Строение печени

■ Доля, сектор, сегмент - участок печени, имеющий до некоторой степени обособленные: артерию, ветвь воротной вены, желчный отток, инервацию и лимф о-отток.

• ПоКЮНЕО:

2 доли (правая и левая) 5 секторов S сегментов

СОСУДЫ ПЕЧЕНИ

• A. hepatica propria (ветвь a. hepatica conmnmis) у ворот печени делится на аа. hepaticae sinistra et dextra. От последней отходит a. cystic а.

• V. poita образуется из слияния v. mesenteiica supeiior и v. lienalis и делится у ворот печени на правый и левый ствол (единственная вена, имеющая и притоки, и ветви).

• V. mnbilicalis (находится в lig. teres hepatis) впадает в левый ствол v. porta. облитерирована вблизи пупочного кольца.

• W. paramnbilicales находятся в lig. teres hepatis. впадают в v. poita, несут кровь от передней брюшной стенки. !• Отток крови идет по w. hepaticae. которые впадают в v. cava iirf. по заднему краю печени.

• Отток крови от желчных путей идет в v. poitae.

ПЕЧЕНОЧНО-ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ СВЯЗКА

• В lig.hepatoduodenale проходят справа налево: ductus choledochus Д

v. poitae В

a. hepatica propria A

• треугольник К ало образован: a. cystic a

ductus cysticus

ductus hepaticus coinmunis

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (ПЖЖ) И СЕЛЕЗЕНКА

• Расположение ПЖЖ:

В забрюшинном пространстве, проецируется на собственно надчревную область н левое подреберье.

• Скелетотопия: Головка - L1-L2 Тело - L1

Хвост - Т1й2

• Отношение к брюшине - покрьпа экстр аперитонеально

• Расположение селезенки - левое подреберье.

• Скелетотопия: между IX и XI ребрами от паравертебральной до средней подмышечной линии. !• Отношение к брюшине - интраперитонеальный орган.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПЖЖ И СЕЛЕЗЕНКИ

■ Кровоснабжение ПЖЖ:

A. pancreatic о duo deiialis superior (из системы truncus coeliacus) A. pancreatic о duo deiialis inferior (из a. mesenterica superior) Хвост и тело снабжаются ветвями a.lienalis

• Кровоснабжение селезенки:

a.lienalis идет позади верхнего края поджелудочной железы (вена под артерией) и у ворот органа делится на 2 - 5 селезеночные ветви (сегментарные).

Остановка кровотечения из паренхиматозных органов

Для временной остановки кровотечения из ран печени чаще применяют пережатие печеночно-дуоденальной связки на

15 - 20 минут.

Для окончательной остановки кровотечения из паренхиматозных органов применяют: механические, биологические,

физические и химические способы.

К механическим способам относятся специальные гемостати¹!еские швы:

■ Кузнецов а-Пенско го - 5

!• Оппеля - 4 I

• Брегадзе -1

• Варламова

• Овре - 3

• Джиордано - 2

• РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ

• Типичная- учитывая анатомическое строение печени:

• • лобэктомия

• ■ сегментэктомия

• !• гемигепатэктомия

• Атипичная- в пределах здоровых тканей:

• • краевая

• ■ клиновидная !• плоскостная

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

• Холецистэктомия - удаление желчного пузыря. Показания:

ЖКБ. острый и хронический холецистит. Виды:

• От дна (больше кровотечение, возможно проскакивание камня в холедох);

■ От шейки (меньше кровотечение, трудности при выделении пузырного протока и артерии).

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ

Наложение искусственного свища желчного пузыря с внешней средой.

