KNIGA_ANATOMIYa_ispravl_okolokulakaу

ровки (Лангерганса) продуцирует гормоны (инсулин, глюкагон, соматостатин и др.), регулирующие углеводный и жировой обмены. Секрет поступает в нисхо-

дящую часть двенадцатиперстной кишки по главному (Вирзунга) и добавочному

(Санториниев) протокам поджелудочной железы, которые открываются, соот-

ветственно, на большом и малом дуоденальных сосочках. Железа представляет собой образование треугольно-призматической формы и состоит из 1) тела, в

котором отчетливо выражены три поверхности: передняя, задняя, нижняя; 2)

головки, которая располагается в подкове двенадцатиперстной кишки; 3) хво-

ста – суженная часть железы, которая простирается в левое подреберье. По пе-

редней поверхности головка железы отделена от тела выступающим кпереди

сальниковым бугром. На нижней поверхности головки располагается крючко-

видный отросток. Этот отросток отделяется от головки поджелудочной вырез-

кой, в которой лежат верхнебрыжеечные сосуды. По верхнему краю тела и хво-

ста поджелудочной железы находится две селезеночные борозды: верхняя, бо-

лее выраженная – для прохождения селезеночной артерии; нижняя – для одно-

именной вены. Поджелудочная железа покрыта брюшиной только по передней и нижней поверхностям, т.е. экстраперитонеально.

Топография поджелудочной железы

Скелетотопия. Тело железы пересекает позвоночник в поперечном направлении на уровне 2-го поясничного позвонка. Ее головка опускается ни-

же. Напротив, хвост обычно восходит несколько кверху и располагается на уровне 1-го поясничного позвонка слева.

Синтопия. Головка поджелудочной железы заключена в петле двенадца-

типерстной кишки, спереди от железы находится задняя стенка желудка, отде-

ленная от нее сальниковой сумкой. Спереди к хвосту прилегает левый толсто-

кишечный (селезеночный) изгиб ободочной кишки; конец хвоста достигает во-

рот селезенки. Позади поджелудочной железы располагаются: 1) сзади головки

– нижняя полая вена, начальный отдел воротной вены; 2) сзади тела – верхние

191

брыжеечные сосуды, аорта, часть солнечного сплетения; 3) сзади хвоста – левая почка.

Брюшина

Как отмечалось выше, брюшина,peritoneum, - серозная оболочка, состо-

ящая из двух листков: париетального (пристеночного) и висцерального, между которыми имеется щелевидное пространство – полость брюшины, заполненное небольшим количеством серозной жидкости.

Функции брюшин: 1. Фиксация органов брюшной полости. 2. Висцераль-

ный листок, который богат кровеносными сосудами, выделяет серозную жид-

кость, а париетальный листок за счет лимфатических сосудов ее всасывает. Се-

розная жидкость снимает трение между органами. Дисбаланс между всасыва-

нием и выделением может приводить к накоплению жидкости в полости брю-

шины (асцит). При перитоните (воспалении брюшины) необходимо раннее дре-

нирование полости брюшины с целью удаления образующихся токсических продуктов. 3. Брюшина выполняет защитную функцию путем образования спа-

ек и, тем самым, ограничивает распространение инфекции при воспалительном процессе.

По развитию выделяют связки брюшины: первичные, образованные за счет дубликатуры (удвоения) брюшины – серповидная, печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная; вторичные, формирующиеся только одним листком и представляющие переход брюшины с органа на орган (печеночно-

почечная).

Ход брюшины

Париетальный листок покрывает переднюю и заднюю брюшные стенки,

вверху переходит на нижнюю поверхность диафрагмы, а затем на диафраг-

мальную поверхность печени, образуя при этом серповидную, венечную и тре-

угольные связки (рис. 26). Висцеральный листок брюшины покрывает печень

интраперитонеально (со всех сторон), кроме участка, прилегающего к диа-

192

фрагме – голое поле. На висцеральной поверхности оба листка сходятся у ворот и направляются к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперст-

ной кишки, где расходятся, покрывая их со всех сторон (интраперитонеально).

