Глава XIII
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВННОЙ
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ВОЕННОЕ ВРЕМЯ
Организация оказания нейрохирургической помощи в вой-
нах претерпела несколько периодов развития. В конце 19 и на-
чале 20 века раненых нейрохирургического профиля направляли
в общем потоке раненых, где их обрабатывали общие хирурги,
мало знакомые с особенностями операций на центральной нерв-
ной системе. Эти оперативные пособия не способствовали улуч-
шению состояния раненых, сопровождались большим числом ин-
фекционных осложнний и высокой летальностью. По этой причи-
не за несколько лет до русско-японской войны среди воен-
но-полевых хирургов сформировалось две школы: "защитников"
первичных операций при огнестрельных ранениях черепа и го-
ловного мозга и "консерваторов".
Первым полным руководством по лечению боевых поврежде-
ний черпа и головного мозга с полным основанием можно счи-
тать книгу русского хирурга О.М. Хольбека, изданную в 1911
на основе опыта лечения 435 раненых в головной мозг во время
русско-японской войны 1904-1905 годов.
Очень важным в организационном аспекте был вопрос об
эвакуации раненных в голову и тесно связанный с ним вопрос о
месте оперативного вмешательства у этой категории раненых.
Опыт ведущих военных хирургов того времени свидетельствовал
о том, что раненые в череп плохо переносят эвакуациию после
операций. Во имя осуществления принципа длительной госпита-
- 544 -
лизации раненых посте операций на черепе и головном мозге
ряд ведущих нейрохирургов периода первой мировой войны выс-
казались за отказ от срочных операций при ранениях черепа и
мозга. Наиболее определенно в этом направлении высказался
французский нейрохирург Мартель. На основании своего большо-
го опыта он пришел к выводу, что операции на головном мозге
не следует проводить наспех, а выполнять их только там, где
есть возможность полноценного обследования раненого и дли-
тельной послеоперационной госпитализации. По этой причине
все должно быть направлено на ускорение доставки раненого с
поля боя и передовых этапов во фронтовой и тыловой районы.
Таким образом, уже к концу первой мировой войны был
выдвинут вопрос об организации специализированной нейрохи-
рургической помощи раненым в череп. Однако, эта ясно наметив-
шаяся тенденция в тот период времени еще не могла рассматри-
ваться в качестве сформировавшейся и стройно организованной
системы. Начало практической реализации ее было осуществлено
только в годы Великой Отечественной войны.
В послевоенные годы значительный прогресс в нейрохирур-
гии, анестезиологии и реаниматологии существенно расширил
возможности оказания специализированной нейрохирургической
помощи раненым на войне. Так, во время войны в Корее стали
широко использоваться антибиотики, расширились возможности
по использованию глухого шва раны. Внедрение микрохирургии в
военно-полевую нейрохирургию принципиально изменило технику
хирургической обработки огнестрельных ран мозга, максимально
приблизив их к плановым оперативным вмешательствам на черепе
и головном мозге. Все это обеспечило возможность радикально-
- 545 -
го изменения результатов лечения ранений центральной нервной
системы . Вместе с тем, в публикациях последних лет стало
своеобразной модой обращаться к анализу сроков хирургической
обработки боевых черепно-мозговых повреждений , придавая
этому показателю чуть ли не решающее значение. Для достиже-
ния этой цели предпринимались попытки увеличения числа ней-
рохирургических операций на этапе квалифицированной помощи.
Опыт Великой Отечественной войны и последующих локаль-
ных конфликтов убедительно доказал, что при ранениях черепа
и головного мозга ни приближение помощи к передовым позици-
ям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемы
лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются в
общем потоке с другими ранеными, а обработка черепно - моз-
говых повреждений осуществляется общими хирургами , мало
знакомыми с принципами хирургической обработки ран мозга.
Значение сроков первичной хирургической обработки ран мозга
нередко переоценивалось. Как писал М.Н.Ахутин (1942) "...
время, прошедшее между ранением и операцией , играет при че-
репных ранениях значительно меньшую роль , чем качество и
длительность госпитализации ".
