Глава VII

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

7.1. Классификация закрытых повреждений позвоночника

и спинного мозга.

Травму позвоночника и спинного мозга многие авторы

прошлого называли "печальной страницей в истории хирургии",

ибо этот вид патологии связан с трудностями диагностики и

лечения, частыми неблагоприятными исходами осложнений трав-

матической болезни, стойкой инвалидизацией, трудностями со-

циальной адаптации больных.

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга сос-

тавляют в мирное время от 1.5 до 4% всех травм, несколько

увеличиваясь до 6-8% в районах лесозаготовок, у рабочих гор-

но-добывающей промышленности, при стихийных бедствиях, в

частности, при землетрясениях, достигая 20%.

Преимущественный возраст пострадавших 20-50 лет, среди

них 75% составляют мужчины. Более половины травм позвоночни-

ка сопровождаются травмой спинного мозг. Повреждения шейного

отдела позвоночника составляет 8-9%, грудного - 40-46%, по-

ясничного - 48-51%. Травма шейного и верхнегрудного отделов

позвоночника в 92-96% сопровождается травмой спинного мозга,

в пояснично-грудном отделе в 30-68%. При повреждениях спин-

ного мозга летальность в 1-й год после травмы составляет

72-80%. По данным американских авторов, в США ежегодно ре-

гистрируется около 12 тысяч травм позвоночника и спинного

- 319 -

мозга, примерно 4 тысячи пациентов умирает в ближайшее время

после травмы, а продолжительность жизни оставшихся составля-

ет 15-20 лет. Так что общее число инвалидов в результате

спинальной травмы составляет десятки тысяч и является серь-

езной социальной проблемой.

По механизму повреждение возникает в результате прямой

или опосредованной травмы. При прямом механизме имеет место

удар по позвоночнику каким-либо предметом или падение на

спину, удар спиной о преграду. Непрямая травма связана с

чрезмерным сгибанием или разгибанием позвоночника, что наи-

более характерно для повреждения шейного и поясничного отде-

лов позвоночника. При чрезмерном усилии по оси позвоночника

возникают компрессионные переломы этих позвонков, чаще в

нижне-грудном и верхне-поясничном отделах.

Для диагностики, формулировки диагноза, определения

тактики лечения, статистической обработки пользуются класси-

фикацией закрытых травм позвоночника и спинного мозга ут-

вержденной Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургии

в 1979 году, несколько конкретизированной на кафедре нейро-

хирургии ВМедА.

Классификация подразделяет спинальную травму на:

1) Неосложненные повреждения позвоночника, при которых име-

ются повреждения позвонков, но отсутствует травма спинного

мозга. Пострадавшие с таким видом травмы лечатся в травмато-

логических учреждениях.

2) Осложненные повреждения, при которых повреждение структур

позвоночника сопровождается травмой спинного мозга или его

корешков. Эти пострадавшие являются предметом заботы нейро-

- 320 -

хирургических учреждений, требуют нейроортопедического под-

хода при лечении.

Травму позвоночника подразделяют на следующие виды:

1) Повреждения связочного аппарата (разрыв надостистой,

межостистой связок, ушибы и кровоизлияния в паравертебраль-

ные ткани).

2) Переломы передних структур позвонков (компрессион-

ные, компрессионно-оскольчатые, линейные поперечные и про-

дольные переломы тел позвонков). Оскольчатые переломы тел

могут быть проникающими и непроникающими.

При переломах тел позвонков, как правило, повреждаются

смежные диски, передняя и задняя продольные связки. Компре-

мированное тело позвонка клинообразно деформируется (клин

Урбана), своим основанием смещающимся в сторону позвоночного

канала. Одновременно может быть повреждение нескольких смеж-

ных тел позвонков.