При этом между воротами печени, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки образуется дубликатура брюшины – малый сальник, который представлен двумя связками: печеночно-желудочной и пече-

ночно-двенадцатиперстной. В последней, справа налево, расположена важная жизненная триада печени: желчеприемный проток, воротная вена, собствен-

ная печеночная артерия. У большой кривизны желудка оба листка брюшины сходятся вновь и спускаются вниз впереди поперечной ободочной и петель тонкой кишки, образуя при этом переднюю пластинку большого сальника. Дой-

дя до уровня пупка, а иногда и ниже, эти два листка подворачиваются назад и поднимаются вверх, формируя заднюю пластинку большого сальника.

Затем передний листок задней пластинки покрывает переднюю поверх-

ность поджелудочной железы и переходит на заднюю стенку брюшной полости и диафрагму.

193

Рис. 26. Схематическое изображение хода брюшины:

1 – серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis; 2 – печень, hepar; 3 – малый сальник, omentum minus; 4 – сальниковая сумка, bursa omentalis; 5 – желудок, gaster; 6 – поджелудоч-

ная железа, pancreas; 7 – брыжейка поперечно-ободочной кишки, mesocolon; 8 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 9 – брыжейка тонкой кишки, mesenterium; 10 – брыжейка сигмовидной кишки, mesosigma; 11 – прямая кишка, rectum; 12 – прямокишечно-маточное углубление (Дугласово), excavation rectouterina (Douglassi); 13 – мочевой пузырь, vesica urinaria; 14 – пузырно-маточное углубление, excavation vesicouterina; 15 – матка, uterus; 16 –

большой сальник, omentum majus; 17 – желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum

Задний же листок покрывает нижнюю поверхность поджелудочной желе-

зы и возвращается к поперечной ободочной кишке, которую он покрывает со всех сторон, формируя при этом брыжейку. Задний листок, возвращаясь на заднюю брюшную стенку, покрывает тонкую кишку интраперитонеально, вос-

ходящую и нисходящую ободочные кишки – мезоперитонеально (с трех сто-

рон), сигмовидную кишку и верхнюю часть прямой кишки – интраперитоне-

ально. Средняя часть прямой кишки покрывается мезоперитонеально, а нижняя часть – экстраперитонеально (с одной стороны). У мужчин брюшина перехо-

дит с передней поверхности прямой кишки на верхнюю стенку мочевого пузы-

194

ря и продолжается в париетальную брюшину, выстилающую переднюю стенку брюшной полости. Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется пря-

мокишечно-пузырное углубление. У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, затем поднимается вверх, покрывая сзади, а затем спереди матку, и переходит на мо-

чевой пузырь. Между маткой и прямой кишкой образуется прямокишечно-

маточное углубление (Дугласово пространство) – самая низкая точка полости брюшины, а между маткой и мочевым пузырем – пузырно-маточное углубле-

ние.

В полости брюшины выделяют верхний, средний и нижний (тазовый)

этажи. Верхний этаж ограничен сверху париетальной брюшиной, прилежащей к диафрагме, а снизу – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Данный этаж делится на три относительно ограниченные сумки: печеночную, сальнико-

вую, преджелудочную. Печеночная сумка находится вправо от серповидной связки и охватывает правую долю печени и желчный пузырь. Преджелудочная сумка располагается влево от серповидной связки, в ней локализуются желу-

док, левая доля печени и селезенка.