При оказании помощи раненым в Афганистане предпринима-
лись попытки усиления этапов квалифицированной помощи группа-
ми специалистов, в состав которых включались и нейрохирурги.
Эффективность диагностики черепно-мозговых повреждений при
этом значительно возрастала, однако даже в условиях локаль-
ного военного конфликта это существенно усложняло работу эта-
па и переводило его в режим деятельности специализированного
стационара.
- 546 -
В условиях современных военных конфликтов , характери-
зующихся достаточными возможностями быстрой доставки раненых
в лечебные учреждения авиатранспортом, гораздо более эффек-
тивно максимально сократить оперативные пособия на всех про-
межуточных этапах, перенеся их на этап специализированной
помощи.
_Организация лечения раненых в череп и головной мозг на
_этапах эвакуации.
Оказание первой медицинской помощи при ранениях черепа
и головного мозга, выполняемое на месте ранения, сводится к
наложению асептической повязки на рану. При возникновении
рвоты, носового кровотечения, особенно у раненых с нарушени-
ями сознания, необходимо предупредить попадание содержимого
полости рта и носа в дыхательные пути. Раненого укладывают
на бок, осуществляя в таком положении вынос с места ранения
и последующую транспортировку. Не следует вводить этим ране-
ным наркотические аналгетики, включенные в индивидуальную
аптечку.
На этапе врачебной помощи исправляют повязку, внутримы-
шечно вводят антибиотик и противостолбнячную сыворотку. Наи-
большего внимания на этапе первой врачебной помощи заслужи-
вают раненые с продолжающимся наружным кровотечением и нару-
шениями дыхания - эти пострадавшие направляются в перевязоч-
ную полкового медицинского пункта, где им предпринимаются
меры по освобождению дыхательных путей, сохранению их прохо-
димости, что обеспечивается введением воздуховода. Остановка
кровотечения достигается наложением тугой давящей повязки на
рану, наложением на рану мозга салфеток смоченных 3% раство-
- 547 -
ром перекиси водорода.
На этапе квалифицированной помощи не следует задержи-
вать раненых нейрохирургического профиля. Не снимая повязок
пострадавшие осматриваются и в первую очередь эвакуируются
на этап специализированной помощи. Примерно 1,5 - 2% раненых
в череп и головной мозг нуждаются в проведении неотложных
мероприятий на этапе квалифицированной помощи. К их числу
относятся раненые с продолжающимся наружным кровотечением,
остановка которого не могла быть достигнута путем исправле-
ния повязки. Лечение данной группы раненых на этом этапе
должно осуществляться только по принципу оказания помощи по
неотложным показаниям и должно включать только остановку на-
ружного кровотечения. При этом основной упор должен быть
сделан на временную остановку кровотечения, достигаемую ис-
польованием средств местного гемостаза.
Поиски эффективных способов гемостаза при ранениях го-
ловы являются одной из наиболее важных задач совершенствова-
ния нейрохирургического пособия на этапе квалифицированной
помощи. Oдним из весьма перспективных направлений в решении
этой задачи является разработка и внедрение в практику лече-
ния раненых материалов с гемостатическими и сорбционными
свойствами , использованием которых удается достичь возмож-
ности создания "биологического замка" на входном отверстии
раны за счет однонаправленного тока жидкости из раны в по-
вязку , достигая при этом эффекта " вымывания " содержимого
раневого канала .
Расширение возможностей современного нейрохирургическо-
го пособия , широкое внедрение в военно - полевую нейрохи-
- 548 -
рургию микрохирургической техники повысило требования к ка-
честву хирургического лечения. Все большую значимость
приобретают проблемы достижения максимального функционально-
го результата .
В случаях оперативных вмешательств, вынужденно предпри-
нимаемых с этой целью, последние должны включать только те
этапы, которые прямо отвечают остановке кровотечения. При
достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть
остановлено, рана укрыта повязкой и раненый направляется на
этап специализированной помощи,где ему будет выполнена ис-
черпывающая хирургическая обработка раны.
Наличие обширных дефектов кожных покровов головы яви-
лось типичным осложнением боевых повреждений черепа и голов-
ного мозга в годы Великой Отечественной войны, отражавшим
наиболее распространенные ошибки хирургической обработки
ран.
