников
(коллективное страхование)	26,7	–
Индивидуальное страхование	14,0	–
Государственные ассигнования	10,4	35,0
Оплата самого больного	8,3	16,5
Местное финансирование	–	33,3
Другие источники	–	4,2
ИТОГО:	100,0	100,0

Система обязательного медицинского страхования в странах Европы развивалась в течение многих десятилетий и в настоящее время продолжает совершенствоваться. В то же время нет, пожалуй, ни одной страны в мире, где здравоохранение не имело бы проблем. Причем, как правило, эти проблемы носят финансовый характер. Однако, безусловно, странам со страховой системой медицины эти проблемы решать значительно проще, чем странам с частной или государственной системами.

ТЕМА 3. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

В России страховая медицина имеет пусть небольшую, но свою историю, 23 июня 1912 г. в России был принят закон, который впервые в стране ввел страхование на случай болезни. С этого момента начала действовать система страхования рабочих промышленных предприятий. Она распространялась только на крупные предприятия. Под ее действие не подпадали рабочие, занятые в строительстве, на транспорте, в торгов-

14

ле, в сельском хозяйстве, а также прислуга и временные рабочие. Закон не распространялся на Сибирь и Среднюю Азию.

Больничные кассы выдавали своим участникам денежные пособия в трех случаях:

-по болезни или несчастному случаю, связанному с утратой трудоспособности (от 1/2 до 2/3 заработка для семейных и от 1/4 до 1/2 для остальных);

-по случаю родов (от 10 % до 50 % заработка работницы);

-на погребение (от 20-кратного до 30-кратного дневного заработка умершего).

Пособие по болезни выплачивалось с 3–4-го дня. Организация медицинской помощи рабочим, например создание больниц, в обязанности больничных касс не входила. Предусматривались лишь амбулаторное лечение и первая помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях – расходы возлагались на предпринимателей.

После Февральской революции Временное правительство попыталось улучшить действующую систему. Страхование на случай болезни распространялось на строителей и ремесленников, а также на мелкие предприятия, где постоянно трудились не менее 5 рабочих. Больничные кассы получили право в своих лечебных учреждениях оказывать помощь не только членам семей, но и самим застрахованным. Однако, как и прежде, средства больничных касс составлялись из взносов самих рабочих и доплаты предпринимателей.

В первые месяцы Советской власти больничным кассам были бесплатно переданы принадлежавшие предпринимателям больницы и амбулатории. Предпринимателей обязывали выдавать больничным кассам средства на строительство и оснащение лечебных учреждений из расчета 1 больничная койка на 100 рабочих и 1 родильная койка на 200 работниц. Кассы не только выплачивали пособия, но и повсеместно занимались организацией бесплатной медицинской помощи рабочим. Денежные средства кассы получали от предпринимателей – они платили страховые взносы.

Созданные тогда же объединенные больничные кассы, располагавшие значительными средствами, организовали амбулаторную и стационарную помощь, помощь экстренную и в ночное время.

Однако уже на I съезде медико-санитарных отделов (июнь 1918 г.) был поставлен вопрос об «организационном слиянии» государственной

истраховой медицины. В феврале 1919 г. было принято постановление Совнаркома «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Наркомздраву», а в марте 1919 г. – о ликвидации больничных касс.

В период НЭПа (1921–1923 гг.) произошел временный возврат к элементам страховой медицины, однако было сохранено единство совет-

15

ского здравоохранения при активном участии страховых компаний в организации медицинской помощи застрахованным, а период такой организации был кратковременным.

Кризисная ситуация, сложившаяся в нашем здравоохранении в конце 80-х г. – начале 90-х г., заставила вспомнить историю больничных касс в нашей стране и изучить современный зарубежный опыт организации медицинского страхования.

Одним из основных механизмов реформирования отечественного здравоохранения в начале 90-х г. XX в. стало введение обязательного медицинского страхования, юридические и организационно-экономи- ческие основы которого были определены законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», принятым 28.06.91.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основная цель ОМС состоит в сборе страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в раках ОМС предоставляется в соответствии с Базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в

16

целом и в субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ № 1096 от 11.09.98, Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

На основе Базовой программы в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС, объем предоставляемых медицинских услуг которых не может быть меньше объема, установленного в Базовой программе ОМС. Однако на практике стоимость территориальных программ приходится определять исходя не из критериев, заложенных в Базовой программе, а из суммы финансовых средств, собранных территориальными фондами на реализацию ОМС на данной территории субъекта РФ.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет целевых обязательных платежей различных категорий страхователей.

Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные, государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения – Федеральный и Территориальный (по субъектам Российской Федерации) фонды обязательного медицинского страхования (соответственно ФФ ОМС и ТФ ОМС).

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации (СМО), имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с ТФ ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать, качество и объем оказываемой медицинской помощи.

17

ТЕМА 4. СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ

Обязательное медицинское страхование, закон о котором принят в июне 1991 г., вошло в систему социального страхования России в начале 1993 г. Большинство работодателей всех форм собственности уплачивают на социальное страхование взнос 39,0% оплаты труда. Основная часть средств социального страхования приходится на пенсионное страхование – 28% фонда оплаты труда большинства предприятий (более 70% средств социального страхования), кроме того, трудящиеся в обязательном порядке вносят в пенсионный фонд 1% заработной платы. По сравнению с пенсионным страхованием средства ОМС весьма незначительны и составляют 3,6% фонда оплаты труда и менее 10% средств социального страхования.

В отличие от ОМС как части системы социального страхования, финансируемой за счет целевого налогообложения, добровольное медицинское страхование является важным видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом «О страховании», принятым в 1992 г.

Под добровольным медицинским страхованием в узком смысле слова понимают страхование, обеспечивающее оплату в основном дополнительных медицинских услуг (табл.1)

	Таблица 1
Сравнительный анализ основных отличительных особенностей
добровольного медицинского страхования и ОМС
Добровольное медицинского страхования	ОМС
Коммерческие	Социальное (некоммерческое)
Часть страхования как финансово-	Часть системы социального страхования
коммерческой деятельности, относящаяся к
личному страхованию	Регламентируется Законом «О медицин-
Регламентируется Законом «О страхова-
нии» и Закон «О медицинском страхова-	ском страховании граждан в РФ» и закона-
нии»	ми по вопросам социального страхования
Правила страхования определяются стра-	Правила страхования определяются госу-
ховыми организациями	дарственными структурами
Индивидуальные или групповые	Всеобщее или массовые
Осуществляется страховыми организация-	Осуществляется государственными (или
ми различных форм собственности	контролируемыми государством)
	организациями
Страхователи юридические и физические	Страхователи – работодатели, государство,
лица	органы местной исполнительной власти

18

	Продолжение табл. 1
Добровольное медицинского страхования	ОМС
Источники средств: личные доходы граж-	Источники средств: взносы работодателей,
дан, прибыль предпринимателей (1% себе-	включаемые в себестоимость продукции,
стоимости)	государственный бюджет
Программа (перечень услуг) определяется	Программа (гарантированный минимум ус-
договором страховщика и страхователя	луг) определяется Минздравом РФ, утвер-
	ждается местными (территориальными) ор-
	ганами власти
Тарифы устанавливаются договором	Тарифы устанавливаются соглашением
	сторон при ведущей роли органов государ-
	ства
Система контроля качества устанавливает-	Система контроля качества определяется
ся договором	соглашением сторон при ведущей роли ор-
	ганов государства
Доходы могут быть использованы в любой	Доходы могут быть использованы в любой
коммерческой и некоммерческой деятель-	коммерческой и некоммерческой деятель-
ности	ности – медицинского страхования

В настоящее время созданы необходимые правовые основы для введения медицинского страхования в России. Они включают следующие важнейшие документы:

-Конституция (основной закон) Российской Федерации;

-Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;

-Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от

28.06.91;

-Закон «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 02.04.93;

-Закон «О страховании» от 27.11.92;

-Постановление Правительства РФ «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 23. 01. 92 №41;

-Постановление Правительства РФ «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР» «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от

11.10.93 № 1018.

Помимо названных основных правовых документов, существует ряд законов, постановлений законодательных органов и Правительства Российской Федерации, нормативных документов фондов отраслевого

итерриториального значения, имеющих большое значение для введения медицинского страхования. Среди них Федеральный закон «О тарифах страховых взносов в Пенсионный Фонд РФ»; фонд социального страхования РФ; Государственный фонд занятости населения РФ и фонды ОМС.

19

ВКонституции Российской Федерации, принятой на референдуме 12.12.93, ст. 41, посвященная правам граждан в области охраны здоровья, содержит упоминание о страховых взносах: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Как следует из текста статьи, медицинское страхование является одним из источников финансирования бесплатной для населения медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения России.