Показания:

• При неоперабельных опухолях ЖВП и наличии симптомов механической желтухи

■ Остром и хроническом холецистите у ослабленных больных и невозможности выполнения холецистэктомии

ХОЛЕДОХОТОМИЯ

Рассечение общего желчного протока при явлениях холангита и наличии конкрементов в ductus choledochus Завершается тремя вариантами:

• наружным дренированием холедоха (в холедох вставляется трубка для отведения желчи) - при явлениях гнойного холангита;

■ внутренним дренированием холедоха (наложение хол ед охо ду о де-но анастомоз а) - при непроходимости терминального отдела холедоха;

• глухим швом холедоха (ушивание раны в стенке холедоха) - при удалении одиночных конкрементов и отсутствии явлений холангита.

РЕЗЕКЦИЯ ПЖЖ

Резекция хвоста н тела ПЖЖ с наложением панкреатоеюно анастомоз а «конец в конец», «конец в бок».

Панкреато -дуоденальная резекция.

Выполняется при раке головки ПЖЖ.

Очень травматична, высокая смертность. Удаляется вся 12ПК, часть желудка и ПЖЖ.

Накладываются анастомозы:

i

• Гастроеюноанастомоз – состоятелен

• Холедохоеюно анастомоз - состоятелен

• Панкреато еюно анастомоз - несостоятелен, т.к. ПЖЖ покрыта брюшиной с одной стороны, нет перитонизации, герметичности, прорезаются швы.

• энтероэнтер о анастомоз- состоятелен

ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ

Резекция селезенки - удаление части селезенки. Используется редко из-за опасности послеоперационного

кровотечения, т.к. тонкая капсула. Спленэктомия- удаление селезенки.

Этапы:

• мобилизация-рассечение lig. phrenic olienale. вывихивание в рану.

• Перевязка и пересечение сегментарных ветвей селезеночной артерии и вены ближе к воротам селезенки.

• удаление селезенки.

Ответы на экзаменационные вопросы по топографической анатомии КГМУ:

I. Вопросы по топографической анатомии:

1. Предмет и задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Связь топографической анатомии с оперативной хирургией и клиническими дисциплинами.

Топографическая анатомия – это учение о взаимном расположении и взаимоотношении органов и тканей по областям человеческого тела. В задачи топографической анатомии входит определение проекции органов на кожные покровы, взаимное расположение органов, их отношение к костям скелета и дать послойное описание областей.

Оперативная хирургия – это учение о технике хирургических операций, способах и правилах выполнения хирургических вмешательств.

2. Основные понятия топографической анатомии (область, скелетотопия, синтопия, голотопия, проекция образований на кожу).

ОБЛАСТЬ – отдел тела, отграниченный от соседних отделов естественными или искусственно проводимыми (условными) линиями и имеющий характерное послойное строение.

ГОЛОТОПИЯ - составная часть топографии орга­на: положение органа в части тела и топографоанатомической области.

СКЕЛЕТОТОПИЯ - составная часть топографии органа: отношение органа к частям скелета.

СИНТОПИЯ - составная часть топографии органа: отношение органа к окружающим органам и тка­ням.

ПРОЕКЦИЯ ОРГАНА - место на поверхности тела, соответствующее положению органа или его части.

ПРОЕКЦИОННАЯ ЛИНИЯ - условная линия на поверхности тела, проводимая между определен­ными ориентирами, соответствующая положению линейного анатомического образования (крове­носного сосуда, нерва и др.).

3. Методы топографо-анатомических исследований на живом человеке (проекционная анатомия, рентгеноскопия, рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковые и другие современные методы исследований)

На живом человеке, используя осмотр и пальпацию, можно отыскать внешние ориентиры (костные выступы, возвышения мышц, межмышечные борозды, кожные складки) и определить границы областей, проекции органов, сосудов и нервов. Ценные данные по топографической анатомии на живом человеке можно получить, используя рентгенографию, КТ и МРТ, УЗИ. Изображение, получаемое на КТ или УЗИ, позволяет увидеть изучаемую область как бы в разрезе.

4. Методы топографо-анатомических исследований на трупе (послойное анатомическое препарирование, распилы замороженных трупов по Н. И. Пирогову, коррозионные препараты и т. п.).