3) Повреждение задних структур, состоящих из компактной

костной ткани, подразделяют на переломы дужек, поперечных,

остистых, суставных отростков. Из-за особенностей строения

первых двух шейных позвонков зачастую может происходить

двойной перелом передней и задней дужек атланта с расхожде-

нием костного кольца и смещением зуба аксиса краниально (пе-

релом Джефферсона), собственно перелом зубовидного отростка

аксиса.

4) Вывих позвоночника, часто сочетается с переломами

тел, суставных отростков и разрывами связочного аппарата.

- 321 -

При сохранности суставных отростков происходит как бы опро-

кидывание тел с формированием выраженной угловой деформации

оси позвоночника и сужением позвоночного канала. При перело-

мах суставных отростков и горизонтальным смещении тел поз-

вонков вывих носит так называемый "гильотинный" характер,

приводящий к грубой травме содержимого позвоночного канала.

Вывихи позвонков могут быть передними, задними, боковыми.

Нередко вывих носит ротационный характер, что наблюдается

при одностороннем вывихе правых или левых суставных отрост-

ков.

5) Сочетание различных видов повреждения передних и

задних структур позвоночника, множественность повреждений,

разрыв связок, повреждение и смещение межпозвонкового диска

создают условия для патологической подвижности в поврежден-

ном сегменте позвоночника. Такие повреждения называются нес-

табильными, при них имеется опасность повторной травмы спин-

ного мозга при транспортировке пострадавшего, перемещении в

постели, проведении диагностических манипуляций. Неизменяю-

шееся положение поврежденного сигмента при активных и пас-

сивных движениях называют стабильными повреждением (вывих,

компрессионный перелом тела позвонка).

6) По уровню повреждения подразделяют на повреждения

шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

Все многообразие повреждений позвоночника, должно быть

отражено в клиническом диагнозе, определяющем тактику лече-

ния. В клиническом диагнозе должна быть отражена характерис-

тика травмы спинного мозга и его корешков которые подразде-

ляются на следующие виды повреждений:

- 322 -

1) Сотрясение спинного мозга. Функционально обратимая

форма без признаков морфологических нарушений вещества спин-

ного мозга, люмбальный ликвор без патологических примесей

(без крови). Клинически проявляется синдромом частичного или

полного нарушения проводимости, получившим название спиналь-

ного шока, при этом наблюдается утрата или ослабление сухо-

жильных рефлексов, расстройство чувствительности в виде ги-

пестезии или анестезии, задержка мочеиспускания и стула.

Расстройства носят сегментарный и проводниковый характер.

Патогенез расстройств связан с нарушением проводимости.

Восстановление происходит при консервативном лечении в тече-

ние 5-7 суток.

2) Ушиб спинного мозга сопровождается морфологическим

повреждением вещества спинного мозга, клеток сегментарного

аппарата и проводящих путей. Люмбальный ликвор окрашен

кровью. Повреждение мозга возникает первично и к нему при-

соединяются вторичные изменения в виде очагов размягчения

вследствие ишемических процессов на уровне травмы. Анатоми-

ческий перерыв, встречается в двух видах: а) макроскопически

видимое расхождение концов с образованием диастаза между ни-

ми, б) аксональный перерыв - нарушение анатомической целост-

ности на микроуровне - разрушение аксонов, при внешней це-

лости спинного мозга. Нарушение функции спинного мозга про-

является сразу после травмы, зависит от степени его повреж-

дения и уровня. В момент травмы нарушение функции будет

обусловлено явлениями спинального шока и только после его

окончания неврологически можно установить истинные размеры

повреждения. Независимо от тяжести повреждения спинного моз-

- 323 -

га, сразу после травмы наблюдается полное нарушение проводи-

мости ниже уровня травмы, проявляющееся полной неподвиж-

ностью (тетраплегия, параплегия), утратой всех видов чувс-

твительности и расстройством функций тазовых органов по типу

задержки. При полном анатомическом перерыве спинного мозга в

первые дни развиваются тяжелые пролежни, твердые отеки на

ногах, геморрагический цистит, при высоких уровнях поражения

отмечается приапизм. Раннее развитие указанных осложнений и

отсутствие признаков восстановления функции спинного мозга

указывают на анатомический перерыв спинного мозга. Прогноз

крайне неблагоприятен.

