Физиологические изменения в системе «мать-плацента-плод».

В образовании и интеграции функциональных систем, необходимых для приспособления плода к внешней среде, участвует не только плод, но и мать. Организм матери во время беременности приспосабливается к плоду. Генетически запрограммирована строгая последователь­ность не только развития органов и систем плода, но и процессов адаптации к беременности материнского организма, которая происходит в полном соответ­ствии с этапами внутриматочного развития.

Например, получение кислорода извне обеспечивается гемодинамигеской функ­циональной системой мать-плацента-плод, являющейся подсистемой общей функциональной системы мать-плод. Она развивается первой в самом раннем онтогенезе. В ней одновременно формируется фетоплацентарное и маточно-плацентарное кровообращение.

В плаценте существуют два потока крови: 1) поток материнской крови, обу­словленный главным образом системной гемодинамикой матери; 2) поток крови плода, зависящий от реакций его сердечно-сосудистой системы. Поток материн­ской крови шунтируется сосудистым руслом миометрия. В конце беременности процент крови, поступающий к межворсинчатому пространству, колеблется между 60 и 90. Эти колебания кровотока зависят главным образом от тонуса миометрия. Вокруг артерий и вен в ворсинках развивается параваскулярная сеть, которую рассматривают как шунт, способный пропускать кровь в условиях, когда через обменную часть плаценты кровоток затруднен. Фетоплацентарное и маточно-плацентарное кровообращение сопряжены, интенсивность кровотока одинакова. В зависимости от изменений состояния активности матери и плода у каждого из них происходит перераспределение крови таким образом, что оксигенация плода остается в пределах нормы.

Своеобразно развитие эндокринной функциональной системы плод-плацен­та-мать, что особенно четко прослеживается на примере синтеза эстриола. Ферментные системы, необходимые для продукции эстрогенов, распределены между плодом (его надпочечниками и печенью), плацентой и надпочечниками матери. Первый этап в биосинтезе эстрогенов во время беременности (гидроксилирование молекулы холестерина) происходит в плаценте. Образовавшийся прегненолон из плаценты поступает в надпочечники плода, превращаясь в них в дегидроэпиандростерон (ДЭА). ДЭА поступает с венозной кровью в плаценту, где под влиянием ферментных систем подвергается ароматизации и превращает­ся в эстрон и эстрадиол. После сложного гормонального обмена между организ­мом матери и плода они превращаются в эстриол (основной эстроген фетоплацентарного комплекса).

18. Методы определения функционального состояния фетоплацентарной системы в различные сроки беременности.

Комплексное исследование, проводимое с целью диагностики функцио­нального состояния ФПС, должно включать:

1. Оценку роста и развития плода путем измерения высоты стояния дна матки, окружности живота, ультразвуковой биометрии плода.

2. Оценку состояния плода путем изучения его двигательной активности и сердечной деятельности.

3. Ультразвуковую оценку состояния плаценты.

4. Изучение плацентарного кровообращения, кровотока в сосудах пупови­ны и крупных сосудах плода.

5. Определение уровня гормонов и специфических белков беременности в сыворотке крови матери.

6. Оценку состояния метаболизма и гомеостаза в организме беременной.

18. Фетоплацентарная недостаточность: диагностика, лечение, профилактика.

Плацентарная недостаточность – клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих функциональную полноценность плода.

Классификация. Выделяют первичную и вторичную плацентарную недостаточность.

Первичная плацентарная недостаточность развивается в сроки форми­рования плаценты и наиболее часто встречается у беременных с привычным невынашиванием или бесплодием в анамнезе.

Вторичная плацентарная недостаточность возникает после формиро­вания плаценты и обусловлена экзогенными влияниями, перенесенными во время беременности заболеваниями.

Течение как первичной, так и вторич­ной плацентарной недостаточности может быть острым и хроническим. Ост­рая плацентарная недостаточность возникает вследствие об­ширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

В развитии хронигеской плацентарной недостаточности основное значение имеет постепенное ухудшение децидуальной перфузии в результате снижения компенсаторно-приспособительных реакций плаценты в ответ на патологические состояния материнского организма.

В клиническом отношении принято выделять относительную и абсолютную плацентарную недостаточность. Относительная недостаточность харак­теризуется устойчивой гиперфункцией плаценты и является компенсированной. Этот вид плацентарной недостаточности развивается при угрозе прерывания бере­менности, умеренных проявлениях позднего гестоза (отеки, нефропатия I ст.) и, как правило, хорошо поддается терапии.

