Глава XIV
ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ НЕЙРОХИРУР-
ГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МАССОВЫХ КАТАСТРОФАХ И СТИХИЙНЫХ
БЕДСТВИЯХ.
Человечество на протяжение всей своей истории сталкива-
ется с природными стихийными бедствиями - землетрясениями,
пожарами, оползнями, смерчами, ураганами, цунами и пр.При-
чем, несмотря на цивилизацию и научно-технический прогресс
зависимость человечества от природных стихийных бедствий не
уменьшается, а, пожалуй, увеличивается, что обусловлено кон-
центрацией населения, использованием сложных технических со-
оружений, высотных зданий не столько защищающих, сколько
увеличивающих вероятность поражения при стихийном бедс-
твии.
Урбанизация, развитие науки и техники обусловили высо-
кую концентрацию сложных и весьма опасных производств -
атомная энергетика, большинство химических предприятий и пр.
По данным Лиги общества Красного Креста в среднем еже-
годно происходит около 250 крупных природных стихийных бедс-
твий, уносящих жизни сотен тысяч людей. Количество жертв
увеличивается и за счет крупных промышленных и транспортных
катастроф.Целесообразно напомнить о печальных событиях хотя
бы последних лет: Чернобыльская трагедия (1986), аварии в
Арзамасе и под Уфой (1988), землетрясения в Армении (1988) и
Таджикистане (1989), землетрясение и цунами на Курильских
островах (1994),катастрофа с паромом "Эстония" (1994), еже-
годно возникающие авиационные катастрофы, наводнения в Китае
- 565 -
и Соединенных штатах Америки (1994) и т.д.
В большинстве стран мира созданы специальные структуры
и формирования, обеспечивающие ликвидацию последствий сти-
хийных бедствий и промышленных катастроф. И в России создано
подобное Министерство, помимо которого в структуре Главного
Военно-медицинского Управления имеются специальные формиро-
вания - Медицинские отряды специального назначения, предназ-
наченные для оказания медицинской помощи пострадавшим при
массовых катастрофах и стихийных бедствиях.Рассмотрению
проблем организации этой работы в зависимости от вида и ха-
рактера катастрофы посвящена настоящая глава.
Каждый вид стихийного бедствия или промышленной кататс-
трофы имеет свои специфические особенности, зависящие от
специфических факторов, вызывающих повреждения. Так, при
землетрясениях, сопровождающихся массовым разрушением зданий
и сооружений основным фактором, вызывающим травматические
повреждения является фактор компрессии, который обусловлен
влиянием повреждающего воздействия, обладающего большой
энергией, но влияющего в относительно длительный промежуток
времени. Именно этим объясняется большое количество синдро-
мов размозжения мягких тканей, преимущественно конечностей,
переломы позвоночника на нижне-грудном - верхне-поясничном
сегментах, причем по механизму осевой компрессии, преоблада-
ние относительно легких форм повреждения головного мозга,
зачастую сопровождающихся синдромом длительного раздавлива-
ния мягких тканей головы.Этот механизм обусловливает либо
разрушение черепа и травму не совместимую с жизнью при наг-
рузках, разрушающих череп, либо, относительно легкую травму
- 566 -
головного мозга при нагрузках, не способных разрушить череп
при сдавлении его. Статистика подтверждает этот вывод - в
Армении среди пострадаваших с черепно-мозговой травмой пре-
обладали пострадавшие с легкой травмой головного мозга в ви-
де сотрясения головного мозга или ушиба головного мозга лег-
кой степени на фоне повреждения мягких тканей.Характерно для
очагов землетрясений значительное количество сочетанных, а
также комбинированных повреждений, неизбежно возникающих при
разрушениях жилых и промышленных зданий и сооружений.Эти вы-
воды следуют из анализа литературных источников, посвященных
ликвидации последствий землетрясений в Ашхабаде в 1948 году
Чили в 1968 году, а также наших собственных данных по опыту
работы в Армении в 1988 году (Клычмурадов К.К.,1978; Хилько
В.А. с соавт., 1989; Гайдар Б.В. с соавт.,1989;1990;1992.).
