Преждевременные роды.

Преждевременные роды – самопроизвольное или искусственное прерывание беременности в сроки 22-37 нед, в результате которых рождается недоношенный ребенок.

Факторы риска невынашивания: 1) социально-биологические причины (возраст, род занятий, вредные привычки, условия жизни); 2) акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла, исходы предыдущих беременностей и родов, гинекологи­ческие заболевания, пороки развития матки); 3) экстрагенитальные заболевания (острые инфекции во время беременности, пороки сердца, гипертоническая бо­лезнь, заболевания почек, сахарный диабет); 4) осложнения настоящей беремен­ности (тяжелые ОПГ-гестозы, резус-сенсибилизация, антифосфолипидный син­дром, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты).

Клиническая картина. По клиническим проявлениям преждевремен­ные роды делятся на угрожающие и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются незначительными бо­лями в низу живота или в пояснице. Иногда жалобы полностью отсутствуют. При пальпации матки выявляется повышенный тонус и возбудимость. Моугт быть небольшие кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена или укорочена, иногда сглажена; наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца. Сердце­биение плода не страдает.

При начавшихся преждевременных родах боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При влагалищном иссле­довании обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко на­блюдается излитие околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свидетельствует о латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более - об активной фазе.

Ведение родов. Тактика ведения родов зависит от следующих факторов: 1) стадии течения (угрожающие, начавшиеся); 2) срока беременности; 3) состояния матери (соматические заболевания, поздний гестоз); 4) состояния плода (гипоксия плода, пороки развития плода); 5) состояния плодного пузыря (цел, вскрылся); 6) степени раскрытия шейки матки (до 4 см, более 4 см); 7) наличия и интенсивности кровотечения; 8) наличия или отсутствия инфекции.

1. Консервативно-выжидательная тактика (пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 36 нед., целом плодном пузыре, открытии зева до 3 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков инфекции.

Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевремен­ных родов:

1) постельный режим;

2) легкая, богатая витамина­ми диета;

3). рефлексо- и психо­терапия;

4) физиотерапия - электрофорез магния, синусоидальный модулированный ток;

5) лекарственные препараты.

а) для снятия психоэмоционального напряжения назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен.

б) для понижения возбудимости матки применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), b-адреномиметики (партусистен, бриканил, алупент), индометацин.

в) при угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды (дексаметазон в су­точной дозе 8 мг или преднизолон — 60 мг), которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода. Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить.

Особого внимания требует группа женщин с угрожающими и начавшимися преждевременными родами при раскрытии шейки матки менее 4 см на фоне излития околоплодных вод. При отсутствии инфекции, хорошем состоянии ма­тери и плода и сроке беременности 28-34 нед. можно пролонгировать беремен­ность, строго соблюдая все правила асептики и антисептики (стерильные под­кладные, дезинфекция наружных половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток антибактериального действия). Необходимо осуществлять строгий контроль за выявлением первых признаков инфекции родовых путей (термометрия, анализы крови, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища). Одновременно назначают глюкокортикоиды, способствующие созре­ванию легких плода. При появлении признаков инфекции назначают родовозбуждающую терапию.

2. Активная тактика угрожающих и начавшихся родов через естественные родовые пути. Проводится при тяже­лых соматических заболеваниях беременной, тяжелых гестозах, гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции.

Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Сла­бость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простагландинов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии.

Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода.

Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его сле­дует проводить очень бережно, без защиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или перинеотомия.

В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровоте­чений.

3. Кесарево сегение. Показания: предлежание плаценты, преждевременная от­слойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода.

Осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, кровотечения, инфекционные осложнения в родах и послеродовом периодах, гипоксия плода.

Профилактика невынашивания. Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблю­дение за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических меро­приятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12,16, 28 нед.) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом.

18. Истмико-цервикальная недостаточность. Клиника. Диагностика. Ведение беременности. Методы коррекции.

Этиологический фактор, приводящий к прерыванию беременности является истмикоцервикальная недостаточность (ИЦН). На ее долю в структуре невынашивания в 3-м триместре приходится ~ 30 %.

ИЦН (некомпетентность или несостоятельность шейки матки) - патологическое состояние перешейка и шейки матки, при котором они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающееся плодное яйцо в полости матки до своевременных родов.

ИЦН бывает:

- травматического генеза (предшествующие травмы шейки матки в родах, травматичные ее расширения при аборте, гистероскопии)

- конституционального происхождения, обусловленная врожденной неполноценностью соединительной и мышечной ткани шейки матки, в основе чего лежат гормональные и нейровегетативные нарушения, пороки развития матки.

Истмическая часть и шейка матки имеют существенное значение в обеспечении оптимальных условий для нормального развития плода. Ш.м. состоит в основном из волокнистой соединительной ткани, мышечная ткань составляет немногим более 15%. На уровне внутреннего зева количество волокнистой ткани снижается, а количество мышечных волокон возрастает до 30% и концентрируясь играет роль сфинктера.

