KNIGA_ANATOMIYa_ispravl_okolokulakaу

Рис. 29. Схема бронхиального дерева:

1 – главный бронх;

2 – долевой бронх;

3 – сегментарный бронх

Соответственно делению лѐгких на доли, каждый из двух главных брон-

хов, подходя к воротам лѐгкого, начинает делиться на долевые бронхи, bronchi lobares (2-го порядка). Долевые бронхи (справа 3, слева 2) в долях лѐгкого де-

лятся на сегментарные бронхи, bronchi segmentales (третьего порядка). По-

следний входит в сегмент, который представляет собой часть доли лѐгкого

(анатомо-хирургическая единица строения лѐгкого) конусовидной формы, ос-

нованием обращѐнный к поверхности лѐгкого, а верхушкой - в сторону корня лѐгкого.

211

Рис. 30. Схема легочного сегмента:

1- сегментарный бронх;

2- дольковый бронх

Бронхолѐгочный сегмент отделен от соседних сегментов прослойкой со-

единительной ткани. В него, кроме сегментарного бронха, входит и сегментар-

ная артерия (соответствующие вены не сохраняют сегментарность). Число сег-

ментов: справа 3-2-5, слева 5-5. В пределах сегмента бронх 3 порядка дихото-

мически (каждый на два) делится до бронхов 8-10 порядка – дольковые бронхи,

bronchus lobularis.

Бронх 8 порядка – дольковый бронх, bronchus lobularis до 1 мм в диамет-

ре входит в следующую структурную единицу – вторичную лѐгочную дольку, lobulus pulmonis secundaria, пирамидальной формы, расширенной частью ко-

торая обращена к поверхности сегмента лѐгкого и отделена друг от друга слабо выраженной соединительной тканью (рис. 31). Дольковый бронх делится до 1820 конечных бронхиол, bronchioli terminals.

Все бронхи, начиная от главных и кончая концевыми бронхиолами, со-

ставляют единое бронхиальное дерево, служащее для проведения (циркуляции)

воздуха.

212

Рис. 31. Схема строения вторичной легочной дольки:

1 – дольковый бронх;

2 – конечная бронхиола

Скелет бронхов составляют хрящи. Вне лѐгких – хрящевые полукольца,

сегментарные – отдельные пластинки хряща, величина которых уменьшается по мере уменьшения калибра бронха. В концевых бронхиолах хрящи исчезают.

Кнутри от хрящей – мышечный слой циркулярных гладкомышечных волокон,

которые у места бифуркации бронхов образуют особые циркулярные пучки,

суживающие просвет бронхов. Кнутри от мышечной – слизистая оболочка, вы-

стланная мерцательным эпителием и богатая слизистыми железами. Последние исчезают в концевых бронхиолах.

Каждая концевая бронхиола дихотомически делится на дыхательные бронхиолы, bronchioli respiratorii до IV порядка, несущие на своей стенке от-

дельные лѐгочные альвеолы, (пузырьки), alveoli pulmonis диаметром 0,1-0,9 мм,

состоящие из одного слоя пневмоцитов и выполняющие функцию газообмена.

Стенка дыхательной бронхиолы IV порядка сплошь состоит из альвеол. Ее по-

лость называется альвеолярным ходом, ductus alveolaris. Каждый альвеоляр-

ный ход, как правило, заканчивается слепым расширением – альвеолярным ме-

шочком, saccus alveolaris. Их количество от 1 до 5-6. Альвеолярные ходы и

213

мешочки, относящиеся к одной дыхательной бронхиоле IV порядка, составляют

первичную лѐгочную дольку, lobulus pulmonis primarius. Их около 16.

Дыхательные бронхиолы I, II, III, IV порядков и альвеолярные мешочки составляют анатомо-функциональную единицу строения лѐгкого или acinus pulmonis (лѐгочная гроздь), seu arbor alveolaris (альвеолярное дерево), осу-

ществляющего основную функцию лѐгкого – газообмен (рис. 32).

Рис. 32. Ацинус (схема):

I-IV – дыхательные бронхиолы (bronchioli respiratorii); V– Первичная легочная долька (lobulus pulmonalis primaria); 1 – конечная бронхиола (bronchiola terminalis); 2 –

альвеола (alveola); 3 – альвеолярный мешочек (sacculus alveolaris)

Особенности кровообращения в лѐгких

В связи с функцией газообмена лѐгкие получают не только артериальную,

но и венозную кровь. Последняя притекает по лѐгочным артериям, ветвящимся соответственно ветвлению бронхов. Самые мелкие ветви – капилляры -

оплетают альвеолы, в которые в силу законов осмоса выделяется углекислый газ, а капилляры получают взамен кислород. Из капилляров складываются ве-

ны, несущие кровь, обогащѐнную кислородом (артериальную) и образующие затем более крупные венозные стволы, формирующие лѐгочные вены.

