-Экспертиза качества оказанной медицинской помощи – 87%.

-Работа телефонной медицинской консультации – 78%.

Таким образом, население города Тольятти не удовлетворено качеством предоставляемой медицинской помощи, медицинские работники также находятся в затруднительном положении. Неприятие системы ОМС частью

Следующим ресурсосберегающим компонентом должна стать возможность финансирования страховыми компаниями реабилитационновосстановительного лечения. Рост количества смертей и инвалидов среди людей трудоспособного возраста, перенесших инфаркт миокарда, инсульт удручает.

Не менее реальными являются способы экономии в системе: рациональное и эффективное использование коечного фонда, создание дневных стационаров в поликлиниках, внедрение системы амбулаторного обслуживания по принципу «врач общей практики», превращение поликлиник в консультативные, диагностические и реабилитационный центры, строгий контроль за использованием средств на санаторнокурортное лечение, бесплатные и льготные медикаменты.

Для развития наиболее эффективного развития ОМС можно предложить другой вариант. Для этого необходимо определить категории граждан, а также виды помощи, при которых медицинская помощь должна быть предоставлена абсолютно бесплатно. В других случаях медицинская помощь должна оказываться в рамках ОМС и как дополнение ДМС и платные услуги. В этом случае возможно открытие ЛПУ действующих только в системе ОМС. Платная медицинская помощь должна оказываться только частными медицинскими учреждениями или платными отделениями.

Анализируя проблемы, существующие в системе здравоохранения в условиях ОМС, можно сказать, что в качестве основного механизма для достижения поставленной ранее цели необходимо использовать метод целевого комплексного планирования. Целевая комплексная программа должна представлять собой директивный, адресный, плановый документ, в котором рассматривается комплекс взаимосвязанных научных, технических, экономических и организационных мероприятий, согласованная по исполнителям, ресурсам, срокам и направленных на решение приоритетных проблем здравоохранения города.

43

ТЕМА 9. ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В Г. ТОЛЬЯТТИ

Отмечается несбалансированность государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания и их финансового обеспечения; сокращение масштабов медицинской профилактики; низкая эффективность использования имеющегося ресурсного потенциала системы здравоохранения. Большие надежды, связанные с утверждением в 1991 году Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», оправдались лишь частично. Данный закон, несколько облегчив бремя финансовых проблем системы здравоохранения, не сумел помочь изменить к лучшему показатели здоровья населения.

По мнению эксдиректора Департамента здравоохранения г. Тольятти М. Хуторского, развитие ДМС в настоящее время не является перспективным. Проблему он видит в законодательной базе. У населения, имеющего полис ОМС, гарантирующий предоставление бесплатной медицинской помощи, нет желания страховаться за деньги.

Развитие ДМС станет возможным только после проведения реформирования в системе здравоохранения. Для этого необходимо наиболее полно проанализировать цель и задачи, которые необходимо осуществить реформированием.

Наряду с проведением реформы в системе здравоохранения, выход из создавшейся ситуации можно найти в следующем:

1)в формировании системы социальной рекламы успеха как максимального уровня реализации возможностей личности при условии сохранения высокого уровня здоровья;

2)в постоянной рекламе здоровья и здорового образа жизни;

3)в проведении научных исследований по поиску, разработке и внедрению наиболее эффективных методов лечения, реабилитации, оздоровления;

4)во внедрении и совершенствовании методов оценки эффективности различных видов лечебных и оздоровительных воздействий на пациентов.

Финансовое же обеспечение вышеназванных направлений деятельности по сохранению здоровья населения города могло бы быть реализовано за счет более полного использования возможностей ДМС. Социальная роль ДМС могла бы быть более значимой при учете ряда обстоятельств. Так, по мнению многих страховщиков, количество заключенных в городе договоров ДМС далеко от идеального (количество за-

