KNIGA_ANATOMIYa_ispravl_okolokulakaу

корковое вещество, cortex renis, которое располагается по периферии и вдается между пирамидами в виде столбов, columnae renales. От основания пирамид в корковое вещество отходят полоски мозгового вещества – лучистая часть, pars radiata, а промежутки коркового вещества между ними – свернутая часть, pars convoluta.

Скелетотопия: верхний полюс левой почки располагается на середине

11-го грудного позвонка, нижний – верхний край 3-го поясничного позвонка,

12-е ребро пересекает левую почку почти по середине. Правая почка лежит не-

много ниже (вследствие давления печени). У женщин в 11% случаев нижний полюс почек находится на уровне гребня подвздошных костей. Голотопия:

правая почка проецируется на переднюю брюшную стенку в regiones epigastrica, umbilicalis, abdominalis lateralis dexstra, левая – в regiones epigastrica, abdominalis lateralis sinistra. Синтопия: правая почка соприкасается с надпочеч-

ником, печенью, flexura coli dexstra, диафрагмой, pars destendens duodeni, левая

– с надпочечником, желудком, диафрагмой, поджелудочной железой, петлями тонкой кишки и flexura coli sinistra, селезенкой.

Фиксирующий аппарат почек

1.Жировая капсула, capsula adiposa.

2.Почечная фасция, fascia renalis, располагается кнаружи от жировой капсулы, соединяется волокнами с капсулой почки и состоит из двух листков:

переднего и заднего. Оба листка по верхнему полюсу и латеральному краю срастаются между собой. По медиальному краю передний листок идет впереди аорты, нижней полой вены и почечных сосудов и переходит на противополож-

ную сторону, задний же листок прикрепляется к надкостнице тел позвонков, а

по нижнему полюсу оба листка вообще не сливаются.

3.Почечные сосуды (артерия, вена, мочеточник).

4.Мышечное ложе (m.psoas major, m. quadratus lumborum).

5.Внутрибрюшное давление.

6.Брюшина и ее связки.

221

При слабости фиксирующего аппарата почка может опускаться

(нефроптоз), что приводит к нарушению кровоснабжения почки, а также к пе-

регибу мочеточника и, как следствие, затрудненному оттоку мочи и застою ее в почке (гидронефроз).

Кровоснабжение почки (рис. 33)

От брюшной аорты отходит почечная артерия (за сутки через нее прохо-

дит до 1500 литров крови), которая в воротах делится на верхнюю, нижнюю по-

лярные и центральную артерии, aa. polares superiores, inferiores et centrales.

Затем эти сосуды разделяются на междолевые, aa. interlobales, проходящие между пирамидами и продолжающиеся в дугообразные артерии, aa. arcuatae,

от них же отходят в корковое вещество междольковые артерии, aa. interlobulares.

Рис. 33. Сосуды почки:

1 – брюшная аорта, aorta abdominalis; 2 – почечная артерия, a. renalis; 3 – полярные арте-

рии, aa. polares; 4 – клубочек, glomerulus; 5 – междолевые артерии, aa. interlobares; 6 –

междольковые артерии, aa. interlobulares; 7 – дугообразные артерии, aa. arcuatae

Условно долей почки называется участок паренхимы, ограниченный меж-

долевыми и дугообразной артериями, т.е. пирамида с прилегающей к ней ча-

стью коркового вещества. Участок паренхимы почки, окруженный междолько-

222

выми артериями, называется долька почки и соответствует pars radiata et convoluta. От междольковых артерий отходит приносящая артериола, а. afferens, которая распадается на клубочек извитых капилляров, glomerulus. Вы-

носящая из клубочка артериола, а. efferens, вторично распадается на капилляры,

которые оплетают почечные канальцы и лишь затем переходят в вены. Таким образом, в почках образуется «чудесная сеть» – капиллярная сеть, расположен-

ная между двумя одноименными (артериальными) сосудами.

Клубочек охвачен двустенной капсулой (Шумлянского-Боумена), от ко-

торой отходит извитой каналец I-го порядка (проксимальный), петля Генле, из-

витой каналец II-го порядка (дистальный), вставочный отдел, впадающий в со-

бирательную трубочку, которая продолжается в сосочковый проток. Клубочек,

окруженный капсулой (почечное тельце Мальпиги-Шумлянского), извитой ка-

налец I и II-го порядка, петля Генле и вставочный отдел образуют структурно-

функциональную единицу почки – нефрон (рис. 34).