Нашедшее столь широкое освещение и единодушное осужде-
ние в послевоенных публикациях "вырезание пятаков" кожи на
голове, к сожалению не привело к уменьшению частоты этого
вида осложнений в последующих военных конфликтах. Наличие
обширных гранулирующих ран головы и лица с обнажением на
значительной площади костей свода черепа и мозговых оболочек
явилось своеобразной "визитной карточкой" военного конфликта
в Афганистане, особенно в первые его годы. (Рис....)
Наиболее реальным путем сокращения числа подобного рода
осложнений является запрет на любое иссечение краев кожных
ран головы с отказом от применения чрезраневых доступов для
хирургической обработки черепно-мозговых ран, вне этапа спе-
- 549 -
циализированной помощи.
Целесообразность переноса хирургической обработки раны
мягких тканей головы на этап специализированной помощи опре-
деляется возросшей тяжестью и сложностью ранений мягких тка-
ней головы, особенно при взрывных ранениях, при которых раны
мягких тканей носят многофакторный характер. Так, из числа
лиц с взрывными ранениями мягких тканей головы оперированных
на этапе специализированной помощи,осложнения отмечены почти
в 10 раз реже, чем у лиц, подвергнутых оперативным вмешатель-
ствам на этапе квалифицированной помощи.
Оказание помощи раненным в голову на этапе квалифициро-
ванной помощи, так же как и при ранениях других локализаций
должно быть ограничено введением антибиотиков и столбнячного
анатоксина, приданием функционально выгодного положения пост-
радавшему, при повреждении позвоночника и периферических нер-
вов.
Если позволяет медико-тактическая обстановка, то на
этапе квалифицированной помощи могут быть оставлены для
окончательного лечения до 7% легко раненных в мягкие ткани
головы. Эту группу составляют раненые с ясным сознанием, без
неврологических нарушений с поверхностными повреждениями ко-
жи головы.
Не подлежат эвакуации с этапа квалифицированной помощи
раненые в агональном состоянии их удельный вес составляет от
1 до 1,5%.
_Оказание специализированной помощи с проведением полно-
го объема диагностических и лечебных мероприятий и последую-
щей оспитализацией на месте возможно лишь в условиях нейро-
- 550 -
хирургического отделения специализированного военно-полевого
нейрохирургического госпиталя формируемого на базе ВПХГ пу-
тем придания ему нейрохирургической группы из отряда специа-
лизированной медицинской помощи.
В состав специализированной нейрохирургической группы
входят: начальник группы - нейрохирург, старший ординатор -
нейрохирург, старший ординатор - офтальмолог, старший орди-
натор - ЛОР-хирург, старший ординатор - челюстно-лицевой хи-
рург, старший ординатор - невропатолог, две старших меди-
цинских сестры и три операционных сестры. Общий состав груп-
пы 12 человек.
Штатное оснащение группы включает следующее оборудова-
ние: комплекты УН,УЧ,ЛОР,УО,ЗВ,ОМ, аппарат для диатермокоа-
гуляции хирургический - ЭН-57, аппарат глазной диатермии,
бормашину комбинированную, кресло зубоврачебное, бестеневую
лампу, операционный стол.
В составе специализированного военно-полевого нейрохи-
рургического госпиталя развертываются следующие функциональ-
ные подразделения: приемно-сортировочное, диагностическое,
нейрохирургическое (емкостью 180 коек), челюстно-лицевое (60
коек),офтальмологическое и ЛОР отделения (емкостью по 30 ко-
ек, аптека, подразделения обеспечения. Для размещения ране-
ных в госпитале имеется 16 палаток УСБ-56, 11 палаток УСТ-56
и 17 лагерных палаток. По-возможности госпиталь развертыва-
ется в сохранившихся зданиях. Личный состав ВПХГ при переп-
рофилизации госпиталя распределяется по вышеперечисленным
подразделениям. В работе специализированного госпиталя выде-
ляются два периода - загрузки ( в течение 2-3 суток)и плано-
- 551 -
вой работы ( на протяжение 50-60 суток).