• Метод послойного препарирования области (последовательное обнажение слоев области, начиная с кожных покровов) – основной метод исследования в топографической анатомии. С помощью скальпеля, электро- или ультразвукового ножа ткани последовательно рассекают от поверхности вглубь.

• Метод «ледяной» анатомии включает распилы замороженных трупов или отдельных частей тела, которые производят в 3 перпендикулярных друг другу направлениях с последующим изображением соотношения тканей на рисунке. Метод распилов замороженного трупа позволяет точно определить взаиморасположение органов изучаемой области.

• Коррозивный метод используют для изучения архитектоники сосудов паренхиматозных органов, при котором в трубчатые образования вводят (сосуды, бронхи, желчные пути) вводят плотные красящие вещества. После затвердевания слепок отмывают от остатков органа, и они становятся доступными для исследования.

• Методы наливок и инъекций широко применяют при исследовании кровеносных и лимфатических сосудов или ограниченных полостей, фасциальных футляров, межмышечных щелей, клетчаточных пространств: вводят газы, краски (одно-, двух- и многоцветные), растворы, взвеси, суспензии, при рентгенологическом исследовании – контрастные вещества.

Топографическая анатомия головы

5. Лобно-теменно-затылочная область. Слои, сосуды, нервы.

Границы: передняя – верхнее-глазничный край

Задняя – по верхней выйной линии и наружному затылочному выступу

Наружная – верхняя височная линия

Слои:

1. кожа;

2. жировые отложения;

3. надчерепная мышца;

4. фасциальный слой;

5. надкостница черепа;

6. кости черепа, 3слоя: наружная пластинка; губчатое вещество; внутренняя пластинка;

7. эпидуральное пространство;

8. dura mater;

9. spatium subdural;

10. arachnoidea encephali;

11. cavitas subarachnoidalis;

12. pia mater encephali;

13. substantia grisea cerebri.

Сосуды:

1. Лобная область: a. supratrochlearis et a. supraorbitalis от a. ophthalmica (ветвь a.carotis interna); отток по одноименным венам → v. angularis→v.facialis, частью в v. Ophthalmica superior→sinus cavernosus.

2. Теменная область: ramus parietalis a.temporalis superficialis ; отток по ramus parietalis v. temporalis superficialis.

3. Затылочная область: a. occipitalis (от a. carotis externa) et a. auricularis posterior (от a. carotis externa); отток по v. occipitalis → v. vertebralis.

Нервы:

1. Лобная область: n. ophthalmicus: nn. Supratrochlearis et supraorbitalis, rami temporalis nervi facialis→m.frontalis.

2. Теменная область: nn. Supraorbitalis et frontalis – спереди, n.auriculotemporalis – с боков; n. occipitalis major – сзади.

3. Затылочная область: n.suboccipital (CI); n. Occipitalis major (CII); n.occipitalis minor (plexus cervicalis).

5. Височная область. Слои, сосуды, нервы, Клетчаточные пространства и их связь с клетчаткой соседних областей.

Слои:

1. кожа;

2. жировые отложения;

3. поверхностная фасция;

4. височная фасция;

5. височная мышца;

6. надкостница;

7. височная кость;

8. эпидуральное пространство;

9. dura mater;

10. spatium subdural;

11. arachnoidea encephali;

12. cavitas subarachnoidalis;

13. pia mater encephali;

14. substantia grisea cerebri.

Сосуды: a. et v.temporalis superficiales; aa.temporales profundi anterior et posterior (a.maxillaris).

Нервы: n.zygomaticotemporalis ветвь n.zygomaticus, n.temporales profundi (n.mandibularis).

5. Черепно-мозговая топография (схема Крёнлайна).

5. Основание черепа, отверстия и образования в них проходящие.