Рис. 34. Схематическое изображение нефрона:

1 – капсула клубочка, capsula glomeruli; 2 – междольковая артерия, a. interlobularis; 3 – при-

носящая клубочковая артериола, arteriola glomerularis afferens; 4 – выносящая клубочковая артериола, arteriola glomerularis efferens; 5 – вставочный отдел, pars conjungens; 6 – соби-

рательная трубочка (не входит в нефрон), tubulus renalis collagens; 7 – петля нефрона (Ген-

223

ле), ansol nephroni; 8 – дистальная часть канальца, pars distalis tubuli nephroni; 9 – проксимальная часть канальца, pars proximalis tubuli nephroni

Механизм образования и выведения мочи

Вследствие разности давления (приносящий сосуд больше диаметром,

чем выносящий), в просвет капсулы фильтрируется первичная моча (до 100 –

180 литров), которая по составу напоминает плазму крови. Затем в канальцах нефрона происходит реабсорбция (обратное всасывание), в результате которого из первичной мочи возвращаются в кровь большая часть воды, сахара, амино-

кислоты, некоторые соли и образуется вторичная моча объемом 1,5-2,0 литров.

Она поступает в собирательную трубочку, а затем в сосочковый проток, ductus papillaris, открывающийся в области area cribrosa на вершине сосочка, который охватывается малой чашечкой в виде двустенного бокала. Именно в этом месте образуется форникальный аппарат, функция которого состоит в активном выведении мочи из паренхимы почек и препятствии ее обратному току (ре-

флюксу). Форникальный аппарат состоит из неисчерченных мышечных воло-

кон (m. sphincter fornicis), соединительной ткани, кровеносных и лимфатиче-

ских сосудов, нервных волокон, а также вспомогательных мышц (m. levator fornicis, m. longitudinalis calycis, m. spiralis calycis). Моча из малых чашечек, calyces renales minores, количеством 8-9, впадает в 2-3 большие чашечки, calyces renales majores, которые сливаются и образуют почечную лоханку,

pelvis renalis.

Полости, которые располагаются в почечном синусе для приема и накоп-

ления мочи, составляют чашечно-лоханочный комплекс – начало экстрареналь-

ных мочевых путей.

Мочеточник

Суживаясь книзу, почечная лоханка в области ворот почек переходит в

мочеточник,ureter, длиной около 30 см, который идет забрюшинно в малый таз между листками почечной фасции и прободает стенку дна мочевого пузыря в

224

косом направлении. В нижних отделах передняя стенка мочеточников сращена с брюшиной. Стенка мочеточника, так же как и стенка лоханки, состоит из трех оболочек: внутренняя, tunica mucosa; средняя, tunica muscularis; наружная обо-

лочка, tunica adventitia, адвентициальная оболочка. Та часть мышечного слоя,

которая располагается в стенке мочевого пузыря, переходит в мышцу послед-

него (m.detrusor urinae, мышца, изгоняющая мочу). При этом, косое направле-

ние мочеточника в стенке мочевого пузыря и сокращение m. detrusor urinae

препятствуют обратному попаданию (рефлюкс) мочи в мочеточник. В мочеточ-

нике различают части: брюшная часть, pars abdominalis, до места перегиба его через linea terminalis в полость малого таза; тазовая часть, pars pelvina, в

этом последнем и внутристеночная часть, pars intramuralis, непосредственно в стенке мочевого пузыря. По ходу мочеточника имеются сужения и изгибы,

знание которых необходимо в урологической практике. Сужения: 1-е – переход лоханки в мочеточник, 2-е – переход брюшной части мочеточника в тазовую часть, 3-е – в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь. Изгибы: 1) flexura renalis ureteris , почечный изгиб мочеточника расположен у места перехода мо-

четочника из лоханки; 2) flexura marginalis ureteris, краевой изгиб мочеточника расположен там, где мочеточник пересекает пограничную линию таза; 3) flexura vesicalis ureteris, мочепузырный изгиб мочеточника.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь, vesica urinaria, является вместилищем для скопления и выведения мочи. Его емкость в среднем составляет 500-700 мл и подвержена большим индивидуальным колебаниям. Заостренная верхушка мочевого пузы-

ря переходит кверху в тяж – остаток мочевого протока, а расширенное дно об-

ращено вниз и назад. Нижний отдел, суживаясь, образует шейку пузыря, пере-

ходящую в мочеиспускательный канал. Между вершиной и дном располагается тело пузыря. Дно пузыря у мужчин сзади и снизу прилежит к предстательной железе и семенным пузырькам, а сзади – к ампуле прямой кишки, у женщин – к

225

влагалищу и матке. Стенка мочевого пузыря имеет три оболочки. Внутренняя –

слизистая – имеет хорошо выраженную подслизистую основу. Однако в обла-

сти мочепузырного треугольника подслизистая основа отсутствует, поэтому слизистая плотно сращена с мышечной оболочкой и складки отсутствуют.