Абсолютная (декомпенсированная) плацентарная недостаточность ха­рактеризуется срывом компенсаторно-приспособительных механизмов и разви­вается при гипертензивных формах гестоза, приводя в конечном итоге к задер­жке развития и гибели плода.

Этиология и патогенез. При физиологически протекающей беременности плацентарные сосуды находятся в состоянии дилатации и не реагируют на сокра­щающие импульсы. Это обеспечивает равномерное поступление кислорода и пи­тательных веществ к плоду. Рефрактерность к вазопрессорам сосудов плацен­ты и системы кровообращения матери в целом обеспечивается за счет возрастающей продукции эндотелиальных факторов релаксации - простациклина и оксида азота. Патология плацентарного кровообращения развивается в тех случаях, ког­да инвазивная способность трофобласта снижена и процесс инвазии охваты­вает спиральные сосуды неравномерно. В плацентарных сосудах частично сохраняются гладкомышечные структуры, адренергическая иннервация и спо­собность реагировать на вазоактивные стимулы. Такие участки плацентар­ных сосудов становятся мишенью для действия медиаторов, циркулирующих в кровотоке. Структурные изменения, происходящие в сосудах в ответ на их расслабление и сокращение, лежат в основе нарушений плацентарного крово­обращения. Развитием плацентарной недостаточности сопровождаются практически все осложнения беременности: гестоз, экстрагенитальная патология, инфекционные заболевания, передающиеся половым путем, гармональные наруше­ния репродуктивной системы до беременности: недостаточность лютеиновой фазы цикла, ановуляция, гиперадрогения, гиперпролактинемия и др, системные заболевания.

Факторы риска: влияние природных и социально-экономических условий, стрессовых ситуаций, тяже­лых физических нагрузок, употребление алкоголя, наркотиков, курение, воз­раст, конституциональные особенности будущей матери, экстрагенитальные за­болевания, особенности течения настоящей беременности (гестоз, многоводие, Rh-конфликт).

Клиническая картина и диагностика. Диагноз плацентарной недостаточно­сти устанавливается на основании данных анамнеза, течения беременности, клинико-лабораторного обследования. Для оценки течения беременности, функции плаценты и состояния плода производятся:

• регулярное общеакушерское наблюдение;

• динамическое ультразвуковое исследование в I, II, III триместрах;

• допплерометрия;

• исследование гемостаза;

• определение эстрадиола, прогестерона, хронического гонадотропина, а-фетопротеина в крови;

• кольпоцитологическое исследование;

• КТГ плода;

• определение высоты стояния дна матки.

Клиническая картина угрозы прерывания беременности у женщин с плацен­тарной недостаточностью характеризуется напряжением матки при отсутствии структурных изменений со стороны шейки. Течение настоящей беременности у женщин с формирующейся первичной плацентарной недостаточностью вслед­ствие угрозы прерывания часто сопровождается кровяными выделениями, ауто­иммунными гормональными нарушениями, дисбактериозом.

Лечение и профилактика. Успешность профилактических мероприятий и лечения при плацентарной недостаточности определяется своевременной диа­гностикой и терапией сопутствующих заболеваний и осложнений беременно­сти. При угрозе прерывания беременности в ранние сроки, обусловленной пони­женным уровнем эстрогенов, признаках отслойки хориона, кровянистых выделениях рекомендуется проводить лечение малыми дозами эстрогенов.

1. При низком базальном уровне хорионического гонадотропина вводят соответствую­щие препараты (прегнил, профази) до 12 нед. беременности. Для поддержания функции желтого тела используют прогестерон, дюфастон, утротестан (до 16— 20 нед.).

2. Лечебно-профилактические мероприятия включают диетотерапию, витами­ны, физиотерапевтическое лечение, средства, нормализующие сон.

3. Целесообраз­но применение антиоксидантов (а-токоферола ацетат), гепатопротекторов, ноотропов, адаптогенов.

4. Основными лекарственными средствами, применяемыми для сохранения бере­менности после 20 нед., являются b-адреноблокаторы, сульфат магния, метацин.

5. При получении данных об инфицировании (обострение пиелонефрита, многоводие, выявление урогенитальной инфекции) проводится этиотропная антибак­териальная терапия и санация влагалища. Широко применяют эубиотики, дей­ствующие методом конкурентного вытеснения патогенной и условно-патогенной флоры.

