Vdrl-тест (тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний).

Антиген и инактивированную сыворотку смешивают на предметном стекле, а стекло потом механически вращают. Комплексы антиген-антитело в виде коротких брусков выявляются при микроскопии.

TRUST-тест (тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой).

В этом тесте применяется непрогретая сыворотка и толуидиновый красный как индикатор. Принцип теста состоит в том, что стандартные частицы азокрасителя толуидинового красного добавляются к основному стабилизированному антигену вместо частиц угля (в отличии от RPR-теста).

RST-тест (тест на скрининг реагина).

В этом тесте жировой краситель судан черный добавляется к антигену.

USR-тест (тест на реагины с непрогретой сывороткой).

Антиген стабилизируется добавлением холина хлорида и ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота) и его не нужно готовить каждый день. Используется непрогретая сыворотка. Результат учитывается под микроскопом

Диагностическая значимость нетрепонемных тестов.

Поскольку все нетрепонемные тесты выявляют антитела к кардиолипиновому антигену, они неспецифичны для сифилиса. Реагиновые антитела могут выявляться в сыворотке людей с системными заболеваниями паренхиматозных органов (печень, почки, легкие), при инфаркте миокарда, атеросклерозе, острых вирусных инфекциях, включая гепатит, ветряную оспу, корь, при малярии, после иммунизации и во время беременности. Хронические ложноположительные результаты нетрепонемных реакций длительностью 6 месяцев и более были обнаружены у больных с системными заболеваниями соединительной ткани, проказой, онкопатологией, внутривенных наркоманов, пожилых людей. Как правило у этих пациентов реакции регистрируются в низком титре (менее 1:8). В связи с изложенным, положительный результат, полученный вне трепонемном тесте в низком титре необходимо подтверждать с помощью специфичного трепонемного теста, такого как РИФ, ИФА, РПГА, РМГА или РИТ.

Нетрепонемные тесты, используемые в качестве скрининговых, дают положительные результаты примерно через 6 недель после заражения

Полуколичественные реагиновые тесты можно также применять для оценки эффективности лечения. После успешно проведенного лечения раннего сифилиса титр антител в нетрепонемных тестах должен снизиться не менее чем в 4 раза в течение года после проведенного лечения

РПГА считается положительной, если агглютинация эритроцитов фиксируется при разведении сыворотки 1:80. Если агглютинация наблюдается только при меньшем разведении, тест считается отрицательным. Результаты трепонемного ИФА-теста регистрируются в виде числовых значений оптической плотности и также не являются показателями успешности лечения.

Тест РИФабс. В целом считается более чувствительным тестом на сифилис и принят в качестве «золотого стандарта» для трепонемных тестов. Тест РИФц применяется для выявления специфических антител в спинномозговой жидкости. Вариантом РИФабс. является также РИФабс. с двойным окрашиванием. В этом тесте к растворителю добавляется контрастная окраска, обычно родамин, чтобы обеспечить высоко контрастный фон для ярко-зеленых трепонем.

выявление специфических антител IgM в сыворотке, полученной от новорожденных, считается доказательством наличия врожденного сифилиса. Метод РИФабс. Согласно данным ВОЗ чувствительность и специфичность теста приближается к 100% при вторичном и поздних формах сифилиса. В связи с этим он широко применяется как подтверждающий тест ЛожнПР могут быть получены у больных с аутоиммунными заболеваниями и проказой.

В последние годы одним из перспективных направлений диагностики различных заболеваний является использование протеомных технологий, применение которых тесно связано с поиском диагностических маркеров заболевания

Идентифицируют белки и пептиды, находящиеся в биологическом материале, с помощью методов масс-спектрометрии (получение спектра распределения белков в смеси по массе).

64 первичный сфилис Клиническим проявлением болезни предшествует инкубационный период, во время которого патоген приспосабливается к новым условиям существования, размножается и расселяется по организму. Классическая длительность инкубационного периода составляет 3-4 недели

Первичный период сифилиса.

Традиционно, до появления международной классификации

X пересмотра, в первичном периоде выделяли 3 стадии:

первичный серонегативный сифилис, первичный серопозитивный сифилис и первичный скрытый сифилис (с указанием стадии, в которой было начато лечение – первичный серонегативный или первичный серопозитивный сифилис).

Первичный серонегативный сифилис называют еще вассерманонегативным, так как в этой начальной стадии первичного периода отрицательные результаты дают классические (липидные) серологические реакции, в том числе реакция Вассермана с кардиолипиновым антигеном. Трепонемные реакции в этой стадии сифилиса нередко оказываются положительными.