44

страхованных по ДМС – 12%). Значительная часть населения не имеет ни желания, ни финансовых возможностей заключения договоров ДМС. Отсутствие желания заключать договоры ДМС зачастую проявляют и люди, имеющие финансовые ресурсы. Если же намерения этой категории людей заключать договоры ДМС и появляются, то причиной этого обычно бывает стремление пациентов получить максимальный объем медицинской помощи за минимальное время и как можно быстрее вернуться к работе. То есть в качестве страхового случая обычно рассматривается заболевание или травма. Такой подход не позволяет через ДМС уменьшать заболеваемость населения, так как в течение срока действия договора ДМС активное воздействие на пациента с целью уменьшения риска развития той или иной патологии обычно не предполагается. В этой связи возможности ДМС могут быть расширены за счет уменьшения тарифной ставки с целью охвата ДМС широких слоев населения, а также с целью активного влияния на заболеваемость, за счет коррекции представления о том, что может рассматриваться как страховой случай в ДМС.

Для снижения тарифных ставок в ДМС предлагается следующая модель: перед заключением договора ДМС пациент за счет резервного фонда предупредительных мероприятий (РФПМ) страховой компании проходит обследование с определением степени дезинтеграции физиологических функций для прогноза срыва адаптации и, соответственно, вероятности заболевания. У пациента также необходимо определить ведущие факторы риска, и наиболее «слабую» функциональную систему. Тогда пациент будет страховаться не от всех возможных заболеваний, а от наиболее вероятного. Страховая сумма при этом будет иметь меньшую величину, а определение степени дезинтеграции функций позволит уменьшить тарифную ставку у пациента с большими функциональными резервами. Такая схема, кроме роста числа застрахованных, позволит стимулировать повышение квалификации врачей. Оценка степени дезинтеграции физиологических функций возможна при использовании определённых методов. Аппаратура для применения такого метода имеется и совершенствуется.

С другой стороны, кроме уменьшения тарифных ставок, через ДМС необходимо обеспечивать сохранение и укрепление здоровья граждан. Здесь возможна следующая, вторая модель ДМС. Перед заключением договора ДМС на один год пациент проходит обследование с целью выявления функциональных резервов и вероятности заболевания, после чего определяется величина тарифной ставки на квартал. В течение квартала страховая компания из своего резерва предупредительных мероприятий оплачивает пациенту получение тех или иных оздорови-

45

тельных процедур (если величина РФПМ достаточна) или получение лишь медицинских консультаций по вопросам поддержания высокого уровня здоровья (если величина РФПМ незначительна). Через три месяца проводится повторное обследование пациента с применением тех же методов. Если степень дезинтеграции функций уменьшилась, и, соответственно, уменьшился риск заболевания, величина тарифной ставки на следующие три месяца уменьшается. Если же за три месяца пациенту не удалось улучшить свое здоровье и степень дезинтеграции функций осталась прежней, величина страховых взносов остается на прежнем уровне. При увеличении риска заболевания величина тарифной ставки также возрастает. Таким образом, в этой модели развития ДМС предлагается четыре раза, раз в три месяца, обследовать пациента с целью гибкого изменения тарифной ставки и величины уплачиваемых пациентом страховых взносов. Данная модель ДМС будет способствовать увеличению количества застрахованных, уменьшению величины страховых взносов для тех, кто думает о своем здоровье, стимулированию научных исследований с целью разработки наиболее эффективных оздоровительных мероприятий, повышению квалификации врачей, росту доходов страховых компаний, занимающихся медицинским страхованием, и, что самое главное, увеличению уровня здоровья застрахованных.

Наряду с вышесказанным, необходимо использовать потенциальные возможности ДМС по стимулированию пациентов сохранять и укреплять свое здоровье. Для этого можно предложить третью модель ДМС. При этом страховым случаем является не развитие заболевания, а улучшение функционального состояния, переход в более благоприятный класс уровней здоровья. При заключении договора ДМС на один год у пациентов определяют исходную степень дезинтеграции функций, дают медицинские рекомендации по поддержанию высокого уровня здоровья (эти мероприятия финансируются за счет РФПМ страховой компании). При этом устанавливаемая тарифная ставка не меняется в течение всего периода страхования. Оздоровительные мероприятия осуществляются пациентом самостоятельно. Через каждые три месяца обследование повторяется, чтобы пациенту была понятна эффективность его усилий по уменьшению степени дезинтеграции функций. Когда до окончания срока страхования остается три месяца, обследование должно повторяться уже через каждый месяц. Если все три проводимые через каждый месяц обследования объективно показывают наличие того класса здоровья, который был оговорен при заключении договора ДМС, считают, что страховой случай наступил, и пациенту выплачивают всю страховую сумму. Если из трех обследований лишь