214

Артериальную кровь лѐгкие получают по бронхиальным ветвям (rr. bronchiales) из грудной части нисходящей аорты, aa. intercostales posteriores и

подключичной артерии (a. subclavia). Они питают бронхи и лѐгочную ткань.

Плевра

Плевра, pleura, как и другие серозные оболочки, имеет сложное строение и состоит из 2-х листков: висцерального и пристеночного (париетального).

Между ними капиллярная щель – полость плевры, cavitas pleuralis, содержа-

щая небольшое количество жидкости (1-2 мл.). За счѐт плевры лѐгкое нигде не связано с наружными стенками и диафрагмой и фиксировано только в области ворот лѐгкого. Висцеральный листок плевры плотно сращѐн с лѐгким, и в обла-

сти ворот переходит в париетальный листок, который делится на три части:

–рѐберная плевра, pleura costalis прилежит изнутри к рѐбрам;

–средостенная плевра, pleura mediostinalis прилежит к органам средо-

стения;

– диафрагмальная плевра, pleura diaphragmatica покрывает диафрагму,

кроме еѐ центра, к которому прирастает перикард, pericardium. Сверху рѐберная

исредостенная плевры образуют купол плевры, cupula pleurae.

Вместах перехода одной части париетальной плевры в другую ее часть образуются углубления – резервные пространства, не заполняемые лѐгкими да-

же в момент самого глубокого вдоха, так называемые плевральные синусы (ре-

цессусы,) sinus (recessus): 1. Рѐберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus – ограничен pleura costalis et diaphragmatica. Самый глубокий карман (синус). По средней подмышечной линии его глубина до 9 см. Справа его можно пунктировать в 8-м межреберье, а слева – в 9-м. 2. Диафрагмально-

средостенный синус, recessus phrenicomediastinalis – ограничен pleura diaphragmatica et mediastinalis и лежит в сагиттальной плоскости.

3. Рѐберно-средостенный, recessus costomediastinalis – ограничен pleura costalis et mediastinalis и лежит во фронтальной плоскости.

215

Границы легких и плевры

Различают верхнюю, переднюю, заднюю и нижнюю границы лѐгких и плевры. Первые 3 границы лѐгких и плевры совпадают, а нижняя граница плев-

ры на одно ребро ниже.

Верхняя граница лѐгких и плевры соответствует проекции верхушки лѐг-

ких и купулы. Кпереди она проецируется на 2-3 см выше ключицы или на 3-4

см выше I ребра. Сзади граница соответствует горизонтальной линии, прове-

денной на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Передняя граница лѐгких и плевры справа проходит по проекции сустав-

ной щели грудино-ключичного сочленения, далее, несколько правее и вдоль linea mediana anterior. По lin. parasternalis dextra – V межреберье (верхний край

VI ребра), где и переходит в нижнюю границу. Слева проходит по проекции су-

ставной щели грудино-ключичного сочленения, далее несколько левее и вдоль lin. mediana anterior. По lin. parasternalis sinistra – IV ребро, по lin. medioclavicularis sinistra – IV ребро и по lin. axillaris anterior – VII ребро, где и переходит в нижнюю границу (таблица 3).

		Таблица 3
	Нижняя граница лѐгких
Топографическая	Справа	Слева
линия
lin. parasternalis	5 межреберье (в/край 6 ребра)	–
lin. medioclavicularis	6 ребро	–
lin. axilaris anterior	7 ребро	7 ребро
lin. axilaris medius	8 ребро	8 ребро
lin. axlaris posterior	9 ребро	9 ребро
lin. scapularis	10 ребро	10 ребро
lin. paravertebralis	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Нижняя граница плевры по всем указанным линиям на 1 ребро ниже.

Задняя граница лѐгких и плевры проходит по lin. paravertebralis от уровня остистого отростка VII шейного позвонка до уровня остистого отростка XI

грудного позвонка.

216

Средостение

Средостение, mediastenum – комплекс органов, расположенных между двумя плевральными мешками. Спереди средостение ограничено грудиной,

сзади – грудным отделом позвоночника, с боков – медиастинальными плевра-

ми. Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки,

внизу – до диафрагмы. В настоящее время средостение условно подразделяют на два: верхнее и нижнее. Последнее, в свою очередь делится на переднее,

среднее и заднее.

Верхнее средостение, mediastinum superius располагается выше сердца, т.

е., выше условной горизонтальной плоскости, проведенной от места соедине-

ния рукоятки грудины с ее телом спереди до нижнего края IV грудного позвон-

ка сзади и содержит дугу аорты с ее ветвями, плечеголовные вены, верхнюю полую вену, трахею, пищевод, блуждающие нервы, грудной проток, вилочко-

вую железу и др.