В стадии первичного серопозитивного сифилиса положительными являются как липидные, так и трепонемные реакции.

Диагноз первичного скрытого сифилиса ставится в процессе лечения или контрольного наблюдения за больными первичным сифилисом (первичным серонегативным или серопозитивным) при исчезновении у них клинических признаков болезни.

Общая характеристика первичного периода сифилиса.

1. Первичный период является ранним, заразным периодом сифилиса.

2. По своему течению (возможность самопроизвольного, без лечения, бесследного исчезновения симптомов, а также быстрое обратное развитие признаков заболевания под влиянием специфического лечения) может расцениваться как доброкачественный период.

3. Средняя продолжительность первичного периода сифилиса составляет 6-8 недель.

4. Первичный период не богат клиническими проявлениями.

5. Главный (патогномоничный) клинический признак первичного периода - твердый шанкр.

6. Практически постоянным (роковым) спутником твердого шанкра является регионарный склераденит.

7. Помимо регионарного склераденита для сифилиса характерно увеличение различных групп лимфатических узлов (специфический полиаденит).

8. Сифилиды первичного периода не сопровождаются субъективными ощущениями.

9. На протяжении всего первичного периода общее состояние больных практически не страдает. Общие симптомы в виде «инфекционной грозы» могут наблюдаться в самом конце периода.

Твердый шанкр (первичная сифилома, первичная эрозия).

Первое клиническое проявление сифилиса, наблюдаемое во входных воротах инфекции. Знаменует собой начало первичного периода сифилиса. Выделяют 5 основных разновидностей твердого шанкра:

эрозивный, язвенный, индуративный отек, шанкр-амигдалит,шанкр-панариций.

Большинством авторов эрозивный и язвенный твердые шанкры относятся к типичным его формам. Это наиболее часто встречающиеся формы, на долю которых приходится от 90 до 95% всех случаев твердого шанкра. Оставшиеся три: индуративный отек, шанкр-амигдалит и шанкр-панариций расцениваются как атипичные формы.

Основной разновидностью твердого шанкра является эрозивная форма. Язвенная форма встречается примерно в 10% случаев.На высоте своего развития представляет собой эрозию или язву округлой или овальной формы, с ровными краями, полого опускающимися ко дну (блюдцеобразная форма - у эрозивного и чашеобразная - у язвенного твердого шанкра ). Название твердый обусловлено наличием в основании шанкра инфильтрата плотно-эластической консистенции. В случае эрозии, он напоминает пластинку ватманской бумаги, ограниченную краями шанкра. В основании язвенного шанкра обычно имеется более мощный инфильтрат узелкового или узловатого характера. Образно его сравнивают с постаментом, на который шанкр воздвигается как памятник.

Цвет шанкра мясо-красный, иногда с желтоватым оттенком.

Из-за постоянного присутствия тканевой жидкости, дно имеет лакированный блеск (при боковом освещении).

Для шанкра не характерны признаки острого воспаления, в частности, яркая гиперемия и болезненность.

Величина шанкра колеблется в широких пределах - от макового зерна (карликовый) до ладони взрослого человека (гигантский шанкр). Обычные его размеры сравнимы с величиной ногтя мизинца или диаметром 10-копеечной монеты.

Чаще шанкр представляет собой одиночное образование.

Основное расположение твердого шанкра – генитальное. Кроме этого, возможна парагенитальная и экстрагенитальная локализации. При одновременном наличии нескольких шанкров с генитальным и экстрагенитальным расположением, такие шанкры называются биполярными.

Эрозивный шанкр проходит бесследно. На месте язвенного шанкра остается рубец без характерных для сифилиса признаков.Рутинным лабораторным тестом, подтверждающим клинический диагноз шанкра, является микроскопическое обнаружение в отделяемом (тканевой жидкости) бледных трепонем.

Диагноз первичного сифилиса также верифицируется положительными результатами серологических реакций.

Атипичные формы твердого шанкра.

Индуративный отек. Своеобразная форма твердого шанкра, располагающаяся в местах с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой – область препуциального мешка и мошонки у мужчин, область клитора, больших и малых половых губ у женщин. Характеризуется безболезненным увеличением пораженного органа в размерах в 2-3-4 раза. Воспалительные явления отсутствуют, ямка при надавливании пальцем не остается. Индуративный отек может возникнуть одновременно с типичной разновидностью твердого шанкра или быть самостоятельной его формой.