46

два показали необходимый класс здоровья у пациента, страховая сумма уменьшается. Если лишь одно обследование из трех подтвердило достижение пациентом требуемого уровня здоровья, страховая сумма, выплачиваемая пациенту, становится минимальной. Страховая сумма при этой модели ДМС может быть получена пациентом либо в денежной форме, либо в виде путевок в санатории, пансионаты, санаториипрофилактории, либо в форме консультаций специалистов или курса определённого лечения оплаченных для него страховой компанией.

Эта модель ДМС, вероятно, могла бы мобилизовать пациентов на заключение договоров ДМС в наибольшей степени. Стимулы здесь весьма ощутимы: улучшение состояния здоровья; определенная денежная сумма или оплаченный страховой компанией отдых. Кроме того, при данной модели ДМС возрастают требования как к врачам, дающим пациенту консультации по наиболее эффективным способам оздоровления, так и к различным оздоровительным центрам, где пациент мог бы поправить свое здоровье. Самообразование врачей, поиск наиболее эффективных и дешевых приемов оздоровления и реабилитации могли бы быть при этом в достаточной степени простимулированы.

Таким образом, работа по обеспечению доступности для населения добровольного медицинского страхования и по повышению его эффективности является важным и социально значимым компонентом страховой деятельности.

Для развития ДМС необходимы следующие организационные мероприятия:

1)организация и проведение с помощью средств массовой информации социальной рекламы ДМС;

2)разъяснение страховым организациям условий осуществления

ДМС;

3)проведение научных исследований по уточнению тарифов для предложенных вариантов ДМС;

4)разработка правил страхования для предложенных моделей ДМС;

5)утверждение новых моделей ДМС и совершенствование имеющихся;

6)уточнение уполномоченными органами порядка формирования и использования средств РФПМ при проведении ДМС.

47

ТЕМА10. ИСТОЧНИКИ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В Г. ТОЛЬЯТТИ

Изменилась структура заболеваемости среди населения. До 1993г. лидировали в развитии заболеваний у населения шесть групп болезней: болезни органов дыхания, травмы и отравления, болезни нервной системы и органов чувств, болезни кожи и подкожной клетчатки, осложнения беременности, родов и послеродового периода, а также инфекционные и паразитарные болезни.

С 1993 г. пятое место по уровню заболеваемости прочно заняла группа инфекционных и паразитарных болезней – 38,6 %, оттеснив на шестое место состояния, связанные с осложнением беременности, родов и послеродового периода. В 1999г. состояния, связанные с осложнением беременности, родов и послеродового периода выходят по уровню распространенности на четвертое место. Обращает на себя внимание, что в период развития системы обязательного медицинского страхования лидерами по темпу роста являются другие группы заболеваний. Значительно возрос уровень впервые выявленной заболеваемости

В систему здравоохранения Тольятти входят 4 поликлиники, 8 больниц, 6 диспансеров, 3 стоматологических объединения, 3 детских санатория, Центр медицинской и социальной реабилитации детей «Ариадна», «Виктория», Станция скорой медицинской помощи, Станция переливания крови, Бюро судебно-медицинской экспертизы, Дом ребенка, Центр медицинской профилактики, Молочная кухня, Медицинский колледж и Центр Госсанэпиднадзора. Кроме того, работникам промышленных предприятий медицинскую помощь оказывают Центр медицины труда ВАЗа и 5 медико-санитарных частей.

Помимо муниципальных и ведомственных в городе действуют 12 частных медицинских предприятий. В Автозаводском районе организовано два офиса врачей общей практики, в которых работают 12 врачей. Среднемесячная нагрузка на 1 врача составляет 500 посещений в офисе и 100 на дому. Несмотря на то, что вводится деятельность врачей общей практики, а также семейных врачей, данные виды организации предоставления медицинской помощи требуют большего развития

За последний год возросло стоимостное выражение базовой программы ОМС – в 2005 году по сравнению с 2004 г. оно увеличено в 1,4 раза. Стоимость одного посещения увеличилась на 16%, одного дня лечения в стационарах круглосуточного пребывания на 78 % (в том числе стоимость медикаментозного лечения на 93%), одного дня лечения в стационарах дневного пребывания на 139 %.