Приемно-сортировочное отделение СВПНхГ развертывается в
составе сортировочного поста (СП) 2. 0На сортировочном посту
выделяются раненые, опасные для окружающих (инфекционные
больные или с раненые с подозрением на инфекционные заболе-
вания, раненые, зараженные радиоактивными веществами выше
допустимых доз). Последняя группа направляется в ОСО, а
больные с инфекционными заболеваниями - в изолятор. Отделе-
ние специальной обработки (ОСО), имеет две приемно-сортиро-
вочные палатки, в одной из которых отводится место для ране-
ных, подлежащих эвакуации в другие лечебные учреждения (неп-
рофильных для данного госпиталя). В составе ОСО в палатке
УСБ-56 целесообразно развернуть перевязочную на два стола,
где работает один из хирургов диагностической перевязочной,
возглавляющий одну из сортировочных бригад. Сортировка про-
изводится со снятием повязок и транспортных шин.
Задачи приемно-сортировочного отделения: прием времен-
ное размещение и регистрация раненых; оказание первой помощи
по неотложным показаниям; проведение внутрипунктовой и эва-
котранспортной сортировки; заполнение медицинской документа-
ции; обогрев и питание раненых.
Штат отделения: начальник отделения -1; фельдшер - 1;
медицинские сестры - 2; санинструктор-дозиметрист - 1; сани-
тары - 2; водитель - 1; дезинфектор - 1; парикмахер - 1.
Оснащение приемно-сортировочного отделения: три палатки
УСБ-56, две палатки УСТ-56, станки Павловского (для размеще-
ния шести раненых на каждом), подставки под носилки, обмен-
ный фонд носилок; комплекты В-2,В-3,В-5,Б-2,БК,Г-13, кисло-
- 552 -
родные ингаляторы.
В период загрузки в приемно-сортировочном отделении
проводится внутрипунктовая медицинская сортировка силами
сортировочных бригад в состав которых входит хирург, мед-
сестра, сестра-регистратор, двое санитаров-носильщиков.В на-
чальный момент к сортировке привлекаются ведущие специалисты
госпиталя, обеспечивающие в течение короткого времени кон-
сультативно-диагностическую помощь по выделению потоков ра-
ненных по ведущему поражению, очередности выполнения сложных
диагностических мероприятий, оперативных вмешательств, ин-
тенсивной терапии. При сортировке на одного раненого затра-
чивается около пяти-семи минут, таки образом в течение 1 ча-
са одной бригадой обеспечивается сортировка 10-12 раненых.
Раненые с огнестрельными ранеными головы, шеи и позво-
ночника, нуждающиеся в оказании срочной хирургической помощи
направляются в операционные или палатку интенсивной терапии,
причем в первую очередь раненые с неостановленным наружным
кровотечением, в состоянии асфиксии или шока, с нарушением
дыхания,с клиникой сдавления головного мозга.
В диагностическую перевязочную направляются раненые
для уточнения диагноза со снятием повязки или хирургической
обработки поверхностных ранений.
В диагностическую палатку - пострадавшие с закрытыми
повреждениями черепа и головного мозга, позвоночника и спин-
ного мозга, нуждающиеся в обследовании и наблюдении для
уточнения диагноза.
В эвакуационную палатку - непрофильные для данного гос-
питаля раненые, при условии, если они не нуждаются в экс-
- 553 -
тренной помощи.
В приемно- сортировочном отделении ведется следующая
документация: книга учета раненых и больных, первичная меди-
цинская карточка, эвакуационный конверт, в истории болезни
заполняется паспортная часть и формулируется первичный диаг-
ноз.
Все поступающие в госпиталь проходят санитарую обработ-
ку (гигиеническая помывка), им вводятся антибиотики, проти-
востолбнячная сыворотка и столбнячный анатоксин, если пос-
ледние не вводились на предыдущих этапах.
В составе диагностического отделения развертываются пе-
ревязочная с предперевязочной, палата для динамического наб-
людения, рентгеновский кабинет и лаборатория. Диагностичес-
кое отделение - особое подразделение, существующее только в
СВПНхГ. В него направляются раненные, для установления диаг-
ноза которым требуется проведение специальных исследований
или динамическое наблюдение.