Шанкр-амигдалит. Одностороннее уплотнение и увеличение миндалины, не сопровождающееся островоспалительными явлениями.

Шанкр-панариций. Язва с глубоким дном, неровными подрытыми краями и гнойно-некротическим отделяемым, локализующаяся на концевой фаланге, чаще указательного или большого пальца кисти. Палец булавовидно вздут, имеет багрово-синюшную окраску. Характерны резкие стреляющие боли, типичные для глубокого панариция. Заживает рубцом

Осложнения твердого шанкра.

Все возможные осложнения условно можно разделить на 3 группы: легкие, средней степени тяжести и тяжелые.

Осложнения легкой степени: баланит, баланопостит, вульвит. Характеризуются присоединением вторичной банальной инфекции с развитием острых воспалительных явлений. Возникает яркая гиперемия как самого шанкра, так и окружающих тканей, появляются эрозии, серозно-гнойное отделяемое, болезненность.

Осложнения средней степени тяжести: фимоз и парафимоз. Являются следствием баланита или баланопостита. Проявляются отеком и сужением крайней плоти с невозможностью открытия головки (фимоз) или ее сдавлением (парафимоз).

Тяжелые осложнения: гангренизация и фагеденизация. Чаще возникают у ослабленных лиц, злоупотребляющих алкоголем, не соблюдающих правила личной гигиены. Основным этиологическим фактором данных осложнений является симбиоз Плаута-Венсана, вызывающий некроз тканей. При гангренизации некротические процессы ограничены демаркационным валом и за пределы шанкра не распространяются. Фагеденизация характеризуется распространением некроза далеко за пределы шанкра, образованием глубоких обширных язв и обезображивающих рубцов

Дифференциальная диагностика твердого шанкра.

Генитальный герпес.

Рецидивирующее вирусное поражение половых органов. Появлению эрозии предшествует возникновение сгруппированных пузырьков на гиперемированном основании. Эрозия имеет неровные полициклические края, инфильтрата в основании нет. Герпетические высыпания сопровождаются болезненностью и жжением. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются редко и отличаются болезненностью. В отделяемом эрозии спирохет не находят.

Шанкриформная пиодермия.

Своеобразная разновидность пиодермии, имеющая большое сходство с первичной сифиломой. Это эрозия или язва от 1,5 до 2 см в диаметре, округлых или овальных очертаний. Дно покрыто гнойным отделяемым или некротическим распадом. В толще язвы определяется плотный инфильтрат, в отличие от твердого шанкра, выходящий за ее пределы. Язва болезненна при пальпации. В окружности язвы могут наблюдаться воспалительные явления. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотны, безболезненны. Для постановки диагноза необходимы многократные повторные серологические и микроскопические исследования.

Спиноцеллюлярный рак.

Язва расположена более глубоко, чем шанкр. Края раковой язвы плотные, приподнятые и вывороченные. Дно язвы изрытое и легко кровоточит. Отмечается болезненность при пальпации. Регионарные лимфоузлы спаяны между собой, в процесс вовлекаются поздно.

Мягкий шанкр.

Редкое заболевание. Встречается как завозная инфекция. Характеризуется возникновением нескольких неправильной формы язв, с подрытыми краями, болезненных при пальпации, с гнойным отделяемым. Инфильтрата в основании нет. Лимфатические узлы спаяны «в пакет» как между собой, так и с окружающими тканями. Кожа над ними воспалена, постепенно истончается и в конце концов прорывается с образованием типичной мягкошанкерной язвы.

Регионарный склераденит.

Специфическое воспаление регионарных лимфатических узлов. Возникает через 7-10 дней после появления твердого шанкра. Является вторым после шанкра характерным клиническим признаком первичного сифилиса. Это закономерное обязательное явление, сопровождающее шанкр практически во всех его случаях (по образному выражению Рикора - «следует за шанкром как тень»). Может быть односторонним (соименным или перекрестным) и двусторонним. Изменяются близлежащие к шанкру лимфатические узлы. Они увеличиваются до размеров вишни, мелкой сливы, голубиного яйца. Становятся плотными (эластической консистенции), безболезненны и подвижны при пальпации (не спаяны ни между собой, ни с окружающими тканями). Обычно один из этой группы (плеяды) лимфатических узлов увеличен больше других. Регионарный склераденит имеет вспомогательное диагностическое значение, подтверждая клинический диагноз шанкра. Переживая твердый шанкр, может сохраняться и после его исчезновения, указывая на входные ворота инфекции.