Более конкретно источники финансирования здравоохранения представлены в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Ст. 10 этого документа – «Финансирование охраны здоровья граждан» в числе источников называет «средства, направляемые на обязательное и добровольное медицинское страхование в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Медицинское страхование занимает второе место среди источников финансирования здравоохранения, в связи с чем систему здравоохранения России в настоящее время часто называют бюджетно-страховой

системой.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый28.06.91, состоитиз5 разделов исодержит28 статей.

Вмедицинском страховании существуют 4 субъекта: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение (исполнитель медицинских услуг) (рис. 1).

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не могут быть учредителями страховых медицинских организаций, а при акционерной форме собственности не могут иметь более 10% акций. Эта антимонопольная мера обеспечивает независимость субъектов страхования.

Постановлениями правительства Российской Федерации утвержден ряд нормативных документов, необходимых для введения медицинского страхования:

- положение о страховых медицинских организациях; - положение о порядке выдачи лицензий на право заниматься меди-

цинским страхованием; - базовая программа ОМС граждан Российской Федерации;

- программа государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи;

20

-типовой договор обязательного медицинского страхования;

-типовой договор добровольного медицинского страхования;

-страховой медицинский полис ОМС;

-страховой медицинский полис добровольного медицинского страхования и др.

		СТРАХОВЩИК
		(страховая медицинская
договор		организация ОМС)		договор
		полис		ИСПОЛНИТЕЛЬ
СТРАХОВАТЕЛЬ
				МЕДИЦИНСКИХ
				УСЛУГ
				(медицинское
Закон,				учреждение)
трудовой
договор				полис

ЗАСТРАХОВАННЫЙ

ГРАЖДАНИН

(благополучатель)

Рис. 1. Субъекты медицинского страхования

К настоящему времени вышли из печати 10 томов документов, отражающих правовые и нормативные основы ОМС в 1992–2000 гг.

Для того чтобы медицинское страхование действительно было гарантированным источником финансирования здравоохранения, необходимо иметь платежеспособных страхователей. Страхователь – один из субъектов медицинского страхования, уплачивающий взнос на ОМС и/или добровольное медицинское страхование. В соответствии со ст. 2 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» страхователями для неработающего населения при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти – правительства субъектов Федерации, органы управления республик, краев, областей», местная администрация; а для работающего населения – работодатели: предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или/и работодатели предприятия, представляющие интересы граждан.

21

В соответствии с Постановлением правительства России от 05.08.92 взнос работодателей на ОМС работников включается в себестоимость продукции, товаров, услуг, а добровольное медицинское страхование может осуществляться только за счет прибыли, а с января 1996 г. в счет 1% себестоимости продукции, товаров, услуг. Из этого следует, что взнос на ОМС, как и на другие виды социального страхования, является обязательным целевым налогом.

Взнос на ОМС устанавливается органами государственной власти в процентах фонда оплаты труда, а страховые тарифы на добровольное медицинское страхование определяются договором субъектов страхования на основании расчетов в соответствии со страховым риском.

Взнос, необходимый для оплаты медицинских услуг, включенных в программу ОМС, зависит от стоимости этих услуг в учреждениях здравоохранения и от численности и состава населения и состояния его здоровья. Расчеты по отдельным территориям России показали, что взнос на ОМС должен составлять от 7 до 18% фонда оплаты труда, в среднем по стране 10-11%. Однако взносы, установленные с 1993 г., составили на ОМС – 3,6% фонда оплаты труда, на временную нетрудоспособность (фонд социального страхования) – 5,4%, в фонд занятости – 2%, в пенсионный фонд – до 28%, на все виды социального страхования – 39% фонда оплаты труда. Кроме того, сами работники платили в пенсионный фонд 1% заработка, позднее был установлен взнос в фонд занятости в размере 1,5% фонда оплаты труда.

Таким образом, хотя правовая основа для отчисления средств на ОМС создана, реальной экономической базы для этого вида страхования пока нет, взнос 3,6% фонда оплаты труда недостаточен для решения проблем ОМС и может быть использован только на первом этапе создания системы медицинского страхования.

24.02.93 Правительством принят ряд документов, позволяющих приступить к созданию организационной системы ОМС. Были утверждены положения о Федеральном и территориальных фондах ОМС. В соответствии с принятыми документами создана система ОМС, включающая Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды и их филиалы и отделения.

Федеральный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, самостоятельным юридическим лицом и подотчетен парламенту и Правительству.

Руководство деятельностью Федерального фонда ОМС осуществляет правление, в которое входят представители Минздрава РФ, других государственных и общественных организаций, субъектов медицинского

22