6. В комплексную терапию позднего гестоза обязательно включают средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (глюкозо-новокаиновая смесь, реополиглюкин, трентал), проводят сеансы абдоминальной декомпрессии, гипер­барической оксигенации.

7. При наличии антифосфолипидного синдрома используют антиагреганты (ас­пирин, курантил), низкомолекулярные гепарины (фраксипарин), иммуноглобули­ны. Высокий титр антифосфолипидов может быть снижен курсом плазмафереза.

18. Кровообращение плода и новорожденного.

Анатомическими особенностями сердечно-сосудистой системы плода являются наличие овального отверстия между правым и левым предсердием и артериального (боталлова) протока, соединяющего легочную артерию с аортой.

Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и питательными ве­ществами, попадает в организм по вене пуповины. Проникнув через пупочное кольцо в брюшную полость плода, вена пуповины подхо­дит к печени, отдает ей веточки, далее направляется к нижней по­лой вене, в которую изливает артериальную кровь. В нижней полой вене артериальная кровь смешивается с венозной, поступающей из нижней половины тела и внутренних органов плода. Участок вены пуповины от пупочного кольца до нижней полой вены называется венозным (аранциевым) протоком.

Кровь из нижней полой вены поступает в правое предсердие, куда вливается также венозная кровь из верхней полой вены. Между местом впадения нижней и верхней полых вен находится заслонка (евстахиева), которая препятствует смешиванию крови, поступаю­щей из верхней и нижней полых вен. Заслонка направляет ток крови нижней полой вены из правого предсердия в левое через овальное отверстие, располагающееся между обоими предсердиями. Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, из желудочка - в аорту. Из восходящей аорты кровь, содержащая сравнительно много кислорода, попадает в сосуды, снабжающие кровью голову и верх­нюю часть туловища.

Венозная кровь, поступающая в правое предсердие, из верхней полой вены направляется в правый желудочек, а из него - в легоч­ные артерии. Из легочных артерий только небольшая часть крови поступает в нефункционирующие легкие. Основная же масса крови из легочной артерий поступает через артериальный (боталлов) про­ток в нисходящую аорту. Нисходящая аорта, в которой содержится значительное количество венозной крови, снабжает кровью нижнюю половину туловища и нижние конечности. Кровь плода, бедная кис­лородом, поступает в артерии пуповины (ветви подвздошных артерий) и через них - в плаценту. В плаценте кровь получает кислород и питательные вещества, освобождается от углекислоты и продуктов обмена и возвращается в организм плода по вене пуповины.

Чисто артериальная кровь у плода содержится только в вене пуповины, в венозном протоке и веточках, идущих к печени. В нижней полой вене и восходящей аорте кровь смешанная, но содержит больше кислорода, чем кровь в нисходящей аорте. Вслед­ствие этих особенностей кровообращения печень и верхняя часть ту­ловища плода снабжаются артериальной кровью лучше по сравне­нию с нижней половиной тела. В результате печень плода достигает больших размеров, головка и верхняя часть туловища в первой поло­вине беременности развиваются быстрее, чем нижняя часть тела. По мере развития плода происходит некоторое сужение овального от­верстия и уменьшение заслонки. В связи с этим артериальная кровь более равномерно распределяется по всему организму плода и вы­равнивается отставание в развитии нижней половины тела.

Сразу после рождения плод делает первый вдох, при котором расправляются легкие. С этого момента начинается легочное дыхание и внеутробный тип кровообращения. Кровь из легочной артерии по­ступает теперь в легкие, артериальный проток спадается, запустевает нижний венозный проток. Кровь новорожденного, обогащенная в легких кислородом, поступает по легочным венам в левое предсер­дие, потом в левый желудочек и аорту. Овальное отверстие между предсердиями закрывается. Таким образом, у новорожденного уста­навливается внеутробный тип кровообращения.

Сердцебиение плода при аускультации через брюшную стенку начинает прослушиваться с начала второй половины беременности, иногда с 18-20 нед. Его частота в среднем составляет 120-140 ударов в минуту и может варьироваться в больших пределах. Это зависит от многих физиологических (движение плода, действие на мать теп­ла, холода, мышечной нагрузки и др.) и патологических (недоста­ток кислорода и питательных веществ, интоксикация и др.) факторов. Особенно значительно изменяются ритм, частота и характер сердеч­ных тонов при гипоксии. С помощью фонокардиографии сердечные тоны плода можно фиксировать с 16-17 нед беременности, а ульт­развуковое сканирование дает возможность установить наличие сер­дечной деятельности с 8-10 нед внутриутробного развития.