Сифилитический полиаденит.

Возникает через 3-4 недели после появления твердого шанкра. В отличие от твердого шанкра и регионарного склераденита является характерным, но не патогномоничным его симптомом. Увеличиваются различные группы, удаленных от шанкра лимфатических узлов: затылочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные и др. Лимфатические узлы увеличиваются до размеров горошины (становятся доступными для пальпации), имеют плотно-эластическую консистенцию, подвижны. Специфичных для сифилиса, отличительных признаков полиаденит не содержит. Подобные изменения лимфоузлов могут встречаться у спортсменов, лиц физического труда, при некоторых кожных заболеваниях, болезнях крови и др. Сохраняется достаточно долго в течение месяцев и лет, нередко на протяжении всего вторичного периода сифилиса. Имеет вспомогательное диагностическое значение.

«Инфекционная гроза».

Первичный период сифилиса является доброкачественным периодом и протекает, как правило, без общих симптомов. Нарушение общего состояния может наблюдаться лишь в конце первичного периода. Оно продолжается несколько дней и исчезает с появлением первых признаков вторичного периода сифилиса. Данная общая реакция организма является следствием септицемии, когда в крови больных появляется большое число бледных трепонем. У больных нарушается общее самочувствие, повышается температура до 39-40° С, появляется вялость, слабость, мышечные и суставные боли. Могут обостряться различные хронические недуги. Развивающаяся общая симптоматика очень напоминает продромальный период при ряде инфекционных заболеваний, в том числе при гриппе, ОРЗ. В отличие от последних, важное диагностическое значение приобретает специфический для сифилиса симптом – появление или усиление ночных костных болей.

65. Вторичный период сифилиса.

Является непосредственным продолжением первичного периода сифилиса ( не отделен от последнего латентным периодом). О его начале говорит появление сыпей (сифилидов) вторичного периода.

Возникает через 9-10 недель после заражения или через 6-8 недель после возникновения твердого шанкра.

Со вторичного периода сифилис приобретает характер общего заболевания (с поражением не только кожи и слизистых, но и внутренних органов), с волнообразным течением (сменой активных периодов периодами скрытого течения инфекции).

В соответствии с советской классификацией во вторичном периоде сифилиса выделяют следующие стадии:

• вторичный свежий сифилис,

• вторичный рецидивный сифилис,

вторичный скрытый сифилис

Вторичный свежий сифилис представляет собой первую атаку вторичного периода. Наряду с сифилидами, характерными для данной стадии, у больного еще сохраняются проявления первичного периода сифилиса (остатки твердого шанкра, регионарный склераденит).

Вторичный рецидивный сифилис. Так обозначаются все последующие атаки вторичного периода. Это собственно вторичный сифилис без признаков первичного. Количество рецидивов может быть различно – от 2-3 до нескольких десятков. Решающее значение в этом плане имеет состояние реактивности организма и его сопротивляемость инфекции.

Вторичный скрытый сифилис. Скрытое течение инфекции между рецидивами вторичного периода или состояние клинической ремиссии, связанное с лечением.

Диагноз вторичного сифилиса ставится на основании характерной клинической картины и подтверждается положительными результатами лабораторных тестов (микроскопическое исследование отделяемого сифилидов в темном поле зрения, липидная и трепонемная серодиагностика).

Общая характеристика вторичного периода сифилиса.

1. Вторичный сифилис относится к ранним (первые атаки) и заразным периодам сифилитической инфекции.

2. Как и первичный период, характеризуется доброкачественным течением с возможностью самопроизвольного бесследного исчезновения сифилидов.

3. Средняя продолжительность составляет от 2 до 3-5 лет.

4. Вторичный период богат клиническими проявлениями. Это период расцвета сифилиса.

5. Основными клиническими признаками являются сифилиды вторичного периода, отличающиеся истиннымп олиморфизмом: пятнистый сифилид (сифилитическая розеола), папулезный сифилид, пустулезный сифилид,

сифилитическая плешивость (сифилитическое поредение волос),пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма).

6. Сифилиды характеризуются рядом особенностей:

отсутствие островоспалительных явлений с блеклой окраской высыпаний (красновато-синюшный, красновато-бурый цвет),отсутствие субъективных ощущений,округлая форма элементов,фокусное расположение (отсутствие тенденции к слиянию),быстрая обратная динамика под влиянием проводимого лечения.

7. Вторичный период сифилиса не сопровождается общими симптомами.