3) Сдавление спинного мозга вызвается костными структу-

рами при переломах и вывихах позвонков приводящих к деформа-

ции позвоночного канала, разрушенным межпозвонковым диском,

эпидуральной гематомой, травматической гидромой, отеком

спинного мозга, сочетанием этих факторов.

По времени развития сдавление спинного мозга подразде-

ляют на острое, возникающее в момент травмы, что очень труд-

но по клинической картине отличить от ушиба спинного мозга.

Раннее сдавление, развивается спустя часы и дни после трав-

мы, проявляется углублением или появлением новых признаков

неврологических выпадений. Произведенная декомпрессия спин-

ного мозга при раннем сдавлении всегда эффективна. Позднее

сдавление, возникающее спустя месяцы и годы после травмы,

связано с образованием избыточной костной мозоли, рубцовос-

паечных и дегенеративно-дистрофических процессов в позвоноч-

нике, что приводит к нарушению кровообращения спинного мозга

и ликвороциркуляции. Клинически проявляется прогрессирующей

- 324 -

миелопатией с наличием сегментарных и проводниковых расс-

тройств.

По локализации выделяют переднюю компрессию спинного

мозга, обусловленную давлением на передние отделы спинного

мозга телом позвонка при вывихе, повреждении диска. Переднее

сдавление спинного мозга сопровождается компрессией передней

спинальной артерии, которая кровоснабжает передние две трети

поперечника спинного мозга. Неустраненная компрессия перед-

ней спинальной артерии может привести к ишемическому размяг-

чению спинного мозга и его аксональному перерыву. В клинике

при переднем сдавлении преобладает страдание пирамидных и

спиноталамических проводников. При раннем сдавлении расс-

тройства носят восходящий характер.

Заднее сдавление спинного мозга обусловлено давлением

костными фрагшментами дужек, реже гематомой. Неврологически

выявляется нарушение суставно-мышечного чувства. При боковом

сдавлении выявляется симптомокомплекс с элементами Броун-Се-

каровского синдрома. Могут встретиться сочетание переднебо-

кового, заднебокового сдавления с соответствующей неврологи-

ческой симптоматикой.

Наконец, по степени сдавления различают компрессию

спинного мозга с полной и частичной блокадой субарахноидаль-

ного пространства спинного мозга, диагностируемой проведени-

ем ликвородинамических проб, миелографией, предпочтительнее

с водорастворимыми контрастными веществами. Ориентировочно

проходимость ликворных путей можно определить введением газа

субарахноидально во время люмбальной пункции и приданием

возвышенного положения головного конца. При отсутствии пол-

- 325 -

ной блокады, газ проникает в полость черепа, что ощущается

появлением головной боли, можно подтвердить наличие газа в

полости черепа краниограммой. Полная блокада ликворных

пространств свидетельствует о значительном сдавлении спинно-

го мозга и протекает с полным нарушением его проводимости.

Острое и раннее сдавление спинного мозга является прямым по-

казанием к неотложной операции по его устранению.

4) Гематомиелия - внутримозговая гематома, формируется

в полости центрального канала спинного мозга. Клинически

проявляется сегментарными и проводниковыми расстройствами.

Характерны расстройства чувствительности в сакральных сег-

ментах. Деформация позвоночного канала может отсутствовать,

а неврологические симптомы - ярко выражены. Гематомиелия ча-

ще обнаруживается во время декомпрессивной ляминэктомии. В

настоящее время диагностические затруднения разрешает маг-

нитно-резонансная томография, в меньшей степени миелография.

В шейном отделе спинного мозга гематомиелия наблюдается

при тракционной травме плечевого сплетения, когда корешки,

образующие плечевое сплетение, отрываются от спинного мозга.

