- •Патофизиология гемостаза
- •Оглавление
- •Патология гемостаза Целевые задачи:
- •Занятие 1. Тромбофилические состояния. Эмболии
- •Контрольные вопросы исходного уровня знаний
- •Учебно-целевые вопросы по теме занятия
- •Система гемостаза
- •Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз Роль сосудистой стенки в осуществлении гемостаза
- •Роль тромбоцитов в гемостазе
- •Механизм свертывания крови (вторичный, биохимический гемостаз)
- •Плазменные факторы свертывания крови
- •Insolubile
- •Антикоагулянтная система
- •Плазминовая (фибринолитическая) система
- •Болезни системы гемостаза – гемостазиопатии
- •Тромбофилические состояния (тромбоз)
- •Эмболия
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •Занятие 2. Геморрагические гемостазиопатии Учебно-целевые вопросы по теме занятия
- •Классификация
- •Геморрагические диатезы, обусловленные патологией сосудистой стенки (вазопатии)
- •Геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха
- •Геморрагические диатезы, обусловленные патологией тромбоцитарного звена гемостаза
- •Тромбоцитопении
- •Тромбоцитопатии
- •Коагулопатии, обусловленные нарушением первой фазы свертывания крови
- •Коагулопатии, обусловленные нарушением второй фазы свертывания крови (тромбинобразования)
- •Коагулопатии, обусловленные нарушением третьей фазы свертывания крови (образования фибрина)
- •Лечебные мероприятия при гемостазиопатиях
- •Смешанные гемостазиопатии. Двс-синдром
- •Диагностика нарушений гемостаза Гемостазиограмма
- •Сосудистый компонент гемостаза
- •Тромбоцитарный компонент гемостаза
- •Клинико-лабораторная характеристика нарушений плазменного (коагуляционного) гемостаза
- •Тромбоэластография
- •Коагулограмма
- •Примеры диагностики основных типов нарушения гемостаза
- •Коагулограмма № 5. Надеждина о.Р., 30 лет
- •Эталоны интерпретации основных типов нарушений гемостаза
- •Рекомендуемая литература
Фибрин
S
solubile
(растворимый)
Фибрин
Is
(нерастворимый)Insolubile
Окончательный
тромб
Ретракция,
спонтанный фибринолиз
Примечание: 3тф – 3й тромбоцитарный фактор.
Рис. 2. Схема образования красного тромба
В результате активации Xфактора совместно с факторомVaи Са2+ образуется обладающий ферментативной активностьюпротромбиназный комплекс.
Во вторую фазусвертывания крови под действием протромбиназы происходит образование высокоспецифического протеолитического фермента тромбина (ФIIa).
В третью фазусвертывания крови под влиянием тромбина происходит отщепление от фибриногена (ФI) фибринопептидных комплексов А и В с образованием фибрин-мономера, который полимеризуется, превращаясь в фибрин S (solubile) – растворимый. Под действием фибринстабилизирующего фактора ФXIIIплазмы связи в фибрин-полимере становятся более прочными и образуется фибрин Is (insolubile - нерастворимый). Фибрин в виде рыхло или компактно расположенных нитей представляет собой основную массу красного тромба. В ячейках фибриновой сети находятся тромбоциты, лейкоциты, эритроциты, сыворотка.
На заключительном этапе тромбообразования (IV фаза свертывания крови) под действием ретрактозима, который выделяется из интактных тромбоцитов, наступает сокращение фибриновых волокон (сжатие, ретракция и уплотнение сгустка), а под влиянием плазмина частичный лизис фибриновых нитей. Последняя фаза наиболее длительная. Она составляет 1,5-2 часа.
Противосвертывающая система крови включает антикоагулянтную и плазминовую системы.
Антикоагулянтная система
Действие антикоагулянтной системы направлено на угнетение свертывания крови. Она представлена ингибиторами свертывания крови (антитромбин-III, гепарин, антитрипсин, протеины C и S, α2-макроглобулин). Антикоагулянты подразделяются на 2 группы: первичные антикоагулянты – вещества, синтезируемые постоянно, независимо от свертывания и фибринолиза крови (гепарин, серпины, антитромбин-III, гепариновый кофактор II) и вторичные – вещества, образующиеся из факторов свертывания крови и других белков в результате гемокоагуляции и фибринолиза - ПДФ (продукты деградации фибрина и фибриногена).
Гепарин – сульфатированный мукополисахарид, синтезируется в тучных клетках, в большом количестве содержится в печени и легких. Является антикоагулянтом прямого действия, непосредственно ингибируя факторы свертывания крови (XII, XI, X, IX, VII и II). Также гепарин блокирует биосинтез тромбина; уменьшает агрегацию тромбоцитов; образует комплекс с антитромбином III, трансформируя его в антикоагулянт немедленного действия и в 1000 раз усиливает его эффекты, активирует неферментный фибринолиз. Действие гепарина проявляется как in vivo, так и in vitro. Также он угнетает активность гиалуронидазы, активирует фибринолитические свойства крови, улучшает кровоток.
Серпины, антитромбин-III, гепариновый кофактор II являются ингибиторами сериновых протеаз и блокируют активный центр факторов свертывания крови.
Протеины С и S – ингибируют активные факторы свертывания Va и VIII и повышают фибринолитическую активность крови.
ПДФ обладают антитромбиновым эффектом, препятствуют полимеризации фибрин-мономеров и угнетают активность тромбоцитов.
В качестве лекарственных средств используют антикоагулянты прямого и непрямого действия:
Прямыеантикоагулянты – инактивируют факторы свертывания крови (гепарин, гирудин и др.).
Непрямыеантикоагулянты – уменьшают образование факторов свертывания крови (фенилин и производные кумарина - дикумарин, неодикумарин, синкумар).