Диагностическая перевязочная развертывается в двух па-
латках - УСТ-56 - предперевязочная и в УСБ-56 - первязочная.
В задачи диагностического отделения входит:
-уточнение диагноза путем проведения специальных мето-
дов исследования, динамического неврологического контроля;
-определение последовательности и очередности оказания
помощи при сочетанных ранениях и повреждениях;
-проведение комплекса лечебных мероприятий в качестве
подготовки к предстоящему оперативному вмешательству;
-выявление непрофильных раненых и, после оказания им
помощи подготовка к эввакуации в профильное лечебное учреж-
- 554 -
дение.
Оснащение:комплекты В-1,АН,БГ,Б-3,Г-8,Г-12,Г13,электро-
отсос,перевязочные столы (4),лампы безтеневые (4),укладка ПН,
Диагностическое отделение выполняет свои функции в ос-
новном в период загрузки. В период плановой работы оно реор-
ганизуется - палаточный фонд и оснащение передается в хирур-
гические отделения, перераспределяется и личный состав.
Рентгеноловское отделение развертывается в составе ди-
агностического на период загрузки, а в последующем работает
самостоятельно. В штат рентгенотделения входят: врач-рентге-
нолог - 2, рентгентехник - 2, шофер-моторист-эектрик-1.
Оснащение:полевой и палатный рентгеновский аппараты,
полевой аппарат для электрорентгенографии,фотолабораторное
оборудование,электростанция,палатки УСБ-56 - 2, автомобиль
"авторентген (АР).
В период загрузки рентгеновское отделение территориаль-
но располагается в составе диагностического отделения, ближе
к к приемно-сортировочному отделению - на пути перемещения
раненых.Пропускная способность рентгенотделения пять человек
для рентгенографического и 7 для электрорентгенографического
исследования.Таким образом, при планируемом темпе поступле-
ния в период загрузки, отделение вполне может справиться с
потоком раненых - от 80 до120 раненых в сутки.
В период плановой работы, отделение целесообразно пере-
нести в центр зоны расположения госпитальных отделений.Пла-
новое обеспечение полным объемом рентгеноглогических обсле-
дований вполне реально.
Нейрохирургическое отделение СВПНхГ формируется на базе
- 555 -
хирургического отделения ВПХГ за счет придания ему дополни-
тельных сил и средств как группы ОСМП, так и ВПХГ.
Задачи отделения:
-оказание полного объема специализированной нейрохирур-
гической помощи раненым с проникающими и непроникающими ра-
нениями черепа и позвоночника, пострадавшим с закрытыми пов-
реждениями центральной и периферической нервной системы;
-проведение комплексной консервативной терапии в после-
операционном периоде;
- решение экспертных вопросоов по окончании лечения и
подготовка к эвакуации раненых со сроком лечения более 60
суток.
В нейрохирургическое отделение поступает 60% от общего
контингента раненых госпиталя, коечная емкость отделения 180
коек. Примерно половина из них этот раненые с раненем мягких
тканей, но большинство из них, как правило имеют различные
формы повреждения головного мозга - от сотрясения до сдавле-
ния внутричерепными гематомами и, в связи с этим подвергают-
ся оперативным вмешательствам не только на мягких тканях, но
и на церебральных структурах.
Операционная нейрохирургического отделения развертыва-
ется в палатке УСБ-56, а предоперационная в палатке УСТ-56,
как правило в составе единого операционного блока, вместе с
реанимационной палаткой. Оснащение операционной в осногвном
за счет имущества группы ОСМП, за исключением общехирурги-
ческого инструментария: комплект УН,аппарат для диатермии,
электроотсос, стол операционный, аппараты ЭРГА-МП,ЭХО-11 или
ЭХО-12.Операционная развертывается на 4 стола, три из кото-
- 556 -
рых используются в работе, а на четвертом производится заме-
на раненых (период вводного наркоза и выхода из него.В опе-
рационой рабоет одна двухврачебная бригада и две одноврачеб-
ные (три хирурга ВПХГ и один нейрохирург из ОСМП).Нейрохи-
рург группы ОСМП участвует в работе двухврачебной бригады и
выполняет наиболее ответственные, специфичные этапы хирурги-
ческих вмешательств на ЦНС на всх столах.