Сальниковая сумка находится позади желудка и малого сальника. Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу – задней пластинкой большо-

го сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Спереди сальниковой сумки располагаются задняя поверхность желудка, малый саль-

ник, желудочно-поперечная связка, которая представляет собой 5 листков брюшины (4 листка большого сальника и 1 листок брыжейки поперечной обо-

дочной кишки), и является местом оперативного доступа к сальниковой сумке,

а сзади – листок брюшины, покрывающий аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия (Винслово отверстие) сообщается с печеночной сумкой. Сальниковое отверстие сверху ограничено хвостатой до-

лей печени, снизу – верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади – парие-

195

тальной брюшиной, которая образует печеночно-почечную связку. Средний этаж полости брюшины расположен книзу от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и простирается до входа в малый таз (пограничная линия). В этом этаже выделяют правый боковой канал, который ограничен париетальной брюшиной, с одной стороны, слепой и восходящей ободочной кишками, с дру-

гой. Этот канал сообщается с печеночной и сальниковой сумками, что важно знать в хирургической практике, т.к. при воспалении червеобразного отростка гнойное содержимое может затекать в вышеперечисленные сумки, вызывая аб-

сцессы.

Левый боковой канал расположен между нисходящей, сигмовидной обо-

дочной кишками и париетальной брюшиной. В отличие от предыдущего кана-

ла, он не сообщается с верхним этажом, т.к. отделен от него диафрагмально-

ободочной связкой. Пространство, заключенное между восходящей, поперечной и нисходящей ободочными кишками, разделяется посредством корня брыжейки тонкой кишки на два синуса: правый и левый брыжеечные синусы. Правый брыжеечный синус – замкнутый, а левый сообщается с полостью малого таза. В

левом синусе располагаются петли тощей кишки, а в правом – подвздошной кишки. Брюшина, спускающаяся в нижний этаж брюшной полости или полости малого таза, покрывает не только верхний, частично средний и нижний отделы прямой кишки, но органы мочеполового аппарата, образуя при этом углубления

(см. выше).

Развитие пищеварительной системы. Аномалии развития

У зародыша человека на 3-й неделе кишечная энтодерма образует пер-

вичную кишку, которая начинается и заканчивается слепо. К концу 4-й недели эмбрионального развития на головном конце зародыша появляется впячивание эктодермы – носоротовая бухта, а на каудальном (хвостовом) – анальная бух-

та. В процессе развития глоточная и клоакальная мембраны прорываются, и

первичная кишка с обоих концов получает сообщение с внешней средой. В

196

первичной кишке различают головную и туловищную части, последняя делится на переднюю, среднюю и заднюю.

Полость рта развивается из эктодермы носоротовой бухты и энтодермы головной части первичной кишки. Язык формируется из двух закладок: слизи-

стая – из I, II, III, IV жаберных дуг, а мышцы – из зажаберных миотомов. Зубы:

эмаль – из эктодермы носоротовой бухты; дентин, пульпа, цемент – из мезен-

химы. Зародышевым материалом для глотки является энтодерма глоточной ча-

сти первичной кишки. Из туловищной части первичной кишки ее переднего от-

дела развивается пищевод, желудок и луковица 12-перстной кишки. Все остав-

шиеся части 12-перстной кишки, поджелудочная железа, печень, тощая и под-

вздошная кишки развиваются из среднего отдела туловищной части первичной кишки. Закладкой для слепой кишки с червеобразным отростком, ободочной

(восходящей, поперечной, нисходящей), сигмовидной и большей части прямой кишки является задний отдел туловищной части первичной кишки. Промеж-

ностный отдел прямой кишки развивается из эктодермы анальной бухты.

При несрастании верхнечелюстных и нижнечелюстных отростков полу-

чается поперечная щель лица со значительным увеличением ротового отвер-

стия, macrostoma, а при чрезмерном сращении получается очень маленький рот, microstoma. Небные пластинки верхнечелюстных отростков могут остаться несращенными и после рождения, и тогда между ними сохранится щель твер-

дого неба, palatum fissum, или волчья пасть. Могут не слиться и носовые от-

ростки с верхнечелюстными, вследствие чего верхняя губа окажется расщеп-

ленной и похожей на губу зайца, откуда и ее название заячья губа, labium leporinum. Так как место сращения названных отростков проходит сбоку от средней линии, то и расщелина на верхней губе располагается латерально и может быть односторонней и двусторонней.

В качестве аномалии на месте нижних глоточных карманов в редких слу-

чаях сохраняются щели – врожденные свищи шеи, которые являются как бы от-

голоском существующих ранее жаберных щелей.