Переднее средостение, mediastinum anterius находится между перикардом и грудиной и содержит внутренние грудные кровеносные сосуды и лимфатиче-

ские сосуды.

Среднее средостение, mediastinum medium содержит сердце с перикар-

дом, внутриперикардиальные сосуды и диафрагмальные нервы.

Заднее средостение, mediastinum posterius расположено между перикар-

дом и позвоночным столбом и содержит пищевод, блуждающие нервы, нисхо-

дящую часть аорты, грудной проток, непарную и полунепарную вены.

Развитие органов дыхательной системы. Аномалии развития

Развитие костной и хрящевой основы носа связано с развитием костей черепа, полости рта и органов обоняния.

Нижние дыхательные пути и легкие закладываются на 3-й неделе эмбри-

онального развития в виде мешковидного выпячивания вентральной стенки

217

первичной кишки на границе головной и туловищной частей. Этот дивертикул

(гортанно-трахеальный вырост) растет в ретрокаудальном направлении и вытя-

гивается в трубчатую структуру, краниальный отдел которой превращается в эпителий и железы гортани и трахеи, а нижний на 4-й неделе эмбриогенеза де-

лится на асимметричные левое и правое выпячивания, дающие начало эпите-

лию и железам бронхиального и альвеолярного дерева. Мезенхима, окружаю-

щая энтодермальную закладку органов дыхания, преобразуется в соединитель-

ную ткань, хрящи, мускулатуру, кровеносные и лимфатические сосуды. Хрящи гортани развиваются из 4-5 жаберных дуг.

Среди пороков и аномалий развития органов дыхания наиболее часто встречаются следующие:

1. Колобома (расщелина) крыльев носа – поперечная, неглубокая одно-

или двусторонняя щель свободного края крыла носа. Могут проявляться пороки носа уменьшением количества хрящей носа, их формы, наличием дополнитель-

ных хрящей, отсутствием хоан, ноздрей. Может быть двойной нос с наличием двух каналов с каждой стороны.

2.Агенезия (полное отсутствие) одного или обоих легких – в последнем случае это несовместимый с жизнью порок развития.

3.Отклонения от нормальных размеров хрящей гортани, изменение их формы, недоразвитие или отсутствие хрящей, их соединений, дополнительные пучки мышц, сужение или отсутствие просвета гортани.

4.Трахейно-пищеводные фистулы – порок развития, корригируемый в большинстве случаев с помощью оперативного вмешательства (см. раздел ано-

малии пищеварительных органов). Трифуркация трахеи, отсутствие или недо-

развитие, стеноз трахеи, бронхов, нарушение ветвления бронхов.

5. Врожденные бронхоэктазии – чрезмерные мешковидные расширения терминальных бронхиол – аномалии терминальных частей бронхиального де-

рева.

218

6. Обратное положение органов грудной полости – вариант развития ор-

ганов дыхательной системы, нередко сочетающийся с обратным положением

органов брюшной полости.

219

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

В ходе обменных процессов, связанных с использованием питательных веществ, которые необходимы для получения энергии для роста и поддержания жизнедеятельности клеток, образуются различные шлаки, которые должны вы-

водиться из организма. Эти продукты частично удаляются через кожу, легкие и пищеварительный тракт. Однако основным выделительным органом человека являются почки. Почки принимают участие в поддержании концентраций ос-

мотически активных субстанций в плазме и тканевых средах (осморегуляция),

их объема (волюморегуляция), электролитного и кислотно-щелочного состоя-

ния. Почки экскретируют конечные продукты азотистого обмена, избыток не-

которых органических веществ (глюкоза, аминокислоты и др.); принимают уча-

стие в процессах метаболизма белков, углеводов, липидов; в регуляции систем-

ной гемодинамики. И, наконец, почки осуществляют инкреторную функцию:

продуцируют ряд биологически активных веществ (эритропоэтин, ренин, ак-

тивный метаболит витамина Д3, простагландины и т.д.).

МОЧЕВЫЕ ОРГАНЫ

Почка

Почка, ren, nephros, - орган бобовидной формы, весом 120-200 г, распо-

лагается в поясничной области забрюшинно (ретроперитонеально). Имеет верх-

ний и нижний полюса, extremitas superior et inferior, заднюю и переднюю по-

верхности, facies anterior et posterior, медиальный и латеральный края, margo lateralis et medialis, и окружена собственной фиброзной оболочкой, которая легко отделяется от вещества почки. С медиального края располагаются ворота почек, hilus renalis, через которые входят и выходят следующие образования:

вена, артерия, мочеточник (ВАМ), нервы и лимфатические сосуды. В почке различают мозговое вещество, medulla renis, в виде перевернутой пирамиды и

220