Средняя – мышечная – имеет три нечетко отграниченных слоя гладкомышеч-

ных клеток (наружный – продольный; средний – циркулярный, наиболее выра-

женный, за счет которого образуется непроизвольный сфинктер мочевого пу-

зыря, m.sphincter vesicae; внутренний – продольный). Как говорилось выше,

мышечные слои мочевого пузыря формируют единую мышцу – мышца, изго-

няющая мочу. Передняя стенка незаполненного мочевого пузыря прилежит к симфизу и не выходит вверху за его пределы. Брюшина, которая переходит с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную пузырную складку. При значительном наполнении мочевого пузыря эта складка поднима-

ется выше лобкового симфиза. Таким образом, мочевой пузырь не покрыт брюшиной и непосредственно будет прилежать к передней брюшной стенке.

Это дает возможность при необходимости производить пункцию и другие хи-

рургические вмешательства на мочевом пузыре внебрюшинно.

Мочеиспускательный канал

Мочеиспускательный канал, urethra, женщины представляет собой ко-

роткую трубку длиной 3-6 см, которая расположена позади лобкового симфиза.

Слизистая оболочка складчатая, мышечная оболочка состоит из двух слоев внутреннего продольного и более выраженного наружного – циркулярного.

Наружное отверстие уретры открывается в преддверии влагалища, кпереди и выше отверстия последнего, окружено поперечно-полосатой мускулатурой

(наружный сфинктер мочеиспускательного канала). Мужская уретра – узкая трубка длиной 16-22 см, в которой выделяют три части: 1. Предстательная часть, рars prostatica, начинается от внутреннего отверстия мочеиспускатель-

ного канала, которое охвачено гладкомышечным непроизвольным сфинктером.

226

Его волокна вплетаются в мышечные волокна предстательной железы, поэтому совместное сокращение гладких миоцитов предстательной железы и внутрен-

него сфинктера мочеиспускательного канала препятствуют попаданию мочи в предстательную часть мочеиспускательного канала при семяизвержении. На задней стенке уретры располагается гребешок, который, расширяясь, переходит в семенной бугорок, colliculus seminalis, на вершине которого располагается мужская предстательная маточка, utriculus prostaticus, по бокам от которой от-

крываются устья семявыбрасывающих и простатических протоков. 2. Перепон-

чатая часть, pars membranacea, самая короткая, проходит через мочеполовую диафрагму и плотно фиксирована к ней. Мышцы мочеполовой диафрагмы об-

разуют произвольный наружный сфинктер мочеиспускательного канала, m. sphincter urethrae. 3. Губчатая часть, pars spongiosa, которая располагается в толще губчатого тела полового члена. На задней стенке уретры, в области лу-

ковицы полового члена открываются протоки бульбоуретральных желез, gl. bulbourethralis, секрет которых защищает слизистую оболочку от раздражения мочой. В пазухи, lacunae uretrales, открываются уретральные железы, образу-

ющие предкоитусный смазывающий секрет.

Мочеиспускательный канал имеет сужения: 1) в области внутреннего от-

верстия мочеиспускательного канала; 2) при прохождении через мочеполовую диафрагму; 3) у наружного отверстия мочеиспускательного канала. Изгибы

(кривизны): 1) передний – между предстательной и перепончатой частями, во-

гнутость кривизны направлена вперед и вверх; 2) задний – непостоянная кри-

визна, вогнутостью кзади и вниз, образованная губчатой частью. При катетери-

зации мужского мочеиспускательного канала, с целью выпрямления передней кривизны, половой член поднимают под прямым углом, поэтому металличе-

ский катетер имеет Г-образную форму. При катетеризации необходимо также учитывать наличие на передней стенке мочеиспускательного канала заслонки ладьевидной ямки, т. к. в противном случае это может привести к образованию

227

ложного хода. Поэтому при введении катетера требуется в пределах ладьевид-

ной ямки держаться задней стенки уретры.

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Мужские половые органы

Разделяются на внутренние (яичко, придаток яичка, семявыносящие про-

токи, семенные пузырьки, предстательная железа) и наружные (половой член и мошонка).

Яичко

Яичко,лат. testis, греч. orchis, didymis, – парная мужская железа, выполня-

ет две важные функции: в ней образуются сперматозоиды («внешняя секре-

ция») и половые гормоны («внутренняя секреция»), влияющие на развитие пер-

вичных и вторичных половых признаков. Яичко располагается в мошонке, име-

ет два конца, extremitas superior et inferior, две поверхности, facies lateralis et medialis, и два края, margo anterior et posterior. Левое яичко обычно опущено несколько ниже правого. Это связано с тем, что левая яичковая вена впадает в почечную вену под прямым углом, а правая яичковая вена вливается в нижнюю полую вену под острым углом, т. е. слева венозный отток несколько затруднен.