По расчетам, для обработки одного проникающего ранения
в среднем требуется 2 часа, непроникающего ранения - 1 час,
на хирургическую обработку ран позвоночника - 3 часа.До 65%
операция выполняется под общей анестезией. Исходя из этого,
рассчет возможностей нейрохирургической операционной выгля-
дит следующим образом. Поскольку в структуре раненых17% сос-
тавляют непроникающие ранения черепа, 28% - с проникающими
ранениями и 5% с ранениями позвоночника и спинного мозга, то
всего необходимо 160 часов рассчетного операционного времени
для оказания всем им специализированной помощи, что при на-
личии вышеописанного состава хирургических бригад возможно в
течение 4 суток при 16 часовой работе бригад в течение суток
при 100% загрузке госпиталя. В дальнейшем, в операционной
проводятся реконструктивные и повторные операции, а также
вмешательства по поводу развившихся осложнений.
Коечная емкость отделений челюстно-лицевой, офтальмохи-
рургии и ЛОР развернуты на 60, первое и по сорок остальные,
соответственно проценту раненых перечисленного профиля.
Организация анестезиологического обеспечения в СВПНхГ
имеет свои особенности. Поскольку в этот госпиталь поступают
раненые нескольких профилей, требующие участия хирургов нес-
- 557 -
кольких специальностей и работающие в разных операционных у
анестезиологов возникают определенные трудности, которые
преодолеваются следующим образом. В госпитале развертывается
палата интенсивной терапии, работающая в интересах всех спе-
циалистов госпиталя.Необходимость в проведении общей анесте-
зии зависит от профиля ранения его исходной тяжести, а также
потенциальной опасности. Поскольку наиболее сложным контин-
гентом являются раненые нейрохирургического профиля с прони-
кающими, непроникающими ранениями черепа и раненые в позво-
ночник и спинной мозг, то именно этот контингент оперируется
под общей анестезией,что составляет примерно 50%,среди ра-
неных в челюстно-лицевую область этот контингент составляет
согласно рассчетным данным 30%,ЛОР-органов - 20%.Таким обра-
зом,в общей анестезии при 100% загрузке госпиталя будет нуж-
даться 60-62% поступающих в госпиталь (или до 180 человек),
что обуславливает ситуацию, при которой сил и средств анес-
тезиологической службы явно недостаточно, особенно, если
учесть, что как минимум в проведении интенсивной терапии в
пред- и послеоперационном периоде будет нуждаться ещё до 20%
раненых.
Штат анестезиологического отделения состоит из 3 анес-
тезиологов (один из них - начальник отделения) и медицинских
сестер-анестезисток - 6 (одна из них - старшая), терапевта,
хирурга, фельдшера по переливанию крови, санитара.
Оснащение отделения: комплекты Ш-1 - 2 шт.,АН,аппараты
"Фаза" или "Лада" или ДП-10 - 3 шт., аппараты для ингаляци-
онного наркоза - 1, КИС - 2 шт., электроотсос - 4 шт.
Раненые из СВПНхГ со сроками лечения менее 60 суток
- 558 -
(составляющие до 60%) освидетельствуются ВВК, остальные эва-
куируются в лечебные учреждения системы ТГМЗ и их дальнейшая
судьба определяется по достижении определившегося исхода.
_Организация специализированной помощи легкораненным
_нейрохирургического профиля
Основываясь на опыте локальных военных конфликтов есть
основания предположить, что из числа легкораненых нейрохирур-
гического профиля на этапе специализированной помощи 60% ра-
неных в мягкие ткани черепа могут закончить свое лечение в
сроки до 30 суток и 30-35% раненых в сроки до 60 суток. Ра-
ненные с страданием периферических нервов закончат лечение в
сроки до 60 суток не более чем в 15% случаев. Раненные с не-
осложненными повреждениями позвоночника (изолированные пере-
ломы отростков), также закончат лечение в эти сроки .