Внутреннее основание черепа:

Наружное основание черепа имеет некоторые отверстия, имеющиеся на внутреннем основании черепа:

1. большое затылочное отверстие;

2. подъязычный канал;

3. сосцевидное отверстие;

4. яремное отверстие;

5. рваное отверстие;

6. остистое отверстие;

7. овальное отверстие.

Кроме перечисленных выше располагаются:

1. шилососцевидное отверстие: лицевой нерв, шилососцевидная артерия (ветвь задней ушной), одноименная вена, впадающая в ретромандибулярную.

2. мыщелковый канал: v.emissaria condylaris, соединяющая sinus sigmoideus с plexus venosus vertebralis externus posterior.

3. canalis caroticus: a.carotis interna et plexus caroticus internus.

4. porus acusticus externus: a.auricularis profunda(a.maxillaris), ramus auricularis n.vagi.

5. canaliculus tympanicus: n.tympanicus(n.glossopharyngeus), a.tympanica inferior (a.pharyngea ascendens).

6. canalis pterygoideus: n.canalis pterygoidei(n.petrosus major), n.petrosus profundus(plexus caroticus internus)

5. Оболочки головного мозга. Синусы твёрдой мозговой оболочки. Анастомозы вен мозгового отдела головы и лица с синусами твёрдой мозговой оболочки.

Мозг покрыт 3 оболочками:

1. dura mater encephali;

2. arachnoidea encephali

3. pia mater encephali

Синусы крыши черепа:

1. верхний сагиттальный синус: foramencaecum→falxcerebri→собирает кровь сvv.cerebrisuperiores→confluenssinuum

2. нижний сагиттальный синус: собирает кровь с vv.corporiscallosi→v.cerebrimagna→sinusrectus

3. прямой синус: образуется слиянием нижнего сагиттального с большой веной мозга→confluenssinuum.

Cинусы основания черепа:

1. затылочный синус: от foramen magnum → confluens sinuum

2. пещеристый синус: парный расположен по бокам от турецкого седла

3. верхний каменистый синус: парный, начинается от пещеристого, несет кровь от него в сигмовидный, располагаясь в одноименной борозде→сигмовидный;

4. нижний каменистый: парный, начинается там же, идет в одноименной борозде→сигмовидный;

5. поперечный: парный, начинается от стока идет поперек и у пирамиды переходит в сигмовидный;

6. сигмовидный: между пирамидой и затылочной костью осуществляет отток от поперечного в луковицу яремной вены.

С помощью эмиссарных вен синусы твердой оболочки головного мозга сообщаются с венами мягких покровов головы и диплоическими венами:

1. теменная эмиссарная вена соединяет через теменное отверстие поверхностную височную вену с верхним сагиттальным синусом.

2. сосцевидная эмиссарная вена соединяет затылочную вену через сосцевидное отверстие с сигмовидным синусом.

3. затылочная эмиссарная вена соединяет затылочную вену с поперечным синусом.

4. мыщелковая эмиссарная вена соединяет сигмовидный синусс поверхностными венами затылочной области.

5. Образование и отток спинномозговой жидкости.

Спинномозговая жидкость образуется сосудистыми сплетениями. Сосудистое сплетение боковых желудочков выделяет спинномозговую жидкость в полость последних, оттуда эта жидкость через межжелудочковое отверстие поступает в IIIжелудочек. Далее вместе с жидкостью сосудистого сплетенияIIIжелудочка, спинномозговая жидкость поступает через водопровод среднего мозга в полостьIVжелудочка. Здесь к ней добавляется жидкость, выработанная сосудистой оболочкойIVжелудочка. Вся образовавшееся в желудочках жидкость через срединную и латеральную апертуруIVжелудочка поступает в подпаутинное пространство, а именно в мозжечково-мозговую цистерну. Избыток жидкости через грануляции паутинной оболочки поступает в синусыduramaterencephali, часть жидкости всасывается венами оболочек спинного мозга.

52