18. Ультразвуковое исследование во время беременности. Показания.

В клинической практике УЗИ диагностика в значительной мере способствовала успехам современной перинатологии. В настоящее время ультразвуковая диагностика во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Благодаря высокому качеству предоставляемой информации, наибольшее распространение получили ультразвуковые приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные серой шкалой. Они позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью. Ультразвуковые приборы могут быть оснащены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометрическое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода. Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображе­ния потоков крови на фоне двухмерного изображения.

При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования.

При беременности целесообразно проведение трехкратного скринингового ультразвукового исследования:

1) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения мат­ки. При проведении ультразвукового исследования в ранние сроки беременности следует обращать особое внимание на анатомические особенности развива­ющегося эмбриона, так как уже в конце первого - начале второго триместров бе­ременности могут быть выявлены мар­керы хромосомной патологии у плода (например, расширение воротниковой зоны) и выраженные пороки развития (анэнцефалия, агенезия почек и др.);

2) при сроке беременности 16— 18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевре­менного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании бе­ременности;

3) при сроке 32—35 нед. с целью определения состояния, локализации пла­центы и темпов развития плода, их соот­ветствия сроку беременности, членорасположения плода перед родами, его пред­полагаемой массы.

При ультразвуковом исследовании ди­агностика маточной беременности воз­можна уже с 2-3 нед., при этом в толще эндометрия визуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диа­метром 0,3—0,5 см. В I тримест­ре темп еженедельного прироста сред­него размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7 нед. беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца - участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабовыраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультра­звукового исследования при беременности ранних сроков является транс­вагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используется только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».

УЗИ во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагнос­тировать нарушения их анатомического строения.

Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо визуальной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей:

1) при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализа­ции срединных структур мозга (М-эхо) определяется бипариетальный размер лобно-затылочный размер, на основании которых возможно вы­числение окружности головки плода;

2) при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение жи­вота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и попереч­ный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диа­метр живота и его окружность;

3) при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим опре­делением ее длины. На основании полученных фетометрических показателей возможно вычисле­ние предполагаемой массы плода, при этом ошибка при изменении общеприня­тых формул вычисления обычно не превышает 200-300 г.

Для качественной оценки количества околоплодных вод используется изме­рение свободных от частей плода и петель пуповины «карманов». В случае если наибольший из них имеет размер менее 1 см в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, можно говорить о маловодий, а при его вертикальном размере более 8 см — о многоводии.

В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов и костных образований, которые нужно использовать при возникновении малей­ших подозрений на отклонение в его развитии.

С разработкой и совершенствованием ультразвуковой диагностической аппа­ратуры появилась возможность неинвазивного измерения скорости кровотока в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях.

Использование УЗИ при исследовании плаценты позволяет точно установить ее локализацию, толщину, структуру. При сканировании в режиме реального времени, особенно при трансвагинальном исследовании, четкое изображение хориона возможно с 5-6 нед беременности.

Важным показателем состояния плаценты является ее толщина, которая характеризуется типичной кривой роста по мере прогрессирования беременности. К 36-37 нед рост плаценты прекращается, и в дальнейшем при физиологическом течении беременности или уменьшается, или остается на том же уровне, составляя ,3-3,6 см.

18. Современные методы оценки состояния плода.

Современные методы оценки внутриутробного состояния плода: ультразвуковое исследование, амниоцентез, амниоскопия, определение α-фетопротеин, биофизический профиль плода и его оценка, КТГ, допплерометрия.

Определение α-фетопротеина.

Проводится в рамках скрининговых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения бере­менности. Исследование проводят в период с 15-й по 18-ю неделю беременно­сти. Средние цифры уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных составляют при сроке 15 нед. - 26 нг/мл, 16 нед. - 31 нг/мл, 17 нед. - 40 нг/мл, 18 нед. - 44 нг/мл. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стен­ки) и патологическом течении беременности (угроза прерывания, иммуноконфликтная беременность и др.). Уровень альфа-фетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода.

При отклонениях уровня альфа-фетопротеина от нормальных значений пока­зано дальнейшее обследование беременной в специализированном перинаталь­ном медицинском центре.