Структура пострадавших в очагах пожаров, оползней,на-
воднений, цунами и пр. в значительной степени отличается от
рассмотренной ситуации, но характеризуется одной отличитель-
ной особенностью - относительно малым количеством пострадав-
ших с нейротравмой, что вне зависимости от масштабов этих
стихийных бедствий не создает проблем оказания помощи пост-
радавшим нейрохирургического профиля, с этим потоком вполне
справляются медицинские учреждения региона.
Особое место занимают промышленные катастрофы, но тем
не менее и на них распространяется уже сделанный нами вывод
о специфичности поражающих факторов, присущих каждой из них.
В частности при взрыве газопровода под Уфой (1988), когда в
основе поражающих факторов был взрыв газовой смеси в атмос-
фере, преобладали термические поражения, тогда как череп-
- 567 -
но-мозговые повреждения не составили ни организационной, ни
лечебной проблемы, что объяснялось тем фактом, что постра-
давшие даже с относительно тяжелой формой повреждения мозга
- сопровождавшейся потерей сознания приводили к получению
термических ожогов, не совместимых с жизнью, а среди достав-
ленных в лечебные учреждения имели место лишь легкие формы
черепно-мозговых травм, с которыми легко справились местные
лечебные учреждения. Иная картина наблюдадась при промышлен-
ном взрыве тринитротолуола в Арзамасе (1988), когда структу-
ра пострадавших была близка к структуре санитарных потерь в
вооруженных конфликтах при применении огнестрельного оружия
и оказание помощи пострадавшим также не составило особых
проблем организационного и лечебного плана.
Совершенно особое место занимает печально известная
Чернобыльская трагедия 1986 года, когда среди многих тысяч
пострадавших подавляющее большинство составили пострадавшие
с лучевыми поражениями, а ожоговые, травматологические,в
том числе и нейротравматологические больные встречались дос-
таточно редко и всем им была своевременно и необходимом объ-
еме оказана специализированная помощь. Другой отличительной
особенностью в этом случае было микстное,т.е. комбинированн-
ое поражение, как правило на фоне лучевой болезни различной
степени тяжести.Но и в этом случае не возникло особых орга-
низационных и лечебных проблем в оказании специализированной
нейрохирургической помощи.
Землетрясение и цунами в районе Курильских островов,
наводнение на Дальнем Востоке в1994 году, несмотря на огром-
ные по площади территории и разрушение жилых и промышленных
- 568 -
сооружений, не привело к массовым санитарным потерям ранен-
ными и пораженными нейрохирургического профиля и было срав-
нительно быстро ликвидировано силами местных лечебных учреж-
дений.
Таким образом, анализ как литературных источников, так
и нашего собственного опыта по ликвидации стихийных бедствий
и промышленных катастроф мирного времени свидетельствует о
высокой вероятности массовых санитарных потерь структура
которых обусловлена специфическими поражающими факторами,
причем, проблема в оказании специализированной нейрохирурги-
ческой помощи реально возникает лишь при ликвидации пос-
ледствий землетрясений. В связи с этим именно эту проблему
целесообразно рассмотреть более подробно.
Характерной особенностью формирования очага санитарных
потерь при землетрясениях является непрогнозируемость самого
землетрясения, одновременность его формирования. Организация
помощи пораженным осложняется крупным масштабом разрушения
зданий, в том числе медицинских учреждений, повреждением
коммуникаций, отсутствием связи, водоснабжения. Организация
спасательных работ, эвакуация, оказание медицинской помощи в
зоне самой катастрофы, снабжение всем необходимым населения
и персонала, участвующего в ликвидации последствий землетря-
сения, восстановительные работы в очаге и прочее, является
задачей крупномасштабной, осуществляемой создаваемыми штаба-
ми руководства по ликвидации последствий стихийного бедствия.
Важным фрагментом организации медицинского обеспечения
является создание специализированных бригад, в частности,
бригад для оказания специализированной помощи пострадавшим
- 569 -
нейрохирургического профиля - с поражением нервной системы,
органа зрения, челюстно-лицевой области и ЛОР-органов.Учиты-
вая мирные условия формирования очага, следует учитывать
возможность мобилизации ресурсов всей страны для ликвидации
последствий.