В норме в конце беременности в биоптатах из ш.м. обнаруживается диссоциация и дезорганизация коллагеновых фибрилл, в них увеличивается количество растворимого коллагена и гидроксипролина, что свойственно зрелому коллагену, каким он и становится накануне родов. Благодаря созреванию коллагена, фиброзное кольцо ш.м. размягчается, что клинически проявляется феноменом «зрелая шейка». Т.о. обнаруживаемые накануне родов укорочение и размягчение ш.м., зияние зева зрелой шейки отражают изменения химического состава и биофизического состояния ее соединительной ткани. Однако у некоторых женщин уже при первой беременности задолго до родов (обычно во 2 - начале 3 триместра) в шейке матки происходят изменения придающие ей вид зрелой, готовой к родам. Причем, при ИЦН травматического генеза укорочение и раскрытие наружного и внутреннего зева, канала происходит параллельно, а при функциональной недостаточности - в начале укорочение ш.м. за счет сглаживания и раскрытия внутреннего зева, цервикального канала, затем - раскрытие наружного зева. Т.о. механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением ш.м., зиянием внутреннего зева и канала, плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте матки. При увеличении внутриматочного давления по мере развития беременности, плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал ш.м., инфицируются и вскрываются. Выкидышу предшествует продромальный период - 2-15 недель в течении которого ш.м. постепенно, без сократительной активности матки, укорачивается и приоткрывается на 3-6 см. Непосредственно перед выкидышем или преждевременными родами может возникнуть чувство легкого распирания во влагалище, вызываемое пролабировавшими через зев плодными оболочками. При этом достаточно незначительного повышения внутриматочного давления (кашель, движение плода) как плодные оболочки разрываются; иногда стремительно и малоболезненно происходит рождение целого плодного яйца.

Диагностика:

Вне беременности - прохождение без сопротивления через внутренний зев расширителя Гегара №8 указывает на несостоятельность истмико-цервикального отдела. Цервикогистеросальпингография - позволят исключить различные врожденные аномалии развития матки и приобретенные изменения. В качестве водорастворимых контрастных веществ используются верографин, уротраст. Противопоказания для ЦГСГ являются: острые и подострые заболевания половых органов, беременность или подозрение на нее. К рентгенологическим признакам ИЦН относятся расширение истмического отдела свыше 0,5 см, зияние внутреннего зева и цервикального канала. При выраженной недостаточности просвет цервикального канала и перешейка может достигать 2 см. Функциональная ИЦН рентгенологически характеризуется сужением перешейка на фоне адренолино-прогестероновой пробы (используется для дифф. диагноза органической и функциональной ИЦН). При сужении истмуса проба считается положительной, расширение обусловлено эндокринными факторами. Отсутствие сужения - органическая ИЦН.

Во время беременности - при влагалищном исследовании появление признаков зрелой ш.м. при еще недоношенной беременности, при этом различают 4 клинические степени ИЦН, которые определяются во втором триместре беременности.

1-внутренний зев пропускает конец фаланги, нижний полюс плодного пузыря находится выше внутреннего зева.

2- внутренний зев свободно пропускает палец, нижний полюс плодного пузыря находится между наружным и внутренним зевом.

3- плодный пузырь достигает наружного зева.

4- плодный пузырь пролабирует во влагалище.

УЗИ: Уменьшение длинны ш.м. в динамике, увеличение ширины на уровне внутреннего зева по сравнению с шириной на уровне наружного зева, пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал. Позволяет выявить несостоятельность ш.м. за 2-3 недели до клинических признаков.

Лечение: Лучше вне беременности. Во время беременности - хирургическое с 11 по 27 неделю, оптимально - 13-17 неделя. Применяют 3 вида операций: ушивание наружного зева; сужение ш.м. путем создания мышечной дубликатуры по боковой стенке ш.м.; механическое сужение неполноценного внутреннего зева. Оптимально - 3 вариант. Для решения вопроса о необходимости коррекции ИЦН хирургическим путем оценивают степень риска развития позднего выкидыша и противопоказания для операции, такие как кровотечение, разрыв плодных оболочек, многоводие, неразвивающаяся беременность, пороки развития плода, инфекционные поражения шейки и влагалища.

18. Преждевременные роды: причины, клинические стадии, особенности течения и ведения. Осложнения для плода и новорожденного.

См. вопрос №89

18. Переношенная беременность: этиопатогенез, диагностика, клиника, акушерская тактика.

Переношенная беременность – понятие хронологическое, означающее, что длительность развития беременности составляет 42 нед и более. Различают истинное (биологическое) мнимое (пролонгированную беременность) перенашивание беременности.

Истинная переношенная беременность – беременность с признаками нарушения плаценты, маточно-плацентарного кровообращения и перезрелости плода.

Пролонгированная беременность – это беременность, заканчивающаяся рождением доношенного, функционально зрелого ребенка и на плаценте нет признаков перенашивания.

Причины, приводящие к формированию перенашивания:

I группа – причины, способствующие физиологическому увеличению продолжительности беременности: возраст родителей (женщин – старше 30; мужчин – старше 35 лет); предстоящие 3 и более роды; плод мужского пола.