197

В редких случаях наблюдается обратное положение внутренностей, situs viscerum inversus, когда желудок и селезенка лежат справа, а печень и слепая кишка – слева. Эта аномалия объясняется поворотом кишечной трубки в эм-

бриогенезе в сторону, противоположную той, куда она обычно поворачивается.

В одном метре от илеоцекального угла на свободном крае подвздошной кишки иногда встречается дивертикул Меккеля, который представляет собой необлитерированный желточный проток зародыша.

Если заднепроходная мембрана не прорывается, то возникает порок раз-

вития в виде атрезии анального отверстия.

198

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дыхательная система, systema respiratorium состоит из дыхательных пу-

тей и парных дыхательных органов – легких. Дыхательные пути соответствен-

но их положению подразделяются на верхний и нижний отделы. К верхним ды-

хательным путям относятся полость носа, носовая часть глотки, ротовая часть глотки, к нижним – гортань, трахея, бронхи, включая внутрилегочные разветв-

ления бронхов.

Дыхание – это совокупность процессов, обеспечивающих обмен газами между клетками организма и внешней средой. Анатомия человека изучает только органы, обеспечивающие внешнее дыхание, т. е. вентиляцию легких.

Это процесс обеспечивают дыхательные пути за счет значительной их длины

(удаленности легких от носа) и зияния просвета на всем протяжении.

Функции

Дыхательные:

1)поступление воздуха («циркуляция», вентиляция);

2)защитная: механическая очистка воздуха от пылевых частиц мерца-

тельным эпителием; обеззараживание за счѐт бактерицидных свойств слизи;

секреторно-выделительная (дренажная); подогрев и увлажнение воздуха;

3) обонятельная, т. е. «химический контроль» вдыхаемого воздуха специ-

альными обонятельными клетками;

4)фонаторно-речевая, т. е. членораздельная речь;

5)газообмен;

Недыхательные:

1)участие в обмене веществ (водно-солевом, липидном), поддержание нормальной свѐртываемости крови (в лѐгких вырабатывается тромбопластин и гепарин), регуляция температуры тела за счѐт учащения дыхания, например,

при повышении температуры тела;

199

2) гормонообразовательная (обнаружены гормонопродуцирующие клет-

ки, выделяющие норадреналин, расширяющий бронхи и серотонин – противо-

положного действия), участие в иммунных реакциях (регуляция постоянства содержания лейкоцитов и тромбоцитов) и др.

Верхние дыхательные пути

Наружный нос и полость носа

Нос, nasus (греч. rhinos) разделяют на: внутренний, nasus internus, обра-

зованный большей частью костями лицевого черепа (смотри остеологию) и

наружный нос, nasus externus, состоящий из костной и хрящевой частей.

Наружный нос имеет верхнюю, нижнюю и две боковые стенки, образо-

ванные костями (смотри остеологию) и хрящами.

Наружный нос имеет 4 части: корень носа, radix nasi, расположенный ввер-

ху, верхушку носа, apex nasi, направленную вниз и боковые стенки, paries laterales, сходяшиеся вверху и образующие спинку носа, dorsum nasi. Нижние части боковых сторон образуют крылья носа, alae nasi, ограничивающие своими нижними краями ноздри.

Хрящи носа (рис. 27):

–латеральный хрящ носа, cartilago nasi lateralis составляет часть боковой стенки и спинки носа;

–большой хрящ крыла, cartilago alaris major имеет форму крючка, окружает ноздри и формирует верхушку носа;

–малые хрящи крыльев, cartilagines alares minores обособленные хряще-

вые пластинки, дополняющие большой хрящ носа;

– хрящ перегородки носа, cartilago septi nasi – хрящевая пластинка, допол-

няющая костную перегородку носа. Все хрящи носа, наряду с опорной, выпол-

няют и защитную функцию и обеспечивают зияние ноздрей.

Полость носа, cavitas nasi – общая для наружного и внутреннего носа и располагается в двух образованиях – лицевой части головы (большая часть по-

200