Структура пострадавших нейрохирургического профиля в
значительной степени специфична и заключается в том,что сре-
ди всех санитарных потерь пострадавших нейрохирургического
профиля оказывается в 3 раза больше, чем в боевых условиях.В
частности, в два раза больше повреждений черепа, главным об-
разом непроникающих, но с наличием обширных инфицированных
ран на фоне коммоционно-контузионного синдрома,в четыре раза
больше повреждений позвоночника, преимущественно компресси-
онных переломов тел позвонков в нижне-грудном и верхне-пояс-
ничном отделах, чаще с повреждением спинного мозга и, в по-
ловине случаев с синдромом длительного раздавливания мягких
тканей конечностей.
Следует обратить внимание на преобладание сочетанных
повреждений, при которых профилирующее поражение обуславли-
вает госпитализацию в стационар соответствующего профиля.Как
уже отмечалось среди нейрохирургических пострадавших преоб-
ладают повреждения позвоночника и спинного мозга в сочетании
с повреждением конечностей, костей таза. Повреждения черепа
и головного мозга сочетаются с повреждением смежных органов
- глаз, ЛОР-органов и челюстно-лицевой области. Несмотря на
то, что по принципу классической военно-полевой хирургии го-
лова относится к одному сегменту и рассматривается как моно-
повреждение, наличие органов и систем, обеспечивающих прин-
- 570 -
ципиально различные функции, а также наличие узких специа-
листов, в рамках нейрохирургической специализированной груп-
пы голова рассматривается как сложная область и повреждение
головного мозга в любом варианте сочетания с повреждением
смежных органов рассматривается как сочетанное повреждение,
требующее специфических лечебных мероприятий, в том числе и
оперативных вмешательств, выполняемых специалистами различ-
ного профиля. Эти особенности обуславливают целесообразность
включения в специализированную нейрохирургическую группу
врачей различного профиля.Как показала практика, в группу
целесообразно включить нейрохирургов - 2; челюстно-лицевого
хирурга - 1; офтальмохирурга - 1;ЛОР-хирурга - 1; врача
анестезиолога-реаниматолога - 2; общего хирурга - 1; опера-
ционных сестер - 5 (2 нейрохирургических и по одной каждого
профиля); медицинских сестер-анестезисток - 3. Итого в
группе 16 человек, они могут обеспечить оперативные вмеша-
тельства практически любой сложности и объема в любом соче-
тании при преобладающем повреждении нейрохирургического про-
филя.
В отношении структуры пострадавших с повреждением голо-
вы и позвоночника в очаге землетрясения можно сделать вывод
о наличии легких травм в 15% случаев, средней тяжести пов-
реждения в 30%, тяжелых в 40%, крайне тяжелых в 15% случаев.
Эти данные отражают некие средние величины, имеющие значи-
тельные колебания, зависящие от сроков после землетрясения.
Так, в первые сутки значительно преобладают крайне тяжелые и
тяжелые повреждения, но с течением времени, уже к исходу 4-5
суток в значительной степени преобладают средней тяжести и
- 571 -
легкие повреждения. Последний момент обуславливает необходи-
мость обеспечения группы всем необходимым для автономной ра-
боты в течение 5 суток при возможности проведения 30 опера-
ций в сутки.Таким образом, за полторы - две недели работы в
очаге нейрохирургическая группа может оказать помощь 350-400
пострадавшим нейрохирургического профиля.
В отношении тактики хирургических вмешательств следует
подчеркнуть, что в зоне, непосредственно прилегающей к очагу
землетрясения силами специализированной бригады должны вы-
полняться операции по жизненным показаниям, либо пострадав-
шим, транспортировка которых в специализированный стационар
без оперативного вмешательства невозможна. В любом случае
необходимо стремиться к завершенности оперативного вмеша-
тельства, исключающего заведомо обусловленную многоэтапность
его.Основная масса пострадавших из очага должна эвакуиро-
ваться в специализированные стационары страны, где им оказы-
вается специализированная помощь в полном объеме.