Выделение на этапах медицинской эвакуации группы легко-
раненых из числа пострадавших с боевыми повреждениямим нерв-
ной системы имеет ряд существенных особенностей. Это связано
прежде всего с объективными тудностями диагностики ранений и
травм нервной системы. Тяжесть состояния пострадавшего и
прогноз его лечения при этом не могут быть определены на ос-
новании традиционных сохранной возможности к самостоятельному
передвижению и обслуживанию, оценки видимых повреждений, ре-
зультатов рентгенологического обследования, являющихся ключе-
выми критериями в определении контингента легкораненых. Пост-
радавшие даже с минимальными травмами мягких тканей головы
или костных структур черепа, могут иметь внутричерепные пов-
реждения, наличие которых определяет жизненный и функциональ-
ный прогноз и лечение которых может быть эффективно осуществ-
- 559 -
лено только в условиях этапа специализированной помощи.
Исходя из традиционно сложившихся определений категории
легкораненных, из весьма разнообразной группы пострадавших
нейрохирургического профиля к их числу могут быть отнесены:
- лица с ранениями мягких тканей головы, при отсутствии
дефектов кожных покровов, не сопровождающимися тяжелой
или среднетяжелой травмой головного мозга;
- пострадавшие с неврологически неосложненной закрытой
травмой позвоночника при отсутствии признаков первичной
его нестабильности;
- пострадавшие с нарушением функции периферических нер-
вов при сохраненной их анатомической целостности, при от-
сутствии у них повреждений костей и сосудов, массивных
разрушений мягких тканей, обширных дефектов кожных покро-
вов.
Попытки выделения группы легкораненых нейрохирургическо-
го профиля начиная с этапа квалифицированной помощи сопряжены
с необходимостью вынужденной задержки этих раненых на данном
этапе для проведения диагностических мероприятий, включающих
в качестве обязательных элементов удаление волосяного покрова
на голове, осмотр и исследование раны, краниографию. Если
учесть, что только для оценки отношения рентгенконтрастных
инородных тел к полости черепа кроме рентгенограмм в прямой и
боковой прекциях необходимо выполнение рентгеновских снимков
с выведением каждого из инородных тел головы в краеобразующую
проекцию, то становится очевидным, что выполнение таких исс-
ледований на этапе квалифицированной помощи вряд ли возможно.
Отказ или отступление от указанной методики обследования не-
- 560 -
избежно влечет за собой увеличение числа ошибок в лечении ра-
неных. Так,по материалам анализа результатов лечения раненных
в голову в Республике Афганистан из числа лиц, направленных с
этапа квалифицированно помощи в специализированное отделение
с диагнозом ранения мягких тканей головы, у 17,3% пострадав-
ших в процессе обследования на этапе специализированной помо-
щи были диагностированы проникающие и непроникающие череп-
но-мозговые ранения. Число диагностических ошибок значительно
возрастает у раненых с взрывными поражениями, для которых ха-
рактерна высокая частота множественных ранений головы и лица
слабоконтрастными ранящими снарядами, обнаружение которых
требует определенного опыта, специальных знаний и навыков.
Исходя из этого, мы считаем, что на этапе квалифициро-
ванной помощи эвакуационный поток легкораненных нейрохирурги-
ческого профиля выделить не представляется возможным, тем бо-
лее, что осмотр раненых на этом этапе осуществляется без сня-
тия повязки. В связи с этим поток легкораненых, направляемых
в ВПГЛР, может быть сформирован только после поступления этих
раненых в СВПНХГ.
После проведения осмотра раны в условиях диагностической
перевязочной специализированного нейрохирургического госпита-
ля может быть выделена группа пострадавших с ранениями мягких
тканей головы. По опыту ВОВ удельный вес ее будет составлять
до 50% от всех пострадавших с ранениями черепа. Из числа этих
раненых 12,5% пострадавших, не имеющих повреждений головного
мозга, может быть направлено в ВПГЛР с 2-4 суток после оказа-
ния помощи. В последующие 3 суток в ГЛР могут быть направлены
лица с ранениями мягких тканей, сочетающихся с легкой череп-
- 561 -
но-мозговой травмой.