48

Наряду с этим не нашла своего решения проблема сбора страховых взносов за неработающее население. Пока ещё сохранена неоднозначная ситуация: с одной стороны, администрация территории создаёт и контролирует работу ТФОМС; с другой – является плательщиком страховых взносов за неработающее население. Так, если соотношение занятого в экономике и неработающего населения составляет 1,2 : 1, то соотношение размера страховых взносов за работающее и неработающее население составило 2, 7 : 1. Из-за этой двойственности ситуация с оптимизацией страховых взносов за неработающее население по настоящее время не нашла соответствующего решения, требует дальнейшей проработки и принятия соответствующих законодательных актов.

Внастоящее время основные потери средств связаны с несбалансированностью уровней и звеньев оказания помощи, финансирования, т. е. возникают «на стыках» системы.

Другой стороной развития системы здравоохранения в условиях ОМС является пропаганда здорового образа жизни (ЗОЖ). Вот о чем свидетельствуют материалы парламентских слушаний на тему «О проблемах здорового образа жизни в Российской Федерации», состояв-

шихся в 23.10.2003 г.:

- здоровье человека только на 10–15% зависит от деятельности учреждений здравоохранения и на 50–55% – от условий и образа жизни, важной составной частью которого является физкультура и спорт;

- в 2001 году расходы среднего россиянина на спорт составили 58 коп. в месяц. Доля семейного бюджета на спорт – 0,3%, траты на алко-

голь – 3,7%; - по окончании школы 80% детей по состоянию здоровья ограниче-

ны в выборе профессии, 56 тыс. детей до 14 лет имеют диагноз «алкоголизм»;

- в стране 40 млн. курильщиков.

Специалистами подсчитано, что реализация мероприятий по профилактике только двух наиболее распространенных факторов риска (артериальной гипертонии и курения) приведет к снижению за пятилетие их распространенности на 20%, уменьшению смертности от сердечнососудистых заболеваний на 15%, что равносильно сохранению жизни ежегодно примерно 25 тыс. человек трудоспособного возраста.

Внастоящее время основные потери средств связаны с несбалансированностью уровней и звеньев оказания помощи, финансирования, т. е. возникают «на стыках» системы.

Важно заметить, что внедрение бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения было направлено на:

49

-формирование дополнительного, значительного, стабильного, сопоставимого с бюджетным, источника финансирования медицинской отрасли;

-внедрение экономических законов в функционирование системы государственного здравоохранения, основанных на использовании ведущих принципов страхования: анализ, контроль и прогнозирование вероятности реализации страховых рисков, частоты возникновения страховых случаев и объема наносимого ущерба;

-формирование и осуществления экономически рентабельных программ превентивных (профилактических) мероприятий;

-проведение актуарных расчетов для разработки экономически обоснованной программы обязательного медицинского страхования.

Осуществление финансирования государственного здравоохранения из двух источников обусловило формирование двух независимых друг от друга в административном отношении систем, взаимодействующих между собой на основе гражданско-правовых отношений: системы здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования.

Система обязательного медицинского страхования получила достойное развитие и стала значительным, сопоставимым по своим объемам с бюджетным источником финансирования системы здравоохранения.

Несмотря на это, принцип солидарности в оплате страховых взносов за все застрахованное население не нашел должной реализации, так как законодательно не были четко определены: размер страхового взноса за неработающее население, сроки их внесения, штрафные санкции при невыполнении своих обязательств администрацией территории – страхователя неработающего населения.