Этой анатомической особенностью венозного оттока объясняется и то, что ва-

рикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика) чаще наблюдается слева, чем справа. Снаружи яичко покрыто плотной белочной оболочкой, tunica albuginea, которая по заднему краю внедряется в него и образует средостение, mediastinum. От последнего веерообразно отходят перегородки, разделяющие яичко на дольки. В каждой дольке находится по 1-3 извитых семенных каналь-

228

ца, tubuli seminiferi contorti, которые содержат сперматогенный эпителий. Из-

витые канальцы одной дольки сливаются между собой и формируют один пря-

мой семенной каналец (всего их в яичке насчитывается от 100 до 300), которые входят в средостение яичка и образуют сеть, rete testis. Из этой сети выходят

12-15 выносящих канальцев, формирующих извитой проток придатка длиной

6-8 м. Именно здесь происходит окончательное созревание сперматозоидов.

От хвоста придатка начинается семявыносящий проток, ductus deferens,

который в составе семенного канатика проходит через паховый канал, а далее,

по боковой стенке таза вниз и назад, направляясь ко дну мочевого пузыря. Ко-

нечный отдел протока расширяется, образуя ампулу веретенообразной формы.

На задней стенке мочевого пузыря имеются семенные пузырьки, секрет кото-

рых, смешиваясь со сперматозоидами, разжижает, питает и активирует их.

Проток семенных пузырьков, ductus excretorius, соединяется с семывынося-

щим протоком ниже ампулы и образует семявыбрасывающий проток, ductus ejaculatorius, который открывается в предстательной части мочеиспускатель-

ного канала на семенном холмике по обе стороны от предстательной маточки.

Механизм опускания яичка

В эмбриональном периоде яичко расположено забрюшинно в пояснич-

ной области. Однако вследствие высокой температуры брюшной полости про-

исходит гибель сперматогенного эпителия, т. е. стерилизация, поэтому яичко должно сместиться в «физиологический термостат» – мошонку. В процессе развития яичко выступает в полость целома, отодвигая париетальную брюшину кпереди. При этом у обоих концов яичка брюшина образует складки, которые затем отшнуровываются и превращаются в связки (верхнюю и нижнюю). Ниж-

няя связка – направляющая связка яичка, gubernaculum testis, – прикрепляется к передней брюшной стенке там, где закладывается будущая мошонка. Из це-

лома образуется влагалищный отросток, processus vaginalis, который в про-

цессе опускания яичка проходит через паховый канал. К 5-му месяцу внутри-

утробного развития яички находятся у внутреннего отверстия пахового кольца.

229

В течение 7-го месяца яички проходят через паховый канал, а к 8-му месяцу они опускаются в мошонку.

Семенной канатик

Семенной канатик, funiculus spermaticus, – комплекс образований, воз-

никший в результате опускания яичка из брюшной полости в мошонку. Семен-

ной канатик начинается от верхнего конца яичка, проходит в паховый канал и оканчивается в области глубокого пахового кольца. В состав семенного канати-

ка входит ряд образований (фасции, вены и венозные сплетения, артерии,

мышцы, нервы и лимфатические сосуды).

Предстательная железа

Предстательная железа, prostata, – непарный железисто-мышечный ор-

ган, образно «второе сердце мужчины». Ее функция как железы состоит в вы-

делении секрета, питающего и активизирующего сперматозоиды. Сокращение мышечной ткани железы препятствует попаданию мочи в мочеиспускательный канал во время эякуляции. Железы образуют железистую паренхиму, parenchima glandulare, мышечная ткань составляет мышечное вещество, substantio muscularis. Снаружи железа покрыта соединительнотканной капсу-

лой. Предстательная железа расположена под мочевым пузырем на мочеполо-

вой диафрагме. Форма и величина ее напоминают каштан. Через железу прохо-

дит предстательная часть мочеиспускательного канала. Она состоит из трех до-

лей: правая, левая и средняя. Часть предстательной железы между обоими се-

мявыбрасывающими протоками, ductus ejaculatorius, и задней поверхностью уретры составляют среднюю долю или перешеек, isthmus.

Половой член

Половой член,лат. penis – хвост, греч. phallus impudicus, – срамной смор-

чок) служит для выведения мочи и выбрасывания семени, являясь органом со-

230