Возникает вялая моноплегия в руке и проводниковые расстройс-

тва с уровня травмы спинного мозга.

5) Гематорахис - кровоизлияние под оболочки спинного

мозга, обычно субарахноидальное. Возникает при повреждении

кровеносных сосудов, сопровождается менингеальными расс-

тройствами, без поражения сегментарного аппарата и проводни-

ковых расстройств.

6) Корешковый синдром - компрессия спинальных корешков

возникает в межпозвоночном отверстии, которое изменяется по

- 326 -

величине и форме в результате травмы, поврежденным межпоз-

вонковым диском, костными отломками, а корешки конского

хвоста могут натягиваться при грубой деформации позвоночника

и травмироваться по механизму тракции. Корешковый синдром

проявляется болями в соответствующем дерматоме, нарушением

двигательной функции с гипотрофией или атрофией мышц, расс-

тройствами чувствительности также корешкового характера, для

корешков конского хвоста - нарушением функции тазовых орга-

нов. Нередко корешковый синдром нацеливает клиницистов про-

извести повторное рентгенологическое исследование позвоноч-

ника в специальных проекциях и исправить диагностическую

ошибку, допущенную при первичном обследовании.

При травме позвоночника и спинного мозга формулировку

диагноза принято начинать с характера повреждения спинного

мозга и корешков, нарушения двигательной и чувствительной

сферы.

 2Например: 0 Закрытый нестабильный компрессионно-оскольча-

тый перелом IV и V шейных позвонков, повреждение смежных

дисков; острый период ушиба спинного мозга на уровне СIY-СVI

сегментов с полным нарушением проводимости; верхний вялый

глубокий парапарез до плегии в дистальных отделах, нижняя

вялая параплегия, проводниковая анестезия всех видов чувс-

твительности с уровня VI шейного позвонка, задержка мочеис-

пускания и стула, приапизм, пролежнь в крестцовой области,

гипостатическая пневмония.

- 327 -

7.2. Неврологические синдромы повреждения позвоночника и

спинного мозга на различных уровнях.

Всякая травма спинного мозга сопровождается спинальным

шоком выражающимся угнетением рефлекторной деятельности

спинного мозга книзу от уровня травмы и связанно с морфоло-

гическими и функциональными изменениями. Чем тяжелее травма

спинного мозга, тем длительнее угнетение нервных элементов.

При этом утрачиваются сухожильные рефлексы, снижается мышеч-

ный тонус, нарушается чувствительность, страдает функция мо-

чеиспускания и дефекации. Различают легкую, средней тяжести

и тяжелую травму спинного мозга, в зависимости от характера

морфологических изменений. При легкой травме спинальный шок

регрессирует к концу первой недели, при травме средней тя-

жести - к концу второй - третьей недели. При грубой травме

спинного мозга рефлекторная деятельность ниже уровня травмы

восстанавливается позднее одного-двух месяцев.

При оценке степени поперечного повреждения спинного

мозга выделяют: 1) синдром полного поперечного разрушения

спинного мозга и 2) синдром его частичного повреждения. Пер-

вый наблюдается при анатомическом и аксональном перерыве

спинного мозга. При таких повреждениях никакой регенерации

волокон в последующем не происходит, утраченная функция про-

водимости не восстанавливается.

Синдром полного поперечного разрушения спинного мозга

проявляется параличем конечностей, утратой всех видов чувс-

твительности, твердым отеком парализованных конечностей,

развитием пролежней, уроинфекции, быстро развивающейся ка-

- 328 -

хексией. Пострадавшие не ощущают грубого раздражения частей

тела, введения катетера. Синдром частичного повреждения

спинного мозга проявляется различной степени выраженностью

симптомов, от легкой анизорефлексии до глубоких параличей,

нарушением функции тазовых органов. Преимущественное повреж-

дение половины спинного мозга проявляется синдромом Бро-

ун-Секара.