Таким образом общее число раненых нейрохирургического
профиля, направляемых в ВПГЛР на протяжении первой недели ра-
боты госпитальной базы составит 25-30% от общего числа ране-
ных. Однако, следует учитывать, что в СВПНХГ будет направ-
ляться значительная группа пострадавших, у которых легкие че-
репно-мозговые повреждения (ранения мягких тканей головы) мо-
гут сочетаться с тяжелыми внечерепными повреждениями (прежде
всего конечностей). Эта категория раненых после установления
характера повреждений головы, уже в 1-2 сутки, будет направ-
лена не в ГЛР, а в соответствующие СВПХГ. Удельный вес этих
раненых может составить от 10 до 25% от числа раненных в мяг-
кие ткани головы.
Из числа лиц с травмой позвоночника и спинного мозга в
ГЛР могут направляться пострадавшие с неосложненными закрыты-
ми переломами позвоночника, ранениями позвоночника и паравер-
тебральными без нарушения функции спинного мозга и развития
первичной нестабильности позвоночника. Учитывая, что из всех
пострадавших с ранениями и травмами позвоночника ( 1,3% от
всех раненых) у 71% пострадавших будут иметь место грубые
неврологические расстройства, а из оставшихся 29% у половины
ранения и травмы позвоночника носят сочетанный характер, мож-
но констатировать, что легкораненых в группе лиц со спиналь-
ной травмой будет невелико, что и определяет небольшую зна-
чимость этой группы в потоке раненых, направляемых в ГЛР.
В ВПГЛР направляются также пострадавшие с нарушением
функции периферических нервов, при отсутствии у них поврежде-
ний костей и сосудов, массивных разрушений мягких тканей, об-
- 562 -
ширных дефектов кожных покровов. Эта группа раненых может
быть выделена после выполнения им в СВПНХГ оперативного вме-
шательства, в процессе которого было ликвидировано сдавление
нерва и установлено, что неврологические расстройства были
обусловлены сотрясением, ушибом или сдавлением нерва. Удель-
ный вес этой категории раненых может составить 48-50% от всех
пострадавших с клиническим проявлением нарушений фунции пери-
ферического нерва. Большая часть таких пострадавших будет вы-
являться нейрохирургом уже в ГЛР из числа направляемых туда с
этапа квалифицированной помощи раненных в мягкие ткани конеч-
ностей. Эта группа раненых может оперироваться в ГЛР. При
наличии у них морфологических повреждений нерва,они эвакуиру-
ются в ТГБ. Учитывая, что из всех раненых с повреждениями
нервов (9,1%), от 65 до 80% (в зависимости от структуры ране-
ний) пострадавших будут иметь сочетанные повреждений нервов с
костью, сосудом, либо будут сопровождаться обширными дефекта-
ми мягких тканей, следует принимать в расчетах числа постра-
давших "нейрохирургического" профиля только 2-3%, от общего
числа раненых. Число же раненых, которые могли бы хотя бы по-
тенциально рассматриваться в качестве резерва для возврата в
строй не превысит 40% из них (менее 1% от общего числа сани-
тарных потерь).
Учитывая, что раненые будут поступать в ГЛР после этапа
специализированной помощи, основной задачей работы специалис-
тов отделения в период заполнения госпиталя явится консульта-
тивно-диагностическая деятельность. Раненые нейрохирургичес-
кого профиля с площадки приемно-сортировочно отделения будут
направляться в госпитальные палатки. Нейрохирург в период за-
- 563 -
полнения госпиталя может привлекаться на определенные этапы
хирургической обработки ран мягких тканей конечностей при на-
личии у хирургов подозрений на наличие повреждения нерва.
В период плановой работы нейрохирургом будет осушест-
вляться лечение ран мягких тканей и возникающих осложнений,
для чего целесообразно выделение чистой и гнойной перевязоч-
ных, в которых будут работать и офтальмологи, отолярингологи.
Обьем специализированной помощи в СВПГЛР представленным
контингентам пострадавших будет включать: долечивание ран
мягких тканей, лечение возможных осложнений со стороны ран
мягких тканей, частота развития которых может достигать 5-15%
в зависимости от структуры ранений, консервативное лечение
неосложненных ранений позвоночика, проведение диагностики,
оперативного и восстановительного лечения у пострадавших с
повреждениями периферических нервов.
.
- 564 -