Электрокардиография и фонография плода.

Электрокардиография: прямая и непрямая.

а) Прямую электрокардиографию производят непосредственно с головки плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Регистрируется предсердный зубец Р, желудочковый комплекс QRS, зубец Т. Выполняется редко.

б) Непрямую электрокардиографию проводят при наложении электродов на переднюю брюшную стенку беременной (нейтральный элек­трод расположен на бедре). Этот метод используют преимущественно в антенататьном периоде. В норме на ЭКГ отчетливо виден желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р. Материнские комплек­сы легко отдифференцировать при одновременной регистрации ЭКГ матери. ЭКГ плода можно регистрировать с 11 - 12-й недели беременности, однако в 100 % случаев она может быть зарегистрирована лишь к концу III триместра. Как правило, непрямую электрокардиографию используют после 32 нед беременности.

Фонокардиограмма (ФКГ) плода регистрируется при наложении микрофона в точку наилучшего прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Она обычно представлена двумя группами осцилляции, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда регистрируются III и IV тоны. Коле­бания продолжительности и амплитуды тонов сердца весьма вариабельны в III триместре беременности и составляют в среднем: I тон — 0,09 с (от 0,06 до 0,13 с), II тон - 0,07 с (от 0,05 до 0,09 с).

При одновременной регистрации ЭКГ и ФКГ плода можно рассчиты­вать продолжительность фаз сердечного цикла: фазы асинхронного сокра­щения, механической систолы, обшей систолы, диастолы. Фаза асинхронного сокращения выявляется между началом зубца Q и I тоном, длительность ее 0,02—0,05 с. Механическая систола представляет собой расстояние между началом I и II тона и продолжается от 0,15 до 0,22 с. Общая систола включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения; она составляет 0,17—0,26 с. Диастола, высчитываемая как расстояние между началом II и I тона, составляет 0,15—0,25 с. Важно также вычисление отношения длительности общей систолы к длительности диа­столы, которые в конце неосложненной беременности составляют в среднем 1,23.

18. Определение биофизического профиля плода.

Биофизический профиль плода - комплекс исследований, включающий двигательную активность, дыха­тельные движения, сердечный ритм, тонус плода и количество околоплодных вод, который позволяет объективизировать состояние плода.

Методика теста: а) выполняется нестрессовый тест (см вопр. нестрессовый тест)

б) плод наблюдается с помощью УЗИ в реальном масштабе времени в течение 30 минут с целью выявления критериев (см. табл.). Лучше проводить исследование после приема пищи.

Интерпретация теста: а) нормальный тест – количество баллов 10-8 (из 10 возможных)

б) подозрительный – 6-7 баллов, т. е. возможна хроническая асфиксия и тест должен быть повторен в течение 24 часов

Параметр	2 балла	1 балл	0 баллов
Нестрессовый тест	5 акцелераций и более амплитудой не менее 15 уд/мин. продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода, за 20 мин наблюдения	2-4 акцелерации амплитудой не менее 15 уд/мин. продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода. за 20 мин наблюдения	1 акцелерация или их отсутствие за 20 мин наблюдения
Дыхательные движении плода	Не менее 1 эпизода ДДП продолжительностью 60 с и более за 30 мин	Не менее 1 эпизода ДДП продолжительностью от 30 до 60 с за 30 мин	Продолжительность < 30 с или их отсутствие за 30 мин
Двигательная активность плода	Не менее 3 генерализованных движений за 30 мин	1 или 2 генерализованных движений за 30 мин	Отсутствие генерализованных движений
Тонус плода	1 эпизод и более разгибания с возвратом в сгибательное положение позвоночника и конечностей за 30 мин	Не менее 1 эпизода разгибания с возвратом в сгибательное положение либо конечностей, либо позвоночника за 30 мин	Конечности в разгибательном положении
Объем околоплодных вод	Воды четко определяются в матке, вертикальный диаметр свободного участка вод 2 см и более	Вертикальный диаметр свободного участка вод более 1см, но менее 2 см	Тесное расположение мелких частей плода. вертикальный диаметр свободного участка вод менее 1 см

в) менее 6 баллов – серьезная опасность хронической гипоксии, что требует повторения нестрессового теста немедленно и если результат тот же , то необходимо экстренное родразрешение

г) любое количество баллов менее 10 с наличием маловодия – показание к немедленному родоразрешению (если маловодие не связано с разрывом плодных оболочек).