Произведенный анализ эффективности развития системы обязательного медицинского страхования населения показал, что:

-реализован принцип всеобщности обязательного медицинского страхования для значительной части населения;

-создана некоммерческая государственная структура (фонд обязательного медицинского страхования), которая до 2001 г. выполняла функции финансово-кредитного учреждения в системе обязательного медицинского страхования, а в настоящее время эти функции переданы министерству по налогам и сборам;

-сформирован дополнительный, значительный, непрерывно увеличивающийся по своим объемам, стабильный, сопоставимый с бюджетным источник финансирования медицинской отрасли;

-начато структурное реформирование системы здравоохранения: внедряются низкозатратные технологии медицинского обслуживания стационарозамещающие формы медицинского обслуживания); форми-

50

руется этапность обслуживания пациента с его переводом из затратоемких подразделений в низкозатратные;

-создана в лице некоторых страховых медицинских организаций система защиты прав застрахованных на получение качественной медицинской помощи необходимого вида и объема в соответствии с действующей программой обязательного медицинского страхования населения.

Наблюдаются и неблагоприятные результаты функционирования здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования:

-сохраняется на государственном уровне остаточный принцип финансирования здравоохранения за счет бюджетов всех уровней;

-происходит рост объема платных услуг, что обусловлено низким качеством оказания медицинской помощи на всех уровнях в рамках Программы обязательного медицинского страхования;

-не реализован для страхователя принцип солидарности в оплате страховых взносов за все застрахованное население независимо от состояния здоровья и объема потребления медицинских услуг;

-сформировалась разобщенность единой системы общественного государственного здравоохранения за счет ее разделения по принципу основных источников финансирования через систему обязательного медицинского страхования и через бюджеты всех уровней;

-финансовые средства обязательного медицинского страхования используются в основном только как бюджетозамещающие при финансировании медицинских учреждений;

-у структур обязательного медицинского страхования, органов управления здравоохранения, муниципальных органов исполнительной власти:

а) отсутствует единство в решении вопросов охраны здоровья населения территории;

б) слабо выражена координация финансовой политики, в) нет серьезных попыток совместить планы оказания медицинской

помощи и развития сети медицинских учреждений с реальными планами и объемами финансирования отрасли, и потребностью населения

вданной медицинской помощи;

-осуществляется неадекватное стратегическое и текущее планирование развития системы здравоохранения.

-не обеспечена свобода выбора для застрахованного – врача и медицинского учреждения;

-дублируются виды оказываемой медицинской помощи в рамках обязательного и добровольного медицинского страхования;

-не участвуют в управлении системы обязательного медицинского страхования застрахованные лица;

51

-в городе только одной страховой медицинской организацией используются актуарные расчёты для определения размера тарифа при Обязательном медицинском страховании зависимости от пола, возраста, профессиональной принадлежности, территории и других факторов;

-в рамках обязательного медицинского страхования практически не финансируется проведение профилактических мероприятий. Так, на современном этапе структура расходования средств в системе ОМС выглядит следующим образом:

· 95–97% всех собранных на территории страховых средств идут на оплату медицинской помощи в лечебно-профилактические учреждения

(ЛПУ).

· 3–5% составляют расходы на ведение дел фондов ОМС и страховых медицинских организаций, причем определение конкретного объема расходов на ведение дел последних полностью отдано на усмотрение территориальных фондов и, как правило, варьирует в пределах 1,5% – 2,5% от полученных страховых средств.

· Отчисления в запасный резерв – 0.

· Отчисления в резерв финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ) – 0.

· В целом отмечается ухудшение здоровья населения.

Таким образом можно отметить, что эксперимент с введением медицинского страхования ощутимого эффекта не принес. Население изначально было возмущено навязанной ему необходимостью постоянно платить из своего кармана практически за любое посещение врача. Сами практикующие врачи и медицинские работники были разочарованы

иуже не верили в эффективность усилий в работе по системе обязательного медицинского страхования, т. к. дополнительных средств медицина не получила, в целом финансирование отрасли по стране ухудшилось в 1,5–2 раза, а требования к качеству медицинской помощи резко возросли.

Система здравоохранения как комплекс целенаправленных действий по обеспечению доступной, качественной и экономически эффективной медицинской помощи населению и охране здоровья в целом распадается. Население вынуждено платить растущие суммы за медицинские услуги, причем преимущественно по каналам теневой экономики.

Экономическая мотивация медиков к оказанию медицинской помощи практически отсутствует. Медицинское обслуживание во все возрастающей степени рассматривается как товар, который можно покупать и продавать на рынке.

52