Первыми и пока единственными штатными формированиями по
ликвидации последствий стихийных бедствий явились медицинс-
кие отряды специального назначения (МОСН), сформированные в
1991 году в различных регионах Российской Федерации, дисло-
кация которых обеспечивает возможность прибытия к месту ка-
тастрофы в течение 10-12 часов.Существующие МОСН определены
по двум вариантам штатно-организационной структуры: 27/974,
где нейрохирургическая группа не предусмотрена и 27/973,
имеющей в своем составе нейрохирургическую группу. Отряд
имеет возможность участвовать в ликвидации практически любо-
го стихийного бедствия или промышленной катастрофы, что
- 572 -
обеспечивается его постоянным и переменным составом, прибы-
вающим на место катастрофы в различном сочетании групп спе-
циалистов в зависимости от характера катастрофы и профиля
пострадавших.
Нейрохирургическая группа МОСН по штату 27/973 имеет в
своем составе 17 человек (7 военнослужащих и 10 служащих Ми-
нистерства Обороны). Состав группы:
-Начальник группы (нейрохирург) - 1
-Старший ординатор (нейрохирург) - 1
-Ординатор (нейрохирург) - 1
-Старший ординатор (ЛОР) - 1
-Ординатор (офтальмолог) - 1
-Ординатор (ЧЛХирург) - 1
-Врач анестезиолог-реаниматолог - 1
-Старшая операционная сестра - 1
-Операционная сестра - 6
-Медицинская сестра-анестезист - 3
-------------------------------------------------
И т о г о: - 17 (7/10)
Наличие в составе группы специалистов вышеперечисленно-
го профиля позволяет не только на высоком профессиональном
уровне оказывать специализированную помощь при изолированных
повреждениях, но и оперативно, в кратчайшие сроки решать ор-
ганизационные проблемы при наличии сочетанного поврежде-
ния.Так, в момент поступления пострадавшего на первый план
выступает одно из повреждений, имеющее наибольшую угрозу для
- 573 -
жизни, но после оказания ему соответствующей помощи на пер-
вый план выступает другое повреждение. Наличие всех необхо-
димых специалистов позволяет без лишних организационных
проблем, переводов, согласований оперативно решать все ле-
чебные вопросы.
Учитывая, что МОСН функционирует в мирное время, когда
на ликвидацию стихийного бедствия или промышленной катастро-
фы мобилизуются резервы практически всей страны и очаг отно-
сительно локализован, с учетом опыта оказания помощи в Арме-
нии в 1988 году, под Уфой и в Арзамасе целесообразно выделе-
ние понятия "оказания специализированной помощи по жизненным
показаниям".Расшифровывая это положение следует подчеркнуть,
что специфика оказания помощи в мирных условиях, возможность
эвакуации в специализированные учреждения, позволяют опери-
ровать в МОСН только по жизненным показаниям, таким образом,
сводится к минимуму риск оперативных вмешательтств в полевых
условиях с одной стороны,с другой, в отношении оперированно-
го контингента соблюдается принцип завершенности операции с
элементами реконструктивных манипуляций, исключающих необхо-
димость многоэтапного проведения операций.
Оптимизация процесса оказания специализированной меди-
цинской помощи в очаге массового поражения невозможна без
решения проблемы своевременной эвакуации пострадавших в спе-
циализированные учреждения страны, что требует широкого ис-
пользования авиационного транспорта ( вертолетов, самоле-
тов), развертывания МОСН вблизи аэродромов, шоссейных дорог.
Использование МОСН возможно не только в пределах Рос-
сии, но и на территории сопредельных государств.Учитывая вы-
- 574 -
сокую вероятность формирования очага массовых санитарных по-
терь при стихийных бедствиях в государствах Центральной
Азии, Закавказья вероятность задействования нейрохирургичес-
кой группы сохраняется, что вызывает необходимость дальней-
шего совершенствования структуры отряда в целом и нейрохи-
рургической группы в частности.
.
- 575 -