8. Системный характер инфекции подтверждается возможным вовлечением в процесс внутренних органов и ЦНС. Как правило, сифилис поражает уже ранее поврежденные органы («проявляет все скрытые недуги», приводит к обострению имевшихся хронических процессов).

9. Вторичный период характеризуется высокой серологической реактивностью (процент положительных липидных и трепонемных

10. Сифилитическая розеола (пятнистый сифилид).

Наиболее частый сифилид вторичного периода выделяет свежую, рецидивную розеолу и эритематозный сифилид слизистых оболочек. Свежая розеола возникает сразу после окончания первичного периода. Она представляет собой пятно величиной до ногтя мизинца, округлой формы, нешелушащееся и исчезающее при надавливании (старые пятна после 7-10 дней существования при надавливании полностью не исчезают, а лишь бледнеют). Цвет пятен колеблется от бледно-розового до красновато-синюшного. Свежая розеола отличается яркостью и сочностью своей окраски. Пятна многочисленные, симметрично расположенные, не сливаются между собой. Сыпь располагается преимущественно на туловище и конечностях, в их проксимальных отделах. Редко бывает на лице, тыле кистей и стоп. Не сопровождается субъективными ощущениями.

Атипичные разновидности свежей розеолы.

К ним относятся: сливная, элевирующая, шелушащаяся, зернистая и сопровождающаяся зудом.

Сливная розеола (roseola confluens) - при обильных высыпаниях розеолезных пятен в отдельных областях кожного покрова происходит их слияние с образованием сплошных эритематозных участков.

Элевирующая розеола (roseola elevata) - возвышающаяся розеола. За счет выраженного экссудата розеолезные пятна приподнимаются над уровнем окружающей кожи и напоминают волдыри.

Зернистая розеола (roseola granulata) – фолликулярная розеола. Поверхность отдельных розеолезных пятен имеет зернистый характер из-за отложения специфического инфильтрата в области волосяных фолликулов. Бывает у больных туберкулезом.

Шелушащаяся розеола (roseola squamosa) – шелушение поверхности пятен.

Зудящая розеола (roseola pruriginosa) – розеола, сопровождающаяся зудом у невротических субъектов.

Рецидивная розеола.

Возникает через несколько месяцев или лет (1-3 года) после заражения. Рецидивная розеола характеризуется немногочисленными высыпаниями, блеклой красновато-синюшной окраской, большей по сравнению со свежей розеолой величиной и наклонностью к группировке с образованием колец, гирлянд, дуг.

Эритематозный сифилид слизистых оболочек.

На слизистой половых органах розеола располагается редко и бывает малозаметной вследствие одинаковости окраски слизистой и розеолезных пятен.

На слизистой полости рта розеолезные пятна встречаются чаще, сливаясь в области мягкого неба и миндалин в сплошные эритематозные участки красновато-синюшного цвета с четкими границами. Это поражение слизистых носит название сифилитической эритематозной ангины. Она не сопровождается субъективными ощущениями и общими симптомами. Может сочетаться с сифилитическим (пятнистого или папулезного характера) поражением слизистой гортани и голосовых связок с развитием осиплости голоса (raucedo).

Дифференциальная диагностика сифилитической розеолы.

Инфекционная розеола. Сопровождается тяжелыми общими симптомами: высокой температурой, головными болями, недомоганием, иногда (сыпной тиф) петехиальным характером высыпаний.

Токсическая розеола. Устанавливается связь с приемом лекарственных препаратов или недоброкачественных пищевых продуктов. Сыпь отличается выраженным синюшным оттенком, наклонностью к слиянию в области естественных складок, тенденцией к шелушению при обратном развитии. Сопровождается зудом.

Розовый лишай. От сифилитической розеолы отличает циклический характер развития (материнская бляшка, дочерние высыпания), розовая окраска элементов и наличие характерного центрального шелушения (медальоны).

Мраморная кожа ( livedo e frigore ). Мраморность кожи, связанная с расширением поверхностных кровеносных сосудов под влиянием холода. Отличается от розеолы петлистостью сосудистой сети и неравномерностью величины пятен. Выраженность мраморности кожи уменьшается при энергичном потирании ладонью измененных участков.

диффузная алопеция, являющаяся результатом общетоксического действия, более характерна для вторичного свежего сифилиса При вторичном свежем сифилисе папулы многочисленны и располагаются симметрично на различных участках кожного покрова не сливаясь друг с другом. При вторичном рецидивном сифилисе папул обычно не много. Они группируются с образованием дуг, колец и гирлянд.