- •Патофизиология гемостаза
- •Оглавление
- •Патология гемостаза Целевые задачи:
- •Занятие 1. Тромбофилические состояния. Эмболии
- •Контрольные вопросы исходного уровня знаний
- •Учебно-целевые вопросы по теме занятия
- •Система гемостаза
- •Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз Роль сосудистой стенки в осуществлении гемостаза
- •Роль тромбоцитов в гемостазе
- •Механизм свертывания крови (вторичный, биохимический гемостаз)
- •Плазменные факторы свертывания крови
- •Insolubile
- •Антикоагулянтная система
- •Плазминовая (фибринолитическая) система
- •Болезни системы гемостаза – гемостазиопатии
- •Тромбофилические состояния (тромбоз)
- •Эмболия
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •Занятие 2. Геморрагические гемостазиопатии Учебно-целевые вопросы по теме занятия
- •Классификация
- •Геморрагические диатезы, обусловленные патологией сосудистой стенки (вазопатии)
- •Геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха
- •Геморрагические диатезы, обусловленные патологией тромбоцитарного звена гемостаза
- •Тромбоцитопении
- •Тромбоцитопатии
- •Коагулопатии, обусловленные нарушением первой фазы свертывания крови
- •Коагулопатии, обусловленные нарушением второй фазы свертывания крови (тромбинобразования)
- •Коагулопатии, обусловленные нарушением третьей фазы свертывания крови (образования фибрина)
- •Лечебные мероприятия при гемостазиопатиях
- •Смешанные гемостазиопатии. Двс-синдром
- •Диагностика нарушений гемостаза Гемостазиограмма
- •Сосудистый компонент гемостаза
- •Тромбоцитарный компонент гемостаза
- •Клинико-лабораторная характеристика нарушений плазменного (коагуляционного) гемостаза
- •Тромбоэластография
- •Коагулограмма
- •Примеры диагностики основных типов нарушения гемостаза
- •Коагулограмма № 5. Надеждина о.Р., 30 лет
- •Эталоны интерпретации основных типов нарушений гемостаза
- •Рекомендуемая литература
Механизм свертывания крови (вторичный, биохимический гемостаз)
Одновременно с тромбоцитарными активируются плазменные факторы свертывания крови. Процесс свертывания крови представляет собой цепь последовательных реакций, в результате которых образуется красный тромб, основу которого составляет фибрин.
В свертывании крови участвуют 14 факторов, образование которых, за исключением Са2+, происходит в печени (табл. 1).
В процессе свертывания крови выделяют 4 фазы (рис.2):
I фаза - протромбиназообразование (контактно-калликреин-кинин-каскадная активация);
II фаза - тромбинообразование;
III фаза - фибринообразование;
IV фаза - посткоагуляционная (ретракции и фибринолиза).
Продолжительность первых трех фаз свертывания крови составляет 5-7 минут, вместе с IV фазой процесс свертывания крови длится 60-120 минут.
Первая фаза направлена на образование активного протромбиназного комплекса, которое происходит по двум направлениям: внешнему (тканевому) и внутреннему (кровяному).
Внешний путьначинается с активации тканевого фактора (III), который активирует проконвертин (ФVII). Комплекс (тканевый тромбопластин (ФIII+ ФVIIa+ Са2+ ) напрямую и через ФIXактивирует ФX.
Внутренний путьначинается с активации контактного фактора (ФXII), который активирует ФXI.
Факторы XIaиXIIaактивируют факторIX(Кристмаса). ФакторIXaактивирует факторVIIIи вместе с ним активируют факторX.
Процесс значительно усиливается калликреин-кининовой системой и происходит при участии Са2+.
Калликреин-кининовая система включает:
прекалликреин (фактор Флетчера) – фактор XIV;
калликреин (активная форма прекалликреина);
кининоген (фактор Фитцджеральда) – фактор XV;
кинины.
Таблица 1
Плазменные факторы свертывания крови
Фактор свертывания |
Функции | |
I |
Фибриноген |
Предшественник фибрина |
II |
Протромбин |
Предшественник тромбина |
III |
Тканевый тромбопластин |
Активация X фактора по внешнему (тканевому пути активации) |
IV |
Ионы кальция (Сa2+) |
Потенцируют большинство факторов свертывания крови |
V |
Проакцелерин |
В активном состоянии – компонент протромбиназы, обеспечивающей превращение протромбина в тромбин |
VI |
Акцелерин |
Исключен из употребления |
VII |
Проконвертин |
Активирует X фактор |
VIII |
Антигемофильный глобулин А |
Участвует в активации IX фактора |
IX |
Фактор Кристмаса, антигемофильный глобулин В |
Участвует в активации XI фактора |
X |
Фактор Стюарта-Прауэра |
В активном состоянии является главным компонентом протромбиназного комплекса |
XI |
Плазменный предшественник тромбопластина |
Участвует в активации X фактора |
XII |
Контактный фактор Хагемана |
Запускает процесс свертывания крови при ее контакте с чужеродной поверхностью |
XIII |
Фибринстабилизирующий фактор |
Переводит нестабильный фибрин в стабильный |
XIV |
Флетчера (прекалликреин) |
Участвует в активации фактора XII и образовании калликреина |
XV |
Фитцджеральда (кининоген) |
Участвует в образовании кинина и активации фактора XI |
Калликреин участвует в активации фактора XII, кининовой системы, фибринолитической системы и системы комплемента.
Кинины являются полипептидами с низкой молекулярной массой. Кининовая система участвует в процессах коагуляции, в активации системы комплемента (в I фазе свертывания крови). Кроме того, кинины являются медиаторами воспалительных реакций, увеличивают сосудистую проницаемость, вызывают вазодилатацию, артериальную гипотензию и сокращение гладкой мускулатуры.
КАСКАДНО-КОМПЛЕКСНАЯ СХЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Внутренняя
(кровяная) система
Повреждение
сосудистой стенки, коллаген, катехоламины,
протеазы, контакт
↓ ф. Флетчера
XII(прекалликреин)
XIV
↓ ↓
XIIaКалликреин
↓
ф. Фитцжеральда
(Кининоген) XV
↓
XI←3тф
+ КИНИН
↓
XIa
↓
IX
↓
IXa+VIII+ 3тф +Ca2+
Внешняя (тканевая)
система
Повреждение клеток
↓
выход из них
тканевого тромбопластина (III))
+
VII
→ VIIa
+
Ca2+
X
Протромбиназа
Xa
+ V
+ 3 ТФ + Са ++
Протромбин
(II)
Тромбин
(IIa)
Фибрин-мономер +
полипептиды А и В + комплексы
Фибриноген
(I)
XIIIa
XIII