Следует помнить, что во время спинального шока опреде-

лить нижнюю границу повреждения мозга практически невозмож-

но.

Сегментарные растройства проявляются вялыми парезами и

параличами, нарушением чувствительности в соответствующем

дерматоме, очаговыми сиптомами, указывающими на место пов-

реждения спинного мозга. Проводниковые расстройства возника-

ют ниже уровня травмы спинного мозга: поражение задних стол-

бов сопровождается нарушением суставно-мышечного чувства,

поражение боковых столбов - спастический паралич на стороне

поражения и расстройства болевой и температурной чувстви-

тельности на противоположной стороне.

При неврологической диагностике нужно учитывать соотно-

шение расположения сегментов спинного мозга и позвонков,

места выхода корешков из спинного мозга и из позвоночного

канала.

Ориентирами на позвоночнике может служить наиболее выс-

тупающий остистый отросток 7 шейного позвонка, остистый от-

росток 7 грудного находится на уровне линии соединяющей углы

лопаток, 4 поясничный - на уровне гребней подвздошных костей

(линия Якоби).

- 329 -

Повреждение верхнешейного отдела спинного мозга (на

уровне 1-4 позвонков) сопровождается спастической тетрапле-

гией, анестезией на туловище и конечностях, вялым атрофичес-

ким параличем шейной мускулатуры, нарушение глотания, дыха-

ния, сердечной деятельности, периодическое недержание мочи и

запоры. Нередко интенсивные корешковые боли в затылочной об-

ласти.

Повреждение 4-5 шейных сегментов вызывает паралич диаф-

рагмы и нарушение дыхания, часто наблюдается упорная рвот.

Проводниковые расстройства, описанные выше.

Повреждение нижнешейного отдела спинного мозга (на

уровне 5-7 шейных позвонков) сопровождается вялой верхней

параплегией, спастической нижней параплегией, проводниковыми

расстройствами чувствительности с уровня ключицы, корешковые

боли в верхних конечностях (верхняя граница) синдром Горне-

ра-Клода-Бернара (птоз, миоз, энофтальм) вследствие пораже-

ния циллиоспинального центра в боковых рогах нижнешейного

отдела спинного мозга. Нарушение мочеиспускания по типу пе-

риодического недержания мочи.

Поражение грудного отдела спинного мозга сопровождается

спастической нижней параплегией, проводниковой анестезией,

периодическим недержанием мочи. Сегментарные расстройства

проявляются атрофическим параличем мышц спины, опоясывающими

болями.

Поражение поясничного отдела спинного мозга - пояснич-

ного утолщения (на уровне 10-12 грудных позвонков) проявля-

ется вялой нижней параплегией с атрофией мышц бедер и голе-

ней, атонией, анестезией проводникового характера с уровня

- 330 -

пупартовой связки.

При травме конуса спинного мозга в начальных отделах

корешков конского хвоста ( 1-2 поясничные позвонки) наступа-

ет вялый паралич нижних конечностей более выраженный в дис-

тальных отделах (атрофия мышц голеней, стоп, ягодиц), крат-

ковременная задержка мочи и кала, а затем наступает истинное

недержание мочи и кала. Чувствительность нарушается на но-

гах, в области промежности.

В остром периоде травмы спинного мозга на всех уровнях

наблюдается рефлекторная задержка мочеиспускания.Вследствие

переполнения мочевого пузыря мочей, происходит механическое

растяжение сфинктеров и возникает парадоксальный тип недер-

жания мочи, моча вытекает по каплям, преодолевая сопротивле-

ние.

Повреждение корешков конского хвоста сопровождается вя-

лой нижней параплегией, анестезией корешкового характера на

конечностях и промежности, истинным недержанием мочи и выра-

женным болевым синдромом в ногах и пиронеальной зоне. Таковы

неврологические синдромы при тяжелом грубом повреждении

спинного мозга на различных его уровнях.

.

- 331 -