II группа – причины, препятствующие своевременному началу родов: наличие абортов в анамнезе (при осложненных и/или повторных абортах риск возрастает); самопроизвольные выкидыши в анамнезе (особенно неоднократные или неразвивающаяся беременность); нарушение менструального цикла (дисфункциональные кровотечения); воспалительные заболевания придатков матки, особенно явившиеся причиной вторичного бесплодия; запоздалые роды в анамнезе (или срочные роды перезрелым плодом); расположение плаценты в дне матки; наличие незрелой/недостаточно зрелой шейки матки.

III группа – факторы, способствующие досрочному созреванию плода: экстрагенитальная патология, приводящая к гипоксии у матери; ОРВИ во время настоящей беременности; угроза прерывания беременности (особенно длительная); анемия во время беременности.

Клинические проявления. При истинном перенашивании беременности наблюдаются следующие симптомы: отсутствие нарастания массы тела беременной с последующим резким падением её на 1 кг и более; уменьшение окружности живота на 5-10 см; снижение тургора кожи; маловодие; зеленое окрашивание околоплодных вод; отсутствие болезненности при лежании на животе или при надавливании на матку (признак Дольфа); более высокое стояние дна матки; усиление или ослабление движений плода, что указывает на гипоксию плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения; изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода; крупные размеры плода; при влагалищном исследовании отмечается увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков; незрелость или недостаточная зрелость шейки матки.

Клинические проявления, обнаруживаемым после родов:

а) признаки перезрелости (переношенность) плода (см. выше);

б) макроскопические и гистологические изменения плаценты:

• макроскопически – участки петрификатов, жирового перерождения, плодные оболочки и пуповина зеленого цвета, пуповина тощая;

• гистологические – кальцификация, переполнение кровью и расширение сосудов плаценты (особенно капилляров ворсин), гиперплазия синцитиотрофобласта, синцитиальные узелки, фиброзная дегенерация ворсин, микроинфаркты плаценты.

Диагностика.

1. Определение срока беременности по дате последней менструации, дню предполагаемой овуляции, данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, данным ультразвукового сканирования, результатам объективных методов исследования и тщательного сбора анамнеза. При сборе анамнеза обращают внимание на наличие преморбидного фона для перенашивания беременности, общее состояние беременной и течение настоящей беременности.

2. Дополнительные методы исследования.

а) Амниоскопия. Признаки перенашивания:

• уменьшение количества околоплодных вод – наибольшее количество амниотической жидкости наблюдается в 38 недель беременности, затем оно быстро уменьшается, в среднем на 145 мл в неделю, достигая к 43-ей неделе беременности примерно 244 мл;

• мутные, опалесцирующие околоплодные воды на ранних стадиях перенашивания – за счет слупливающегося эпидермиса кожи плода;

• зеленый цвет околоплодных вод в более поздние сроки – за счет окрашивания меконием;

• небольшое количество или отсутствие хлопьев сыровидной (казеозной) смазки;

• наименьшая отслаиваемость оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенки матки – степень отслаиваемости оболочек является показателем готовности организма женщины к наступлению родов, наибольшая отслаиваемость оболочек отмечается при доношенной беременности (на 4 см и более);

• изменение физико-химических и биохимических показателей: снижение осмотического давления амниотической жидкости; уровень рН смещается в сторону кислой реакции; уменьшение активности термостабильного изофермента щелочной фосфатазы (ТЩФ); повышение концентрации мочевины, молочной кислоты, белка, глюкозы; отношение лецитин/сфингомиелин (Л/С).

б) Определение экскреции эстриола с мочой – при переношенной беременности снижается. в) Определение соотношения прогестерон/эстриол: при переношенной беременности 1:4,1; при пролонгированной 1:2,6; при доношенной беременности 1:3,4.

г) Цитологическое исследование влагалищных мазков: III-IV цитотип влагалищного мазка.

д) Электро- и фонокардиография плода.

е) Количественная и качественная оценка околоплодных вод

ж) УЗИ с плацентографией, допплерометрическое исследование (с 41 нед).

Характерные УЗИ признаки: уменьшение толщины плаценты после 40-й недели беременности (40 нед. – 2,9 см; 41 нед. – 2,7 см; 42 нед. – 2,7 см); кальциноз плаценты; маловодие; отсутствие нарастания бипариетального размера головки после 40-й недели беременности (40 нед. – 9,24 см; 41 нед. – 9,45 см; 42 нед. – 9,46 см); более четкие контуры головки плода; утолщение костей черепа; сужение швов и родничков; крупные размеры плода.

Специфические признаки истинного перенашивания беременности: сочетание маловодия и повышенной эхоплотности околоплодных вод; сочетанное нарушение кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины и спиральных артериях; выраженная централизация кровообращения плода; снижение двигательной активности плода; сомнительный или отрицательный нестрессовый тест; положительный окситоциновый тест.

Сомнительные признаки истинного перенашивания беременности: маловодие; кальциноз плаценты; изолированное нарушение кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины; начальная централизация кровообращения плода; повышение двигательной активности плода.

Маловероятные признаки истинного перенашивания беременности: II степень зрелости плаценты; нормальное состояние плацентарного кровотока; удовлетворительное состояние плодового кровообращения; нарушение кровотока только в артерии пуповины и/или маточных артериях.